《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

病例61 一例院外气道急症

　　今天你在离最近的医院有3英里的一家独立的口腔外科诊所。你将为一位38岁的男性患者（80kg，5英尺10英寸/177cm）提供清醒镇静。患者拟行3小时的口腔外科手术，包括拔牙、牙槽成形术以及下颌骨植牙。他其他方面基本健康，评估为ASA 1级。咪达唑仑、氯.胺.酮、哌替啶和丙泊酚分次给药以清醒镇静。给他使用标准监测，包括心前听诊器监测。在整个手术过程中通过鼻吸氧管提供氧气。在2.5小时平静的外科手术后，手术医生注意到口底血肿以及舌后部迅速扩大。患者开始抱怨呼吸困难。他的血氧饱和度保持在95%上下。手术医生控制出血的努力失败了。他现在认为血肿的原因是一个植入物引起的口底动脉出血。血肿继续扩大，现在氧饱和度下降到了85%。你停止所有静脉镇静，尝试经鼻盲插气管导管，并托下颌与面罩，但没有看到任何改善。由于血肿引起的机械性阻塞，任何试图插入喉罩或经口插管的尝试都被认为是不可能的。现在要做的最重要的事情是什么？你还能想到其他的气道操作吗？

解答
　　第一件事就是拨打911，这样你就可以把患者转到医院。至于气道，让患者坐起来，放置双侧Frenchh鼻咽通气管。但最重要的是，放置一条舌缝合线使舌头缩回（place a tongue suture to retract the tongue. ）。这将有助于缓解气道阻塞。
　　然而，在血肿已经形成之后，舌缝合线可能难以放置。因此，在预知要进行大量手术的情况下，可以预防性放置舌缝合线。

讨论
　　这个问题发生在我的一个朋友Terri Homer医生身上。在她的病例中，外科医生在手术的早期阶段就放置了舌缝合线。911护理人员在5分钟内到达，患者戴着鼻咽通气道，并由Homer医生用舌缝合线保持舌头的持续向前回缩，患者以坐姿被救护车送到医院。这种气道管理使氧饱和度维持在90%多一点。到达医院急诊室时，耳鼻喉科小组被叫来。成功地进行了纤支镜经鼻气管插管。镇静患者后送入手术室，通过手术成功控制了口底动脉出血。术后患者在重症监护室带管过夜，48小时后出院。
　　如果尽管进行了上述操作还是失去了气道，那么就应该准备一套环甲软骨切开术器械。如果还不行，就必须行气管切开术。另外重要的是知道许多牙科手术医生在手术开始时（在局部麻醉下）放置舌缝合线，该缝合线用于在手术期间间歇/连续地轻轻地回缩舌头。由于IV镇静是间歇给药的，可能偶而会有呼吸阻塞，可以容易地用轻轻牵拉舌头缝合线来治疗。

建议
　　记住并了解你可以使用的各种选项，以便在院外手术环境中管理急性阻塞气道。还有要记住当你一旦意识到你遇到呼吸道问题时，立即拨打911。

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病例62 这位患者肌松了吗？（第二版中此病例为病例103）

　　你已经以常规方式麻醉了一位30岁，ASA 2级的男性患者，拟行颈部淋巴结活检并可能进行颈淋巴结清扫。给予琥珀酰胆碱70mg是因为外科医生要求术中不用肌松。十分钟后，外科医生把手指放进患者嘴里，问你患者是否肌松了。你怎样才能让他相信病人没有肌松？

解答/讨论
　　Michael Keating医生和我被一位外科医生问及这个问题。Michael启动放置在三叉神经上的神经刺激器，用行动快速地回答了问题。患者立刻紧紧地闭上了嘴巴。于是，外科医生确信患者没有肌松，但他抱怨手指疼。

建议
　　我们公布了这一发现，并提出了问题：“我们是不是发现了神经刺激器的另一种用途？”

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至此，全书62篇病例翻译完毕。

完结撒花~

未来神麻

nonoknows 发表于 2018-3-8 23:00

                               
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今天这篇病例3，我翻译得忐忐忑忑战战兢兢，反复检查了好几遍才敢发。

谢谢，辛苦啦，继续努力，加油

nonoknows

未来神麻 发表于 2018-5-13 09:47

                               
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谢谢，辛苦啦，继续努力，加油

谢谢鼓励~

nonoknows

感谢有位老师送了我《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》第二版，第二版总共有103个病例。我决定再次开始更新这个帖子，把第二版多出来的41个病例补上。
   
但是因为我计划月底去四川西藏骑车旅行二十多天，所以大部分病例要等我旅行回来才有时间翻译，在出发之前可以先翻译一点儿。

nonoknows

病例62 一例近期髋关节置换患者拟行膀胱镜检查

   

