《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）
本帖最后由 nonoknows 于 2018-8-28 10:37 编辑最近在准备考研的复试，计划短期内读完这本《临床麻醉的经验与教训——“化险为夷”的80个病例》（我做的这本书的读书笔记请看这里）。
我从前言得知这本书是作者2008年出版的《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的姊妹篇，然后我搜了一下没找到《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的中译本。
于是我有了一个大胆的想法，就是我自己翻译这本书。这本书总共也就172页，讲述了62个疑难病例，每一个病例也就两三页内容，我可以每天只翻译一两个病例，所以工作量不会很大。
期待，赞赏！
在《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》这本书的前言里又发现作者还著有一本《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉疑难病例）》，书里有87个病例……还是先把这个坑填了啦！
又搜到作者的另外两本书——《Life After Residency: A Career Planning Guide（住院医师之后的职业规划指导）》和《Clinical Research: Case Studies of Successes and Failures》。 本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 16:17 编辑
病例1. 没有支气管镜气管插管可用：一个潜在的麻烦
你要给一位19岁的印度女性实施麻醉，她各方面都健康，是因为要去除颈前一大块瘢痕疙瘩（7cm x 8cm）。这个瘢痕是2年前因盐酸（HCl）所伤。她试图吞服盐酸以自杀。有人阻止她这么做，在扭打中一大杯盐酸倒在了她的颈前，造成了严重的三度烧伤。她活下来了，但是遗留下了一大块瘢痕疙瘩牵拉的她的下巴几乎要碰到胸骨，而且她的嘴只能张开一点点（上下牙齿之间0.5cm）。你在术前访视后决定在患者清醒状态下经鼻或经口支气管镜气管插管。不巧的是，当时没有可视镜，手术医生告诉你如果今天不做这个手术，这位患者就不再来了。你决定实施麻醉把患者带入手术室通过静脉通路给予了1mg咪达唑仑。例行监护安装好后，你试图用七氟烷进行吸入诱导，之后经鼻或经口进行盲插气管内插管。不幸的是，你在插管时找不到气道，而这时患者呼吸停止了。血氧饱和度掉到了82%。你关掉了七氟烷，很困难地试图用纯氧通气。七氟烷关掉后，患者慢慢开始呼吸，她的血氧饱和度开始提升。你试图进行清醒经鼻气管内插管也失败了。你也没有其他气道设备可用，例如，一个Trachlight光索。你建议手术医生在局麻下行气管造口术。手术医生说这行不通，患者颈部看不到明显的解剖标志，在瘢痕疙瘩上也无法实施局麻。更重要的是气管造口术的气管切开部位就在瘢痕切除手术的位置上，所以不考虑气管造口术。你试图用你所能找到的最小的小儿喉罩。不幸的是，喉罩还是太大。失望中，你试着用小儿用的软胶探条同时经口和经鼻盲插入她的气管。但还是失败了。可以理解地，患者也开始焦虑不安。手术医生看着你，想知道除了气管造口术还有什么办法可以确保气道的畅通。你该怎么办？
解答
许多年以前，在1973年，南非德班爱德华国王8世医院的Derek Ardendorf医生，一位整形医生，遇到了和我一样的问题。吸入诱导失败后，Ardendorf医生因为以上所提原因没有选择气管造口术。所以我们做了什么？我给患者静注了以下药物：地西泮5mg，阿托品0.6mg和氯.胺.酮2mg/kg。患者入睡后，呼吸还在，手术医生切除了瘢痕疙瘩，使我可以伸展患者颈部，能使患者开口。当我可以使喉镜入口并能看到会厌，我给予了琥珀酰胆碱40mg，并保证气道畅通。止血后，手术大功告成。我留意了一下患者的术后情况，她恢复的很好。我最后一次听说她，她已经结婚了。
讨论
看得更远些，在以往的日子里，类似的病例在没有使用血氧定量法、二氧化碳图、或自动无创血压测量仪完成了手术麻醉。不管怎样，在大部分手术室内有心电图机。此外，以前也没有小儿用软胶探条和喉罩。喉罩是在1990年引进美国的。
建议
遇到这样的疑难病例，很必要有一个你和手术医生都同意的方案，最好是还有备选方案。而且你必须对你同事的能力有信心，对你自己也是。
第一次翻译，很难达到信达雅，让大家见笑了。欢迎大家批评指正！ 本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 16:17 编辑
病例2. 患者的气管导管脱出了吗？
一位基本健康的48岁男性接受腹部手术后送入ICU，呼吸机控制呼吸。你被紧急呼叫，因为ICU的护士告知你她能听到空气从患者嘴中漏出。她担心患者的气管导管脱出了。患者心率90次/分，血压140/90mmHg。在FiO2为100%的情况下血压饱和度96%。你到了之后发现患者还算安静，但有些躁动。你和他说话，但他没有回应，即便他试着这样做了。护士告诉你患者之前在FiO2为40%的情况下血氧饱和度为92-94%。这时呼吸机的警报响了。气管导管（8#）固定在22cm。患者口中可以看到一个牙垫。这个牙垫是一个5cm长的中空塑料管，它有一个0.5cm长的纵向开口。这个开口从上到下贯穿整个牙垫。在牙垫上有一个固定装置（一根塑料带）连接到气管导管。你能听到漏气的声音。你把患者与呼吸机分离开来，你用一个加压给氧气囊确认有空气进出，尽管它们进出的位置比较远。空气/气泡可以从他的嘴里听/看到。你决定给气管导管的套囊充气，因为一定是缺少空气的气管导管套囊导致了空气泄漏。然而，充气管的气囊是已经充满气的了，而且感觉很鼓。你给充气管又推进去一些空气。没有任何改善，你仍然可以从患者口腔听到漏气的声音。呼吸机继续发出警报。你将怎么做？导致你困境的原因是什么?
