《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

病例84 一例新生儿急症

　　一个患有腹裂畸形的新生儿已经入院。除了腹裂，患儿为超低出生体重（ELBW），但是没有唐氏综合症或任何心脏异常。患儿被带进手术室，你给予实施常规全身麻醉。麻醉顺利。在你的帮助下，麻醉住院医师放置了一个经皮中心静脉管路。通过这管路，你用适当的静脉注射液给患儿补水。
　　手术开始。大约15分钟后，患儿表现出心肺不稳的迹象（心动过缓、低血压、低血氧饱和度和发绀)。你作出心脏压塞（cardiac tamponade）的诊断，不等做经胸超声心动图，你就指导外科医生进行剑突下心包穿刺。当他抽出液体后，患儿生命体征有所改善，但出乎所有人意料的是，抽出的是清澈液体，而非血液。
　　怎么办？停止抽液？还有其他别的吗？

解答
　　继续抽液并移除中心静脉管路。

讨论
　　放置中心静脉管路后，必须要考虑到有心脏压塞的可能。对于低出生体重的新生儿来说尤其如此。
　　在这个病例中，从心包囊抽吸液体并移除中心静脉管路可以化险为夷。
　　这个病例发生在我的一个好朋友Ray Fitzgerald教授身上，他当时是爱尔兰都柏林一所大学附属医院的小儿外科医生。
　　心包积液和心脏压塞是经皮置入中心静脉管路（PICL）的罕见但会危及生命的并发症，特别是对于超低出生体重儿，据报道其发生率在0.07%到2%之间。及时诊断，并行心包穿刺术。

经验教训
　　任何带有外周置入中心静脉导管的新生儿，如果出现心肺不稳（心动过缓、发绀和代谢性酸中毒），即使管路被认为放置正确，也应考虑心脏压塞。

nonoknows

病例85 这样做可能后果严重

　　
　　你是一位大学医院的主治麻醉医师。今天你要麻醉一个行扁桃体和腺样体切除术的10岁女孩。一个医学生和你一起麻醉，医学生顺利麻醉诱导和气管插管后，手术台需要旋转90°。这样做是为了方便手术。
　　你在三通处断开气管导管连接，站在你旁边的医学生抓住了手术台的头板。他开始拉手术台。
　　你应该担心吗？
　　
解答
　　我曾经见过当拉手术台头板时，头板从手术台脱离。结果是，在我能扶住患者的头之前，患者的头掉到了一个极其伸展的位置。
　　因此，切勿抓着手术台的头板来旋转手术台。一定要从侧面推手术台。当它处于90°位置后，你可以向你的方向或反方向通过拉或推的方式移动手术台。　　　
　　
讨论
　　如果这种情况发生在你身上，那么你必须迅速使患者头部回到正常位置，然后将手术台头板重新装回手术台。确保头板的固定旋钮拧紧。可以进行颈椎和胸椎影像学检查。之后，应该苏醒患者，以确定四肢都能自主活动。然后你应该请神经外科急会诊，并告知患者家属。在这个病例中，在神经外科医生排除了严重损伤后，患者被重新麻醉。手术再没有发生任何意外，术后进展顺利。Szmuk等人曾讨论过这个问题。
　　有趣的是，大多数手术台制造厂商不建议只抓着头板移动手术台。除了颈椎脊髓损伤和头部外伤，还可能发生气管导管脱出。　　
　　
经验教训
　　千万不要抓着头板移动手术台。

登录/注册后可看大图

nonoknows

病例86 一个听神经瘤病例

　　头部向上30°、向左倾斜、半俯卧位的左侧听神经瘤切除术刚刚结束。手术持续了8小时。在关闭硬脑膜期间未见到出血。患者是一位55岁的女士（90kg，162cm，ASA 2）。她有三年使用阿片剂（opiate）治疗膝关节炎的病史。已经静脉注射了总量20mg的吗啡，最后一次2mg给药是90分钟前。在诱导时给予患者总量400μg的芬太尼。手术结束前20分钟关闭异氟醚。关闭氧化亚氮和瑞芬太尼0.5μg/kg/min的滴注，以使患者苏醒。不幸的是，患者没有恢复自主呼吸，且为无反应的针尖样瞳孔。她仍在手术室里接受气管插管辅助通气。更让你担心的是，患者的血压在20分钟内，从140/80mmHg上升到了190/120mmHg。
　　是时候使用纳络酮了吗？

