《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例79 并非又一例角膜擦伤

　　你是大学医院的一位主治麻醉医师，晚上9点，你正在麻醉最后一个病例。离结束还有20分钟的时候，你被要求去病房回访一位女性患者，她在大约8小时前接受了甲状腺切除术，她抱怨眼睛痛。你派你的住院医生去看她。
　　住院医生回来后告诉你，患者62岁，（ASA 2，体重77kg，身高172cm，BMI 25.8），其他方面基本健康，既往体健、无用药史。这是她的第一次全身麻醉。咪达唑仑为术前用药，丙泊酚、芬太尼和维库溴铵用于诱导，含70%氧化亚氮的氧气与七氟醚用于维持。使用常规喉镜用7.0气管导管（ETT）行气管插管。据记录，气管插管及气道固定顺利，一次完成。诱导后用胶带闭合患者的眼睛（her eyes had been taped after induction）。手术麻醉过程中始终机械控制通气。患者的头部靠近麻醉机。诱导后不久，患者严重心动过缓，血压下降。给予阿托品0.6mg、麻黄碱15mg，升压效果良好。术中由两位外科医生操作，他们分别站在患者头两侧。术中低血压一直是个问题，用了总量70mg的麻黄碱和静脉输液给予治疗。手术持续了2小时15分钟。手术快结束时，静脉注射哌替啶使呼吸保持10–12次/分的频率。手术结束，患者恢复自主呼吸并苏醒，ETT被拔除。静脉注射Toradol（酮咯酸氨丁三醇）30mg用于术后镇痛。没有再给其他药物。
　　住院医生报告说，在检查时，患者半躺在床上（the patient was sitting semi-reclined in the bed），抱怨右眼疼痛（疼痛等级3/10）和前额头痛（疼痛等级7/10）。颅神经正常，眼外肌运动完好无损。他告诉你，他初步诊断为角膜挫裂伤（corneal laceration），并下达了皮下注射吗啡5mg的医嘱。
　　你的回应是什么？

解答
　　告诉住院医生再去问问患者是否有：
　　1、主观视力丧失（见于急性闭角型青光眼），而不仅仅是视力模糊（见于角膜擦伤）
　　2、眼睛异物感（见于角膜擦伤）
　　在这个病例中，患者确实有视力丧失，眼睑非常肿胀，眼睛没有异物感。一位眼科医生被叫来会诊，他诊断为急性闭角型青光眼。

讨论
　　非眼科手术后急性闭角型青光眼是一种罕见的麻醉并发症。不幸的是，它会导致视神经和角膜损伤。作为麻醉医师，我们应该请眼科医生会诊任何术后患有红眼和主观视力丧失的患者，尤其是同时存在眼睛无异物感的情况。
　　在这个病例中，术中麻黄碱用药，加上眼内压和手术，使患者发生了未被识别的严重急性闭角型青光眼。口服乙酰唑胺和用毛果芸香碱和倍他洛尔滴眼24小时治疗右眼，效果良好。后来进行了虹膜切开术（iridotomy），先右眼，后左眼。有意思的是，在Lentschener等人报道的案例中，患者否认了任何提示亚急性青光眼的眼部症状。因此，必须意识到，突然出现术后严重视力丧失和眼部疼痛的患者可能患有未诊断的亚急性青光眼。
　　角膜挫裂伤是术后最常见的眼部问题。未露眼暴露在大气中，不论是否有已知的直接损伤，都能造成这种问题。（It is caused when an unexposed eye is exposed to the atmosphere with or without a known direct trauma. ）防腐剂溶液也会造成角膜磨损。当患者有红眼并有异物感就可以大致做出角膜挫裂伤/角膜擦伤的诊断。如果眼睛无异物感，那么就可能为急性闭角型青光眼，必须联系眼科医生。
　　我们还应该知道眼眶受压会导致视网膜动脉血流阻塞，并导致永久性或暂时性失明。眶上神经受压也可能导致局部麻痹。
　　患有自身免疫性疾病的患者可能特别容易发生角膜擦伤。Orr和Park建议在镇静/全身麻醉期间，在患者的眼睛上放置一个倒转过来的手术口罩（an inverted surgical mask）实施保护。用带有弹性耳绳的口罩似乎最方便。轮廓条（PS. 即口罩上缘内的鼻夹金属条）的一侧就成了眼罩的下缘。（The contour strip marking becomes the inferior border allowing coverage of the eyes.）