解答 因为你相信一定是这个导管的套囊或充气管有问题，你利用一根弹性橡胶探条换了一根新的气管导管。你给这根新气管导管的套囊充满气后再没听到漏气的声音。患者安静下来了，呼吸机也正常工作不报警了。你看着这根换下来的带有牙垫的气管导管（他们被一根塑料带固定在一起）。你看到了问题的原因。牙垫下移把气管导管的充气管完全夹住了。如果之前有人发现这个问题，只要把牙垫上移一些就可以解除充气管的阻塞。
讨论 当遇到阻塞的充气管无法给气管导管套囊充气造成泄漏时，正确的做法是尽可能的解除阻塞。如果做不到，一个办法就是更换气管导管。更换气管导管也可以被认为是最安全的办法，因为之前的导管有可能在充气管的阻塞解除后再次发生泄漏。
建议 留心牙垫，因为他们可能会引发问题。
论坛助手 发表于 2018-3-6 12:15
期待，赞赏
谢谢！ღ( ′･ᴗ･` )比心~ 本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 16:29 编辑
病例3 一个奇怪的计算机化心电图解读
一位38岁的男性计划做输精管复通术。患者身体健康，除了在6个月之前他最小的孩子死后，他有过几次焦虑发作病史。他的症状包括呼吸短促、心悸和头晕。他否认有任何心脏或神经疾病史、晕厥、运动诱发的胸部症状，以及任何冠心病的家族危险因素。他声称自己身体健康，他的妻子也说他经常锻炼。因为患者被认为是健康的，且没有计划进行大手术，所以他在手术前没有在麻醉术前评估门诊进行评估。 在手术当天，患者接受了完整的病史询问和检查。通过病史得知，患者上次在全麻下行绝育手术也没什么异常。检查也未发现异常。患者血压133/73mmHg，心率73次/分。因为患者担心他的焦虑症状可能实际上是心脏疾病的缘故，而且他之前也没有做过心电图（ECG），所以预定了ECG。患者躺平后，一根20号的静脉导管插入了他的右手背。ECG在同一时间完成。ECG如图所示。患者清醒，也配合，但有点焦虑。他的血压为80/50mmHg，心率为规律的每分钟36次。 根据患者的病史和计算机化ECG，你会怎么做？你会继续麻醉，还是取消手术让心内专家进行进一步检查？关于患者的ECG，你会告诉他什么？
解答 患者被诊断为血管迷走反射，给予静注阿托品0.5mg的治疗。5分钟后ECG显示51次/分的窦性心律。经评估患者病情稳定，他确信第二个ECG是正常的。他被告知，之前心电图异常的原因是在静脉置管时他晕厥了。晕厥使他的心率慢下来，继而ECG显示异常。患者接下来的全身麻醉过程中未发生异常，随后在麻醉后苏醒室（PACU）分别在异常心电图之后的2小时和4小时给患者做了两次ECG，都显示正常窦性心律和边缘型电轴左轴。患者之后在麻醉后苏醒室和出院后都无异常。
讨论 以前也有一个类似的病例报告。计算机化ECG程序在临床实践中使用了将近近20年。令人惊讶的是，没有多少关于其数据分析准确性和对临床实践影响的文献。Jakobsson等人的一项研究表明，82%的计算机分析解读是正确的，而医生的解读64%是正确的。Spodnick和Bishop发现，对比间隔1分钟的计算机化ECG解读记录，在92个未选定的轨迹对中有36个是明显非常不同的（39%）。有趣的是，在36对中的11对轨迹对中，第一次描记的计算机解读是房颤，但对第二次完全相同的描记给出了完全不同的心律诊断。我们的案例展示了计算机化ECG解读的几个局限性。首先，计算机误诊为心房纤颤，但实际上图1显示了两个不正常的心律。在导联II和III心律图的两个综合波中可以看到宽大的倒置P波，这表明存在异位心房节律点（ectopic atrial focus）。窦房结产生的P波应该在除V1导联外所有导联中均是向上直立的，在V1它们可以是双相的。图2显示了正常P波形态的回归，其中P波在所有导线中是向上直立的。导联II和III（图1）的其余综合波中没有P波，这与交界性心律表现一致。实质上，计算机程序将可变频率（因为交替存在两种“逃逸”节律）混淆为大部分导联综合波的P波缺失，错误解读成了心房颤动。 这位患者应该在手术前几天做ECG吗？Roizen建议40岁以下无症状的男性不需要做ECG。这是基于40岁以下无症状且已进行彻底术前评估的男性术前ECG检测到显著异常的发生率非常低。在斯坦福大学，50岁以下的健康无症状男性在麻醉术前评估诊所并不常规做术前ECG。回顾过去，如果术前有以前做的正常ECG，在手术当天就不会要求在术前重做ECG。事实上，手术当天获得的异常ECG并不能让他放心他并没有患上一些潜在的严重心脏病。在这个病例中，计算机的解读明显错误，如果不进行核查可能会导致不必要的外科手术取消，而让患者住院治疗并增加患者的压力。重要的是要认识到，ECG程序并不考虑其他相关的临床数据，例如这位相对健康、焦虑、没有心脏病病史而在静脉置管时捕获到异常ECG的年轻人。如果一位患者患有慢性房颤且血清地高辛水平非常高，或患有严重的潜在传导疾病，那这位患者可能会发生心室反应速率非常慢的房颤。
建议 计算化心电图结果必须由医生核查并基于临床数据进行解读。
今天这篇病例3，我翻译得忐忐忑忑战战兢兢，反复检查了好几遍才敢发。 鼓励一下，会越来越好
神仙救不了 发表于 2018-3-9 08:42
鼓励一下，会越来越好
谢谢你的鼓励~