解答
　　不要给纳洛酮。进行紧急CT扫描。

讨论
　　术后无反应的针尖样瞳孔可能是由脑血肿（特别是在桥小脑区/the cerebellopontine region)、脑桥网状结构受压或术中使用阿片剂引起的。
　　在一个与上述病例类似的报告中，作者实施了紧急扫描。扫描显示桥小脑角区有血凝块。在全身麻醉下，紧急排出血凝块。随后，患者在神经外科ICU保持气管插管和辅助通气。后来患者康复，未遗留重大后遗症。
　　在这个病例中，可能会有使用纳洛酮的诱惑。尽管纳洛酮可能会加速诊断的得出，但它可能会导致进一步的高血压、心动过速以及突然和无法控制的苏醒。这会加剧脑血肿。
　　在类似的病例中，如果有苏醒缓慢、针尖样瞳孔，最好避免使用纳洛酮，即使临床症状显示阿片剂过量。相反，在等待潜在的阿片剂过量消散时，你应该选择延长辅助通气时间。如果需要确定诊断，那么应该进行紧急CT扫描。

经验教训
　　在这类病例中，紧急CT扫描可能比给予纳洛酮风险更小，得到的信息也更多。

nonoknows

病例87 静脉留置针渗漏了吗？

　　你是一家乡村小医院的主治麻醉医师，临晨5:30被呼叫至ICU。在这里，你看到一个完全由呼吸机控制通气的4岁患儿（22kg，132cm，ASA 2）。车辆碰撞时车内的患儿未系安全带。患儿入院时Glasgow昏迷评分为2。患儿到达急诊室后，立即给予气管插管并控制通气。CT扫描显示有血管内出血。用吗啡给予镇静，用维库溴铵麻醉。患儿的预后不太乐观。
　　因为滴速缓慢，护士担心唯一的外周静脉针出了问题。她和其他人几次尝试置入IV，但都失败了。护士想知道现在是否不是中心静脉置管的时候。
　　这个IV位于右肘前窝。患儿的手臂完全伸展，用木夹板和绷带包扎固定。因此你看不到IV进针处。你解开并取下绷带，但发现绷带是干的。IV进针处有轻微肿胀。护士说，她已经尝试过冲洗IV和从IV回抽血液，但没有效果。你知道这两种方法并不精确，因为儿童有顺应性软组织，而且你也没看到静脉液体外渗。另外儿童血管小，这个病例中的患儿很可能是脱水了。
　　你寻找其他可以置入IV的地方，但是没有找到。实际上，患儿看起来有点像针垫。你对于给低龄儿童行中心静脉置管的经验很少，你更倾向于请一位你们的儿科麻醉医师来做这件事。但这位儿科麻醉医师得一个小时才能到医院。
　　你还能做什么其他测试来验证目前的IV是否在正确位置吗？

解答
　　注射2.1%碳酸氢钠已被证明可以验证IV是否被正确置入。它是通过观察呼气末CO2的增加来实现的。

讨论
　　IV置入位置不当导致的皮下组织渗漏是IV通路最常见的并发症之一。如果液体外渗，药物也会外渗。两者都会造成伤害。据报道，新生儿和儿童的外周静脉IV渗漏率分别为23%-28%和11%-28%。与经皮中心静脉导管相比，后者的渗透率低得多，为1%-16%。当发生药物渗漏后，导致高达44%的婴儿出现组织坏死和脱落。
　　重要的是要认识到，据报道重复IV置管是住院最痛苦的部分，也是住院期间大部分疼痛的原因。因此，任何能够确认IV导管正确置入的测试对所有相关人员都是有利的。
　　在上述研究中，注射2.1%碳酸氢钠对血液pH值、碳酸氢钠浓度没有任何临床显著影响。
　　靛蓝胭脂红也被推荐用于检测IV是否被正确置入。在本病例报告中，能够看到静脉内IV染色剂的流动有助于确认IV的正确置入。据说后一种技术快速、安全、经济。

