《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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　　最近在准备考研的复试，计划短期内读完这本《临床麻醉的经验与教训——“化险为夷”的80个病例》（我做的这本书的读书笔记请看这里）。
　　我从前言得知这本书是作者2008年出版的《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的姊妹篇，然后我搜了一下没找到《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的中译本。

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期待，赞赏！

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在《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》这本书的前言里又发现作者还著有一本《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉疑难病例）》，书里有87个病例……还是先把这个坑填了啦！

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又搜到作者的另外两本书——《Life After Residency: A Career Planning Guide（住院医师之后的职业规划指导）》和《Clinical Research: Case Studies of Successes and Failures》。

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病例1. 没有支气管镜气管插管可用：一个潜在的麻烦

　　你要给一位19岁的印度女性实施麻醉，她各方面都健康，是因为要去除颈前一大块瘢痕疙瘩（7cm x 8cm）。这个瘢痕是2年前因盐酸（HCl）所伤。她试图吞服盐酸以自杀。有人阻止她这么做，在扭打中一大杯盐酸倒在了她的颈前，造成了严重的三度烧伤。她活下来了，但是遗留下了一大块瘢痕疙瘩牵拉的她的下巴几乎要碰到胸骨，而且她的嘴只能张开一点点（上下牙齿之间0.5cm）。你在术前访视后决定在患者清醒状态下经鼻或经口支气管镜气管插管。不巧的是，当时没有可视镜，手术医生告诉你如果今天不做这个手术，这位患者就不再来了。你决定实施麻醉把患者带入手术室通过静脉通路给予了1mg咪达唑仑。例行监护安装好后，你试图用七氟烷进行吸入诱导，之后经鼻或经口进行盲插气管内插管。不幸的是，你在插管时找不到气道，而这时患者呼吸停止了。血氧饱和度掉到了82%。你关掉了七氟烷，很困难地试图用纯氧通气。七氟烷关掉后，患者慢慢开始呼吸，她的血氧饱和度开始提升。你试图进行清醒经鼻气管内插管也失败了。你也没有其他气道设备可用，例如，一个Trachlight光索。你建议手术医生在局麻下行气管造口术。手术医生说这行不通，患者颈部看不到明显的解剖标志，在瘢痕疙瘩上也无法实施局麻。更重要的是气管造口术的气管切开部位就在瘢痕切除手术的位置上，所以不考虑气管造口术。你试图用你所能找到的最小的小儿喉罩。不幸的是，喉罩还是太大。失望中，你试着用小儿用的软胶探条同时经口和经鼻盲插入她的气管。但还是失败了。可以理解地，患者也开始焦虑不安。手术医生看着你，想知道除了气管造口术还有什么办法可以确保气道的畅通。你该怎么办？

解答
　　许多年以前，在1973年，南非德班爱德华国王8世医院的Derek Ardendorf医生，一位整形医生，遇到了和我一样的问题。吸入诱导失败后，Ardendorf医生因为以上所提原因没有选择气管造口术。所以我们做了什么？我给患者静注了以下药物：地西泮5mg，阿托品0.6mg和氯.胺.酮2mg/kg。患者入睡后，呼吸还在，手术医生切除了瘢痕疙瘩，使我可以伸展患者颈部，能使患者开口。当我可以使喉镜入口并能看到会厌，我给予了琥珀酰胆碱40mg，并保证气道畅通。止血后，手术大功告成。我留意了一下患者的术后情况，她恢复的很好。我最后一次听说她，她已经结婚了。

讨论
　　看得更远些，在以往的日子里，类似的病例在没有使用血氧定量法、二氧化碳图、或自动无创血压测量仪完成了手术麻醉。不管怎样，在大部分手术室内有心电图机。此外，以前也没有小儿用软胶探条和喉罩。喉罩是在1990年引进美国的。

建议
　　遇到这样的疑难病例，很必要有一个你和手术医生都同意的方案，最好是还有备选方案。而且你必须对你同事的能力有信心，对你自己也是。

nonoknows

第一次翻译，很难达到信达雅，让大家见笑了。欢迎大家批评指正！

nonoknows

病例2. 患者的气管导管脱出了吗？

　　一位基本健康的48岁男性接受腹部手术后送入ICU，呼吸机控制呼吸。你被紧急呼叫，因为ICU的护士告知你她能听到空气从患者嘴中漏出。她担心患者的气管导管脱出了。患者心率90次/分，血压140/90mmHg。在FiO2为100%的情况下血压饱和度96%。你到了之后发现患者还算安静，但有些躁动。你和他说话，但他没有回应，即便他试着这样做了。护士告诉你患者之前在FiO2为40%的情况下血氧饱和度为92-94%。这时呼吸机的警报响了。气管导管（8#）固定在22cm。患者口中可以看到一个牙垫。这个牙垫是一个5cm长的中空塑料管，它有一个0.5cm长的纵向开口。这个开口从上到下贯穿整个牙垫。在牙垫上有一个固定装置（一根塑料带）连接到气管导管。你能听到漏气的声音。你把患者与呼吸机分离开来，你用一个加压给氧气囊确认有空气进出，尽管它们进出的位置比较远。空气/气泡可以从他的嘴里听/看到。你决定给气管导管的套囊充气，因为一定是缺少空气的气管导管套囊导致了空气泄漏。然而，充气管的气囊是已经充满气的了，而且感觉很鼓。你给充气管又推进去一些空气。没有任何改善，你仍然可以从患者口腔听到漏气的声音。呼吸机继续发出警报。你将怎么做？导致你困境的原因是什么?