　　一位75岁的体弱女性患者（ASA 3级，体重50kg，身高170cm）拟行膀胱镜检查和膀胱扩张术。她有严重的骨关节炎、心血管疾病和高血压病史。在三周前，她成功地进行了右髋关节置换术。她的左髋部也非常疼痛、僵硬，导致行动不便。患者还诉肩部疼痛、僵硬。她服用几种止痛药，但记不清具体是些什么药。

　　你和住院医师在术前等候区见了患者。患者曾有不好的椎管内麻醉经历，所以不想再做椎管内麻醉。

　　你的住院医师的计划是让患者在摆截石位之前先用咪达唑仑和芬太尼给予镇静。在舒适地安置患者后，他计划诱导全身麻醉并使用LMA（喉罩）。你同意这似乎是一个好计划，因为你见过一位虚弱的患者在全身麻醉诱导后摆截石位时造成了股骨颈骨折。此外，在这个病例中，应该考虑到新替换的髋关节可能会发生脱位。然而，当麻醉处于截石位的患者时，也存在潜在的严重麻醉问题。

　　那是什么问题呢？

　　

解答

　　如果截石位的患者在全身麻醉诱导时反流，你如何安全、快速地将她转到侧卧位？

　　这个病例是不久前我们遇到的。虽然她有过不好的椎管内麻醉经历，但我们说服她再做一次椎管内麻醉。她同意了。

　　

讨论

　　在术前等候区给予患者0.5mg咪达唑仑后将其带进手术室。手术室内，在患者坐着时连接监护仪。之后，给予静注25μg芬太尼。

　　幸运的是，椎管内麻醉第一次尝试就顺利进入，并给予了足够剂量的布比卡因。紧接着，在患者的配合下小心地将其摆为截石位。手术顺利完成。

　　膀胱扩张术非常痛苦，没有腰麻/硬膜外麻醉或全身麻醉是无法做到的。（在某些国家，扩张膀胱是让囚犯开口的一种有效的虐刑。）

　　当我开始麻醉时，大多数外科医生会坚持要求在给患者诱导全身麻醉之前，将患者摆为截石位。这样做是为了节省时间。幸运的是，这位患者今天不用这样做。我记得在进医学院学习之前，我是一名手术室护理员，我被指示在麻醉诱导前将一位完全清醒的腹部/腹膜手术患者摆为截石位。这是我在手术室的第一天，没人告诉我应该如何正确给患者摆体位，我差点造成了灾难。麻醉诱导后，患者被摆为Trendelenburg卧位，结果患者开始从手术台上滑落。幸亏快速行动的麻醉医生救了患者，使其不致掉在地板上。那是我作为一名护理员的最后一天也是唯一一天。第二天，我当了一名救护车司机——那是我在医学院开学前做了3个月的工作。

　　

经验教训

　　给体弱的患者在手术台上摆体位时一定要小心。尤其是摆截石位。不小心的话可能导致骨折和/或新替换的髋关节脱位。

　　在截石位诱导麻醉可能导致胃内容物反流。如果不能通过改Trendelenburg卧位、吸引并最好将患者转向右侧卧位来快速成功地治疗这种情况，可能导致双肺吸入胃内容物。

PS. 第一版的病例62在第二版成了病例103，即第二版新加病例为病例62-102。今后的病例标题沿用第二版的目录。

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病例63  硬膜外导管抽出液葡萄糖浓度高：应该担心吗？
   　
　　一位62岁男性患者因肠梗阻接受了无创结肠造口手术。他接受了常规的GA（全身麻醉）联合硬膜外阻滞。患者既往有结肠癌、高血压和心血管疾病等病史。值得注意的是他没有糖尿病。
　　手术顺利完成后，患者被送入麻醉恢复室（PACU），无疼痛，生命体征稳定。在PACU，以2ml/h的速度硬膜外连续输注0.25%布比卡因（95ml）与丁丙诺啡0.5mg（2.5ml）和氟哌利多2.5mg（1.0ml））。开始硬膜外输注两小时后，患者仍在PACU，进行抽吸试验。这样做是因为担心硬膜外导管可能移动到了蛛网膜下腔。可以通过导管很容易地抽出清澈液体（2.5ml），并将抽出液送到实验室进行葡萄糖评估。测得导管取样葡萄糖浓度为83mg/dl（4.6mmol/L），而患者血糖浓度为73mg/dl（4.0mmol/L）。
　　由于数值差别较小，所以决定继续输注，2小时后再观察。再次很容易地抽出清澈液体。这次取样含葡萄糖100mg/dl（5.5mmol/L），患者的血糖浓度为76mg/ml（4.2mmol/L）。
　　患者无疼痛，对疼痛管理非常满意。阻滞高度到T-8。经检查，下肢无明显运动障碍。
　　由于吸出液中葡萄糖浓度高，无法完全排除蛛网膜下腔导管迁移，所以你决定移除硬膜外导管。
　　但这是正确的决定吗？
　　
解答
　　这不是正确决定。
　　在Katori等人的病例报告中，他们在移除导管后检查了注入管内的丁丙诺啡，发现其中含有“50mg/ml葡萄糖”。在他们的病例中，他们计算出硬膜外输注液的葡萄糖浓度为127mg/dl （98.5ml中有1.25mg葡萄糖 )。因此这可以解释所高葡萄糖浓度的原因。
　　
讨论
　　必须确保硬膜外导管在输注期间的任何时候都不会移动到蛛网膜下腔。每天进行抽吸测试以检查这个问题。如果在抽出液中发现葡萄糖浓度高于患者血糖浓度，那么导管可能已经移位。区分CSF（脑脊液）和局麻剂液体的其他测试方法是把液体滴在手背上感受液体温度（CSF的温度较高）、液体pH值以及与硫喷妥钠混合时的混浊度。
　　我们研究发现，麻醉医师可以通过手背感受温度（84%）、比较葡萄糖值（97%）和pH值（91%）正确区分脑脊液和局麻液。使用硫喷妥钠，则正确率只有50%。
　　
经验教训
　　对于硬膜外输注局麻液中加入的药物要谨慎。你必须知道除了活性药物外，所添加的药物溶液还含有什么。