经验教训
　　如果情况可疑，使用碳酸氢钠或靛蓝胭脂红可以帮助确认IV导管的正确置入。

nonoknows

病例88 沟通至关重要

　　你是一家中型乡村医院的麻醉医师。医院氧气管道将在周末关闭。因为现有的医院管道要与医院新建大楼的氧气管道连接起来，新建大楼与旧楼相邻。
　　现在这两条管道已经连接54小时了，生物工程部门宣告200个氧气出口是安全的并且可以正常工作。星期一早晨，尽管有人告诉你氧气管道被宣告为是“安全的”，但你在检查机器时还是格外小心。你发现氧气管道压力正常，并且你通过氧气转子流量计确定管道内气流为100%氧气。你从面罩吸入氧气，以确定是N2O。（You breathe in the oxygen from the face mask to ascertain that it is N2O. ）吸入氧气监测仪显示100%。因为你是一位非常优秀和谨慎的麻醉医师，所以你确保你的麻醉机后面备有两个满的氧气罐。
　　现在是星期一上午9点，你正要结束一位健康女性患者的妇科手术的常规全身麻醉。突然，患者的血氧饱和度监测仪和氧气监测仪都急剧下降。你启用氧气瓶，患者安然苏醒。同时，你通知前台，提醒其他六个手术室的同事氧气供应可能有问题。事实证明，其他手术室没有问题。
　　但是安全起见，所有正在进行的麻醉都改用氧气瓶供氧。工程师立即检查了手术室的所有氧气出口。他们没有发现任何故障，并宣告氧气管道是安全的。于是所有手术室都用回管道氧气，幸运的是当天没有再发生其他不良事件。
　　第二天上午，你被分配到了昨天的手术室，同样的事情又发生了。与昨天一样，一切顺利，患者安然苏醒。
　　你呼叫来工程师，告诉他们发生了什么，但是这次你告诉工程师该做什么。

解答
　　他们必须进行质量控制，而不是只进行系统压力测试。
　　在之前一个与上述情况类似的病例报道中，就是这么做的。
　　所以当工程师说管道是安全的，你必须确保你明白他们所说的“安全”的具体含义。他们检测了什么？

讨论
　　前一次报告后，工程师们没有被要求检查管道的质量，他们以为他们只是被要求检查管道压力。
　　在这个病例中，最有可能的原因是空气进入氧气管道，而空气无法用100%氮气正常排出。用氮气净化时，使用微粒过滤器测试系统的所有出口是很重要的。应该把过滤器送到实验室进行纯度分析。（In that case, the mostly likely cause was air entering the oxygen pipeline which could not have been flushed out properly with 100% nitrogen. When purging with nitrogen, it is important to use a particulate filter to test all outlets of the system. The filter should be sent to the lab to be analyzed for purity.）

经验教训
　　氧气输送急性失效确实经常发生。当这种情况发生时，要知道如何保护患者的安全和告知工程师测试什么。沟通非常重要。

nonoknows

病例89 当心注意

　　今天你和一个非常好学（very knee）的医学生一起工作。患儿是一个6岁男孩，拟行膝关节镜检查（25kg，149cm，ASA 1）。你的麻醉计划是使用LMA，保留患儿自主呼吸。用丙泊酚麻醉患儿，不用Guedel口咽通气道就可以给患儿轻松通气。你让医学生尝试给患儿通气，但他做得不太令人满意。你接手后给患儿通气顺利。你认为医学生可以用Guedel口咽通气道进行更好的通气，于是让他打开一个2号Guedel口咽通气道的塑料包装膜。他撕掉包装膜后，你让他将口咽通气道置入口腔。不幸的是，尽管口咽通气道看起来放置正确，医学生仍然不能给患儿通气。你接手后也不能给患儿通气。你取出口咽通气道，发现现在给患儿通气很容易。
　　出了什么问题？

解答
　　仔细检查Guedel口咽通气道后，你发现口咽通气道的部分塑料包装膜在末端被拉紧，从而堵塞了口咽通气道的内腔。

讨论
　　这种窘境曾经被报道过。考虑塑料包装膜堵塞Guedel口咽通气道管腔可能是在医学生将口咽通气道从塑料包装膜中取出时造成的。当让医学生再次这样做时，看到他是用口咽通气道的尖端来打开塑料包装膜。结果是塑料膜被拉伸，变得非常透明，几乎看不见。因此，薄膜挡住了气流（想想用Glad Wrap保鲜膜包裹的食物）。这篇报道的作者建议用剪刀打开口咽通气道的塑料包装膜。