解答

　　因为你相信一定是这个导管的套囊或充气管有问题，你利用一根弹性橡胶探条换了一根新的气管导管。你给这根新气管导管的套囊充满气后再没听到漏气的声音。患者安静下来了，呼吸机也正常工作不报警了。你看着这根换下来的带有牙垫的气管导管（他们被一根塑料带固定在一起）。你看到了问题的原因。牙垫下移把气管导管的充气管完全夹住了。如果之前有人发现这个问题，只要把牙垫上移一些就可以解除充气管的阻塞。

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nonoknows

论坛助手 发表于 2018-3-6 12:15
期待，赞赏

谢谢！ღ( ′･ᴗ･` )比心~

nonoknows

病例3 一个奇怪的计算机化心电图解读

　　一位38岁的男性计划做输精管复通术。患者身体健康，除了在6个月之前他最小的孩子死后，他有过几次焦虑发作病史。他的症状包括呼吸短促、心悸和头晕。他否认有任何心脏或神经疾病史、晕厥、运动诱发的胸部症状，以及任何冠心病的家族危险因素。他声称自己身体健康，他的妻子也说他经常锻炼。因为患者被认为是健康的，且没有计划进行大手术，所以他在手术前没有在麻醉术前评估门诊进行评估。

　　在手术当天，患者接受了完整的病史询问和检查。通过病史得知，患者上次在全麻下行绝育手术也没什么异常。检查也未发现异常。患者血压133/73mmHg，心率73次/分。因为患者担心他的焦虑症状可能实际上是心脏疾病的缘故，而且他之前也没有做过心电图（ECG），所以预定了ECG。患者躺平后，一根20号的静脉导管插入了他的右手背。ECG在同一时间完成。ECG如图所示。患者清醒，也配合，但有点焦虑。他的血压为80/50mmHg，心率为规律的每分钟36次。

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今天这篇病例3，我翻译得忐忐忑忑战战兢兢，反复检查了好几遍才敢发。

神仙救得了

鼓励一下，会越来越好

nonoknows

神仙救不了 发表于 2018-3-9 08:42
鼓励一下，会越来越好

谢谢你的鼓励~

nonoknows

无证麻医 发表于 2018-3-9 10:50
厉害，谢谢楼主翻译

谢谢夸奖，这也是一种很好的学习方式，逼着你完全读懂内容。

nonoknows

病例4 一例股骨颈骨折的老年患者

　　一位83岁的女性患者（体重70kg，身高5英尺5英寸/165cm）在疗养院跌倒后被送往急诊室。她的股骨颈骨折了，此外没有其他外伤。另外，她还有许多健康问题，包括冠心病、高血压和慢性阻塞性肺疾病。在检查时她很配合，意识清楚。她有轻度到中度的双侧踝关节和骶部水肿。心率100次/分，心房颤动，血压170/100mmHg。心电图（ECG）显示陈旧性心肌梗死改变伴电轴左偏。氧饱和度为91%（未吸氧）。她的胸部听诊清晰，除了在肺底部可以听到捻发音和增强的呼吸喘息。因为她意识清醒，她要求椎管内麻醉，因为她担心会睡着。你很乐意地答应了她，并向她解释行椎管内麻醉时她必须要么坐着要么侧卧。她断然拒绝并声称这样将会很痛苦。患者在急诊室接受了10mg吗啡的注射。你试着让她坐起来，但她抱怨说疼得厉害。你给她缓慢静注了咪达唑仑0.5mg和芬太尼50μg。过了一会儿，她说觉得好些了。然而，她的氧饱和度降到了87%（未吸氧）。你给她吸氧，她的氧饱和度回升到了93%。你想再让她坐起来，但她抱怨得很厉害。你本可以使用小剂量的氯.胺.酮，然后就可以让患者侧卧，但你担心氯.胺.酮可能会导致血压升高，以及氯.胺.酮的副作用需要用阿托品拮抗。你还能做些什么来减轻她的痛苦，这样你就可以行椎管内麻醉了？

解答

　　你可以行股神经阻滞。

讨论

　　如果你经常实施股神经阻滞，那它就是一个相对容易的操作。我通常会在患者同意对股骨颈骨折行椎管内麻醉后立即进行这种阻滞，最好是在术前等候区。当患者到达手术室时，阻滞已开始起效了。在解剖学方面：股静脉、股动脉和股神经从内到外排列。股神经位于血管鞘的后外侧，而不与血管同在血管鞘内。三者都位于阔筋膜深处，但不幸的是，相对于股动脉，股神经的确切位置并不固定。它可以靠近血管鞘或横向距血管鞘几厘米远。请记住，通常它的位置更深。这些因素常常使股神经阻滞比预期的更困难。当联合阻滞坐骨神经与股神经时，股神经阻滞失败是最常见的。但是，神经刺激器的出现确实使这种阻滞更容易了。当阻滞成功时，它为股骨干的上部，包括股骨颈提供镇痛。技巧是在髂前上棘和耻骨结节之间画一条线。这条线是腹股沟韧带的标志。针头应在股动脉外侧1cm处插入韧带正下方。当针穿过阔筋膜时，你可能会感到“咔”一声。如果发生这种情况，你就用刺激器试探感觉异常或神经抽搐。如果在一个一般体型的人身上进针深至3-4cm，那针就进的太深了。重新进针，进针点往外侧或往中间一点。注入1-1.5%利多卡因15–20ml，我发现在大多数情况下阻滞效果非常令人满意。如果你找不到股神经，那就在股动脉外侧3cm处以扇形方式注射。

建议

　　在类似病例中，一个成功的股神经阻滞带来的好处是非常大的，患者也会感谢你的。

nonoknows

心境心静 发表于 2018-3-9 23:06
多谢分享。

谢谢你的支持。分享使我快乐，呵呵。