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病例64 一例近期接受眼科手术患者的全身麻醉

　　

　　一位76岁男性患者（ASA 2级，体重70kg，身高175cm）拟在全身麻醉联合脊柱麻醉下行右全髋关节置换术。他拒绝单纯脊柱麻醉，想手术时睡觉。二十天前，他在麻醉性监护下接受了一次平稳的玻璃体切除术和视网膜下大出血的内引流。他有轻微高血压但控制得很好，此外其他方面基本健康。

　　基于以上信息，麻醉这位患者需要注意些什么？

　　

解答

　　不可使用氧化亚氮。

　　

讨论

　　据报道，在玻璃体切割术术后眼内填充气体的患者30天，使用氧化亚氮进行全身麻醉后，发生视力丧失。这个报道的作者报告了3例接受玻璃体切除术的患者，他们在使用氧化亚氮的非眼科手术后均出现视力丧失。作者建议麻醉医师应注意眼科医师填入的眼内气泡在眼部手术后可眼内存留长达10周。

　　氧化亚氮比其他气体更易溶解，因此对所有眼内气体产生了强有力的影响。使用氧化亚氮1小时以上可看到体积增加了三倍以上。这一增加足以使视网膜中央动脉闭塞，从而造成灾难性后果。

　　这个报道的作者建议接受了玻璃体切除术的患者术后应配戴手环，手环上标识说明患者接受了何种眼部操作以及何时使用氧化亚氮是安全的。

经验教训

　　对于最近行眼玻璃体切除术的患者，在眼内填充气体被重吸收之前，不应在任何手术中使用氧化亚氮。如果不知道气体是否已经被重吸收，那么在3个月内，任何接受过玻璃体切除术的患者最好避免使用氧化亚氮。

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病例65 另一例清醒开颅术

  　　

　　你被安排为清醒开颅手术提供麻醉性监护。患者为73岁女性，患有左侧额叶胶质瘤。患者被评估为ASA 3级，BMI为35。她有以下合并症：美托洛尔相关性高血压和新近发作癫痫。患者在服用Keppra（左乙拉西坦）、丙戊酸和Tapclob（氯异安定）治疗癫痫。她的生命体征和心电图都在正常范围内，她同意在局麻下辅以瑞芬太尼和丙泊酚间歇性镇痛镇静进行清醒开颅手术。

　　为了让这位患者成功完成清醒开颅手术有什么需要注意的吗？

　　

解答

　　丙戊酸及其衍生物可引起伴有脑病的高氨血症。

　　

讨论

　　Martinez等人发现在清醒开颅术的病例中，在移除骨膜后，停止所有镇静的情况下，患者在数分钟内表现出非常迟缓的精神状态和过度的进行性困倦（very slow mentation and excessive progressive drowsiness）。患者停止呼吸，立即给予保护气道，改全身麻醉。手术中止，患者被送往ICU进行呼吸机支持治疗和评估。发现患者的血氨水平升高，给予左旋肉碱注射治疗。通过这种治疗，患者恢复得很快。未见术后并发症。

　　起初，人们认为儿童和青年更容易出现高氨血症伴脑病，但最近人们注意到，老年患者也能出现同样程度的这种病症。

　　在最近一篇关于清醒开颅术的文章中，作者指出，一些医院在术前通常会使用抗惊厥药，而另一些医院，如果清醒开颅术的适应症是癫痫，则不使用抗惊厥药，以便于让皮质映射效果更好。

　　

经验教训

　　当安排在清醒开颅术中提供麻醉性监护时，必须回顾患者近期在服用的所有药物，并充分了解其潜在副作用。

　　应考虑到近期在服用丙戊酸及其衍生物的患者可能会发生氨性脑病。必须在任何清醒开颅手术术前进行血氨水平评估。如果发现血氨高，那么必须停止使用所有已知会引起血氨升高的药物，并用其他合适的抗癫痫药物替代。