经验教训
　　口咽通气道的塑料包装膜应该总是用剪刀打开。

nonoknows

病例90 一个简单病例，但手术一直在继续

　　你是一位大学医院的高年资麻醉医师。今天，你和一位已经在这里规培两年的住院医师一起工作。麻醉科的临床能力委员会要求你单独和他一起工作一周，并给出一份报告。你的同事告诉你，这位住院医生在临床技能等方面远远落后于他的同事。
　　这一天的第一位患者28岁，ASA 1E（86kg，185cm），拟行左肱骨切开复位内固定术（ORIF）。患者其他方面无健康问题，而且他是一名三项全能运动员。外科医生要求不要做周围神经阻滞。你听到外科医生告诉住院医师这个病例只需要1个小时。你以前和这位外科医生一起工作过，所以你有点怀疑，但也没说什么。
　　你告诉住院医师，这周你将只观察他；除非他遇到麻烦或寻求帮助，否则你不会给予任何帮助。你还告诉他你将在每天工作结束时给他反馈意见。住院医师表示接受这种工作方法。
　　在右前臂放置静脉留置针并给与静脉注射咪达唑仑2mg后，患者被带进手术室。血氧计放在了他的右手无名指上。三导联ECG被放置在正确位置。血压袖带绑在了患者的右小腿中部。你注意到，他没有在袖带下垫Webril棉垫。但是既然手术预计不到一个小时，你也就没说什么。
　　住院医师在麻醉管理方面的表现是可以接受的。现在患者睡着了，被摆为右侧卧位。他的右腋下放了一个腋窝卷垫。他的右臂被放在一块手臂板上，手臂也用垫子垫着。右肘微微弯曲。你注意到患者的两腿之间放了一个小垫子。无创血压袖带设定为每2.5分钟循环一次。患者的眼睛上贴了胶带，而且没有让眼睛受压。手术台旋转了90°，住院医师坐在患者的右臂旁边，面对着患者的脸。
　　这一情景中有什么问题吗？如果有的话，你会怎么做？

解答
　　如果你认为手术时间会很长，那它就会很长。你必须预防患者右腿出现术后筋膜室综合征。

讨论
　　上述病例的手术实际耗时4.5小时，而且患者右腿发生了筋膜室综合征。
　　以下是一系列有可能预防这种并发症的建议，排序没有特定顺序：
　　1、在两腿之间放一个或多个大垫子。
　　2、将血压袖带绑在大腿上，而不是像这个病例中绑在小腿上。
　　3、给右臂绑一个血压袖带，胳膊和大腿每小时轮流交替测量血压。
　　4、除非临床指征需要更频繁的测量，每5分钟测量一次腿部的血压就可以了。
　　5、可以考虑放置一条动脉测压管路。尤其是对于已经持续4个小时仍看不到尽头的手术。
　　6、如果手术持续5个小时以上，在血压袖带下垫Webril棉垫。
　　麻醉医师使用Webril棉垫来保护皮肤免受血压袖带的挤压。这对肥胖和老年患者尤其有益。此外，它“收紧”了肩部轮廓，使得血压袖带的使用更加安全，防止其滑落到肘前窝。（Also, it “rounds up” the shoulder profle, which makes application of BP cuff more secure, preventing it from slipping off to the antecubital fossa.）尺神经损伤（最常见的医源性麻醉相关并发症）的一个尚存在争议的可能机制是低位血压袖带压迫尺神经沟。有观点认为Webril棉垫能最大限度地减少术后筋膜室综合征的发生，但这种观点仅仅是推测。
　　最后，由于血压袖带的清洁程序常常低于标准，所以在血压袖带下面放Webril棉垫是一个显而易见的解决方案。

经验教训
　　如果你认为手术时间会很长，并且有可能发生筋膜室综合征，那么就尽一切努力预防它的发生。

nonoknows

病例91 在ICU行气管插管：小心

　　你，一位主治麻醉医师，在晚上21:30因一名患有强直性脊柱炎的66岁男性患者需要紧急气管插管而被呼叫至ICU。
　　2天前，患者接受了一次不复杂的急诊后路减压融合手术，包括T9至T11椎板切除术，之后被ICU收治。手术原因是他在冰面上摔倒，发生了不稳定性胸椎骨折。在最初的颈部CT没有发现颈椎骨折、半脱位或任何其他急性表现。你翻着病历，得知手术中气管插管没遇到问题。患者张嘴可见其声带后部。你的气道评估与之前麻醉医师的一致。
　　手术后，患者被拔管并送往ICU。到达ICU时，他能够移动所有的四肢。不幸的是，在第二天，他出现了与氧饱和度下降关联的精神状态下降。因此你现在被呼叫来保护气道。
　　根据以上病史，你有什么保护气道的计划？你会使用你偏好的喉镜还是用光纤镜气管插管？如果你选择后者，为什么？

解答
　　用光纤镜行气管插管。

讨论
　　在之前的一个类似病例报道中，麻醉医师使用了他偏好的喉镜。结果，这成了一个非常困难的气管插管，更不用说头部等其他部位的操作了。然后成功进行了光纤镜气管插管。不幸的是，患者苏醒后出现了C6四肢瘫痪。影像学检查显示C6-7骨折脱位伴有严重的椎管狭窄。
　　在这个病例报道中，还描述了两个类似的病例。不幸的是，二者均在ICU插管后出现四肢瘫痪。尽管极其罕见，但对先前存在颈椎疾病的患者进行气管插管可能会导致灾难性的神经功能下降。

经验教训
　　对于类似这种情况的病例，一定要在尽量不移动颈部的情况下进行光纤镜气管插管。尽管这种插管技术可能无法防止发展为截瘫，但你已经意识到了这个问题，并且会尽量预防这种灾难性的并发症发生。

nonoknows

病例92 这是个简单病例，吗？

　　今天你要麻醉一个拟行择期睾丸固定术（elective orchidopexy）的4岁患儿。你在术前等候区见到了患儿和其母亲。患儿母亲告诉你，患儿过段时间要做腺样体扁桃体切除术（T/A）。
　　在此期间，泌尿科医生倾向于现在就做睾丸固定术。查体可见，患儿为腺样体面容（adenoidal facies）。扁桃体明显肥大，并且都超过了中线“亲在一起（kissing each other）”。他还患有颈部淋巴结肿大和双侧分泌性中耳炎（cervical lymphadenopathy and bilateral secretory otitis media）。其余检查均正常，肺部听诊清晰，也没有发热。在问诊时，母亲承认患儿睡觉时打鼾，她认为他有时在睡眠中出现呼吸暂停。外科医生在一旁听着，意识到你在犹豫要不要给患儿实施全身麻醉。他知道你擅长小儿骶管阻滞，建议在辅以最小限度镇静的骶管阻滞下进行手术。这位母亲是请了假来照看孩子的，她觉得手术是今天必须要做的。她不高兴不给她的孩子全身麻醉。
　　根据上述病史，你会怎么做？取消手术还是继续？如果继续，你会怎么做？

解答
　　我会取消手术。

讨论
　　在一个与上述情况类似的病例中，一名患儿在常规全身麻醉下行睾丸固定术术后出现了急性上呼吸道阻塞。患儿随后接受了急诊腺样体扁桃体切除术。
　　作者提出了气道阻塞突然发生的几个可能原因。术前禁食导致的口咽干燥，使用未加湿的麻醉气体以及术前用药和全身麻醉药物的术后镇静作用。Guedel口咽通气道也可能造成轻微的扁桃体损伤。整个麻醉过程中使用口咽通气道，保留患儿自主呼吸，吸入含50%氧化亚氮的氧气和七氟醚。未行LMA或ETT插管。

经验教训
　　麻醉医师在评估小儿择期手术时，应始终对扁桃体和/或腺样体肿大以及可能的阻塞性睡眠呼吸暂停给予关注。

nonoknows

病例93 术后红尿

　　一个10岁的男孩被送到了麻醉恢复室。时间是下午4点，麻醉医师把患儿交接给你后就离开了。他告诉你，患儿接受了斜视手术，全身麻醉过程平稳。患儿的上一次麻醉是在6岁时，为了治疗跟腱，那次麻醉也平稳无事。吸入含50%氧化亚氮的氧气和七氟醚，通过LMA保留自主呼吸。旁边的患儿祖母告诉你，孩子很健康。患儿生命体征正常，平静地睡着。由于他预定在手术同一天回家，出院的条件之一是患儿在离开之前麻醉作用完全消退。
　　两个半小时后，恢复室的护士呼叫你，因为患儿刚刚排尿了。但尿是鲜红色的。你检查患儿生命体征，发现它们在正常范围内（HR 100bpm，BP 130/70mmHg，腋下体温 37.5℃）。
　　尿液试剂显示血红蛋白阳性。行紧急尿液显微镜分析，结果为红细胞阴性，因此排除了血尿。
　　在这个病例中，你还会选择什么别的化验检查？

解答
　　化验血中的肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶。

讨论
　　血液化验检查回报上述所有项目都异常的高。因此，根据升高的肌酸激酶、肝酶谱和红尿得出横纹肌溶解症伴肌球蛋白尿（rhabdomyolysis with myoglobinuria）的诊断。血红蛋白、胆红素和血清钾都在正常范围内。这个病例类似之前一个病例。术后检查显示，患儿很可能是患有Becker肌营养不良症（Becker muscular dystrophy, BMD）。
　　术后红尿有以下几个可能原因：
　　1、血红蛋白尿（溶血）？例如，因输血反应而导致。
　　2、血尿（出血）？
　　3、肌球蛋白尿（横纹肌溶解症）？当肌球蛋白的血清浓度超过1.5mg/dl时，就会出现在尿中，当肌球蛋白在尿液中的浓度超过100mg/dl，就会显色可见。横纹肌溶解可因恶性高热而造成。它还可能提示一种可能会并发高钾性心脏骤停的代谢或肌肉疾病。（It could also reveal a metabolic or muscular disease that could be complicated by hyperkalemic cardiac arrest. .）
　　4、药物或食物中存在的染色剂。
　　5、卟啉病。然而，在这种情况下，只有当尿液暴露在空气中时，才会出现红色。
　　6、泌尿外科创伤。
　　尿液可以是红色的，但是动脉血液还可以是深绿色的。这是在一位因双腿筋膜室综合征而住院的患者身上看到的。他的血肌酸激酶浓度为43384U/L，动脉血液是深绿色的。

经验教训
　　麻醉医师要警觉不寻常的既往儿科手术史（这个病例中的跟腱手术）可能提示潜在的神经肌肉疾病。
　　尿液和血液出现颜色异常需要紧急处理。

nonoknows

病例94 下肢手术术中患者脚趾突然变白

　　一位30岁的男性患者（70kg，180cm，ASA 1E）晚上8点急诊入院。你在术前等候区见到了患者。患者拟行左胫骨下段感染窦切除术。他已经8个小时没吃东西了，生命体征正常范围内。他拒绝区域阻滞，并要求全身麻醉。患者既往左胫骨整形手术的麻醉平稳无事。
　　给予常规全身麻醉，患者通过Mapleson A呼吸回路自主呼吸吸入含有70%氧化亚氮的氧气和1%七氟醚。用哌替啶将呼吸频率滴定至8-12次/分，总共给药80mg。手术中使用了止血带（tourniquet），压力为250mmHg。手术结束时，用20ml双氧水冲洗骨伤口，并插入一个小引流管。随后松开止血带。在外科医生包扎伤口时，铺巾被移除。取下止血带后几秒钟内，外科医生注意到患者的第1个和第2个脚趾突然完全变白。外科医生还认为他看到了足背静脉里有气泡。患者心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度没有变化。呼气末CO2从45mmHg降至32mmHg。
　　你担心吗？如果是的话，你会怎么做？

解答
　　重新绑上止血带；关闭氧化亚氮；将患者摆为头低左侧卧位。
　　你可以听诊心脏是否有“磨轮样”杂音（”mill wheel” murmur）。我个人从未听到过这种杂音。

讨论
　　在以前的一个病例报道中，一位类似的患者发生了双氧水引起的动脉和静脉气体栓塞。幸运的是，患者恢复顺利，这主要归功于麻醉医师的快速行动。这个案例报道的作者在听诊患者心脏时听到了由气体栓塞引起的经典杂音。
　　尽管很少见，麻醉医师必须意识到这种可能的并发症，并快速采取上述预防措施。在Neff等人描述的病例中，在采取上述措施后，磨轮样杂音3分钟内消失。10分钟内，呼气末CO2回升至正常水平。足背静脉的气体栓塞也消失了。渐渐松开止血带。呼气末CO2无变化，也未听到心脏异常杂音。脚趾颜色有所改善，患者顺利康复。心电图从未显示任何右心室劳损的迹象。
　　如果上述患者患有持久性的卵圆孔或房间隔缺损，那么0.5ml的空气就会对心脏和大脑造成严重损害。即使在心脏没有任何病变的情况下，气体仍然可以通过肺分流血管（pulmonary shunt vessels）进入肺动脉和体循环。
　　50%或75%氧化亚氮可将任何气泡的体积分别增加两倍或四倍。气泡体积增加可能会使危险局势更加不稳定。

经验教训
　　如果你认为有气体栓塞，那么你必须尽快采取所有你能做的预防措施。关闭氧化亚氮，将患者摆为头低左侧卧位，如果可以的话，重新使用止血带。

nonoknows

病例95 经皮气管造口

　　你，一位随时待命（on call）的麻醉医师，被呼叫至ICU。一位68岁的女性患者（77kg，170cm）正在通过经皮扩张气管造口自主呼吸。气管造口术是三天前做的。患者的Glasgow昏迷评分为8。她的气道被认为是正常的，嘴里没有牙齿（has no dentition）。
　　护士告诉你，她在用一根吸引管（14F）从气管造口管和口腔中抽吸血液。在过去的一个小时里，从气管造口吸出的血量增加到了2-4ml/h，从口腔吸出的血量增加到了10-15ml/h。患者未使用肝素或任何其他抗凝剂。护士已经按指示压迫气管前组织20分钟，但是没有看到任何改善。
　　ICU的医生是一位内科专家，他要求你取出气管造口管，行经口气管插管，并检查气管造口。你确认这个操作的知情同意书是由患者亲属签署的。
　　你具体打算怎么做？

解答
　　我的建议是带患者去手术室，且需有耳鼻喉科（ENT）专家在场。在手术室，给予患者足量的镇静剂并麻醉患者。在通过气管造口给肺通气时，穿过声门开口置入吸引管（14F）。这是为了清除气管造口和套囊上方的血液，特别是血凝块。由于吸引管是柔软的，将其放入冰块中几分钟，然后使其像ETT一样弯曲，以便于插入气管。之后，插入可弯曲的支气管镜，看看抽吸效果。如果没有看到血凝块，那么气管造口管可以被移除。如果出血很少且局限，那么气管导管（ETT）套囊的压迫应该能够阻止出血。否则，你可能需要向你的ENT同事咨询。

讨论
　　在以前一个的病例报道中，未在气管造口管上方抽吸血液。在气管造口管被移除且ETT被置入后，无法给患者通气了。用一个硬质支气管镜吸出阻塞右主支气管和大部分左侧支气管的大块固体血凝块使情况化险为夷。
　　这个病例报道的作者推断，气管造口管取出后，气管造口管上方的血凝块被ETT向下推入气管下方，导致气道阻塞。他们建议对于类似这种病例，在取出气管造口管之前，应该使用可弯曲的支气管镜检查声门下区域是否有任何可能的血凝块形成。
　　这个病例的出血原因被认为与经皮扩张气管造口术有关。相信这是由于气管造口管和伤口边缘的接触非常紧密，因而伤口边缘牢牢地粘附在套管上。于是血液会在套囊上方积聚，形成血凝块。

经验教训
　　把通气从气管造口管换为经口气管导管可能充满危险。尤其是如果气管造口管上方发生出血，可能形成血凝块，在插入ETT时会阻塞气管。

nonoknows

病例96 俯卧位的患者——小心

　　今天你要麻醉一位38岁的女性患者（90kg，162cm，BMI 33，ASA 2），拟在没有神经监测（without neuro-monitoring）的俯卧位下行立体定向开颅术（stereotactic craniotomy）。患者为1级气道。

　　用含50% N2O的氧气与1%异氟醚，瑞芬太尼输注0.05μg/kg/min和维库溴铵例行常规麻醉。将一根7.5标准气管导管（ETT）插入患者气管，直至距门齿深度22cm，然后用安息香（benzoin）和胶带固定ETT。插入食道体温探头。利用先前用麻花钻钻的孔将立体定向头箍装在患者头上。其后，患者被摆为俯卧位置于3″泡沫床垫上，并且在肩部和髋部横向放置了支撑卷垫。头箍被锁定在手术台末端的附件上。在把患者交给手术小组之前，你确认了 患者的下颏和胸骨之间至少有两指宽，双侧呼吸音对称，气道压力峰值波形正常，为38cmH2O，呼气末CO2波形正常，峰值为28mmHg。气道峰压（PIP）增高被认为是由于这个肥胖患者的前部压迫（anterior compression）。

　　在把患者交给外科医生之前你还有什么要做的吗？如果有的话，是什么？

解答

　　这类患者必须要有一个安全磨牙咬块（BiteGard）。

讨论

　　在一个与上述情况类似的病例中，手术平稳进行1小时后，PIP渐渐从50升高至60cmH2O。手动通气非常困难。呼气末CO2分压也从28上升到44mmHg，但氧饱和度稳定保持在99%。尺神经四个成串刺激（Train-of-four stimulation）显示一个颤搐。在患者嘴部检查ETT发现导管被挤压在上牙、下牙之间，导致近几乎完全闭塞。无法把患者嘴打开。告知外科医生，但未发现头钉有滑动（found no slippage of the head pins）。于是将头箍脱离手术台，但没有缓解气道梗阻。手术伤口被盖住，在把患者改为仰卧位之前取开铺巾。在这时才看到这个困局的原因。由于头箍与手术台的连接件，患者的躯干向头部滑动。下颏和胸骨之间不能插进一指，这就导致了“牙关紧咬”的效果。手术台被改为反向Trendelenburg位，患者也被重新摆位，并且嘴里置入一个BiteGard磨牙咬块。手术接下来平稳结束。

　　俯卧位患者嘴里一定要放置咬块。首选的咬块是标准Guedel口咽通气道，但是不建议用于这种病例，因为Guedel口咽通气道可能会损坏门牙、压迫悬雍垂和其他口腔内的软组织，并可能导致严重阻塞呼吸道的术后巨舌症。

　　有些麻醉医师在这类病例中使用加强的ETT。然而，患者还是会咬紧加强的ETT。当这种情况发生时，ETT可能会完全闭塞而无法给肺通气。解决方法是用止血钳在90°的角度钳压ETT的闭塞处使其恢复初始形状。这种简单的方法可以纠正潜在的危险情况，而不必更换ETT。

　　ETT闭塞有多种原因，如粘液、血块、扭曲、头过度向胸部屈曲、ETT套囊凸入ETT管腔、牙咬住了ETT、过度屈曲头部而在鼻咽部扭曲，和过度膨胀的ETT套囊同时遮盖ETT出气口与“墨菲眼（Murphy’s eye）”。

　　Korn等人建议，当处于俯卧位时，肥胖的患者应摆为轻度反向的Trendelenburg位。向头部的运动可能会导致气管导管闭塞和低氧血症。

经验教训

　　所有俯卧位的麻醉患者都应使用像BiteGard这样的磨牙咬块。对于俯卧位的肥胖患者，推荐采用轻至中度的反向Trendelenburg位。

nonoknows

病例97 一位阻塞性睡眠呼吸暂停患者

　　今天你要麻醉一位行前列腺切除术的54岁男性患者（58kg，180cm，ASA 2）。他患有阻塞性睡眠呼吸暂停（ obstructive sleep apnea，OSA），并且在家中使用CPAP。一位医学生和你一起工作。患者被带到手术室，并按常规连接监护仪。麻醉诱导平稳，医学生成功地用气管导管固定气道。随后开始机械通气。你让医学生抽取更多的芬太尼，告诉他给患者注射100μg。当他要注射芬太尼时, 你注意到注射器里有几个小气泡。
　　通常你不会担心，但在这个病例中，你叫他停止注射。你是不是过于谨慎了？

解答
　　OSA患者的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）发病率为 72%，而一般人群的发病率约为9%。

讨论
　　对于OAS患者RLS的高发率，需要严格注意IV管理。即使是少量的空气进入左心（反常性栓塞/paradoxical embolization）也有可能阻碍部分大脑或冠状动脉循环，从而造成灾难性后果。通过IV不小心把微量空气（＜5ml）注入静脉系统是相当普遍的，但由于容量小和肺的过滤能力，而不被认为有临床意义。
　　反常性栓塞被认为最常发生于卵圆孔未闭（PFO）。尸体解剖研究证实, 多达34%的成人有卵圆孔未闭。咳嗽和/或Valsalva动作被认为是导致了胸内压快速变化与心房内压梯度逆转。通过PFO血液分流也可因术中机械通气和/或应用呼气末正压（PEEP）而导致。

经验教训
　　阻塞性睡眠呼吸暂停患者有较高的从右向左分流发病率。在IV输液中没有气泡是非常重要的。

nonoknows

病例98 一例Wegener肉芽肿病病例

　　一位38岁的女性患者，BMI 50kg/m2，149cm，ASA 2，拟行Rouxen-Y胃旁路术。她既往有Wegener肉芽肿病和哮喘等病史。前者在2年前用泼尼松、硫唑嘌呤和抗生素治疗。那个时候，她的肺活量测定显示低流量曲线吸气侧轻微下降。因为吸入沙丁胺醇和糠酸莫米松成功治疗了她的哮喘后，就没有再进行进一步的肺部检查。手术前一周做的胸部X光检查是正常的。
　　你在手术当天见到患者。双侧肺野都可听到轻微的哮鸣音。患者诉无活动耐受力，且很少量的体力消耗就会呼吸困难。她认为这主要是因为她的体重。她的室内氧饱和度为99%。她的常规化验结果正常。
　　用丙泊酚和琥珀酰胆碱常规诱导全身麻醉。面罩通气容易。可见二级视野，但是#7 ETT无法通过声带。将一根橡胶弹性探条毫无困难地插入气管，但是利用探条仍无法将#7 ETT插入气管。在整个插管过程中，生命体征平稳。
　　现在你会怎么做？试试细一点的ETT还是什么？

解答
　　患者仍处于麻醉状态，取出橡胶弹性探条并插入LMA。通过LMA，给肺部通气很容易。穿过LMA进行了纤支镜检查，发现声门下狭窄，位于声带下方6mm，延伸2cm。呼叫了一位耳鼻喉科医生来会诊。

讨论
　　值得注意的是，气管狭窄在Wegener肉芽肿病中非常常见（25%）。
　　O’haie等人报道了与上述情况类似的病案。耳鼻喉科医生认为声门下狭窄面积太大，因此在手术室进行了气管造口术，手术也取消了。她住进了医院，在术后第三天，她成功地接受了二氧化碳激光切除声门下狭窄。四个月后，她接受了一次成功的减肥手术。
　　喘息在病态肥胖患者中很常见，通常归因于哮喘合并肺容积减少。气管狭窄可被误诊为哮喘。
　　因此，对于一个病态肥胖患者来说，声门下狭窄可能不易被识别，因为这类患者尽量避免体力活动，也没有明显的喘鸣。在上述病例中，2年前发现低流量曲线吸气侧轻微下降，本应该提醒了医生注意可能存在的上气道受累。

经验教训
　　在Wegener肉芽肿病患者中，必须始终考虑气管狭窄的存在。尤其是如果患者患有哮喘并且体力活动受限，则更是如此。