经验教训
　　出现任何术后眼睛疼痛的情况应立即请眼科医生会诊。

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病例80 一例颌面部手术

　　今天你要麻醉一个8岁的女孩（39kg，139cm），她要在门诊手术中心在全身麻醉下接受牙科手术。患儿发育迟缓，除此之外，她的既往病史和体格检查都无明显异常。你是第一次见她的外科医生。他是一位上了年纪的老先生，要求给患儿经鼻插管。在决定选择从右鼻孔插管后，他在患儿母亲的帮助下设法在右鼻孔内使用了血管收缩剂。
　　患儿母亲在手术室时，给患儿连接无创监护仪，之后成功实施了吸入诱导。患儿母亲离开后，你在患儿手背放了一个静脉留置针。给予罗库溴铵25mg。面罩通气无困难。经鼻插管一次成功，然后固定气道。未见出血。手术台转了180°，你让外科医生开始手术。
　　你忘记做什么了？

解答
　　1、你一定要清楚外科医生使用的是什么血管收缩剂，以及它的浓度和使用时间（expiratory date）。
　　2、你应该提醒外科医生药物的建议剂量，例如，对于40kg以下的儿童，去氧肾上腺素不应超过20μg/kg。过量的鼻用去氧肾上腺素会导致危及生命的不良事件，如增加心脏后负荷的严重高血压。

讨论
　　我对成人和儿童使用了未知量的鼻用去氧肾上腺素都有过可怕的经历。下面介绍一个这样的病例。
　　一位患有冠心病、高血压、糖尿病和肥胖症的60岁男性患者（ASA 3）在麻醉下行颌面外科手术。经鼻插管完成后，手术台转了180°。我当时在麻醉机旁做填表等工作，没有太注意外科医生在鼻内使用了未知量的羟甲唑啉，一种强效的α1、2-肾上腺素激动剂。突然，我注意到患者的心率从68bpm急剧增加到115bpm。BP从120/75mmHg急剧上升到220/140mmHg。患者诱导之前的血压是130/85mmHg。术中ECG监护仪可见ST段压低。立即给予增加七氟醚和静脉注射艾司洛尔，使BP在几分钟后降至正常水平。我问外科医生他是否做了什么导致脉搏和BP增加的事情。但是他说：“没有！”这时器械护士说：“但是你用了羟甲唑啉。”
　　脉搏和BP稳定后，我取来一部术中12导联ECG。心电图可见Ⅱ、Ⅲ、AVF和V2-V6导联的T波倒置。基于这一点，我坚持要求取消手术。外科医生不情愿地同意了，这个病例被中止了。神经肌肉阻滞作用消退后拔除气管导管，患者当晚住进了ICU。（His neuromuscular blockade was revered and the patient extubated and admitted to the ICU overnight. ）第二天，患者生命体征正常，ECG正常，肌钙蛋白正常，胸部X线清晰，精神状态无异常，从ICU转出。
　　在上述病例中，外科医生承认他不知道他使用了多大剂量的羟甲唑啉。
　　这种药物在许多手术中心取代了去氧肾上腺素。羟甲唑啉是非处方减充血剂（over-the-counter decongestant），有0.025%和0.05%两种规格。

经验教训
　　1、对于任何ENT（耳鼻喉科）病例，你都必须确定是否要使用鼻用血管收缩剂。
　　2。始终确保你和外科医生都知道作用于血管的鼻用药物的剂量限制。

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病例81 一例心脏移植患者的胆囊切除术

　　你是一位大学医院的主治麻醉医师。今天，你和一位住院医生要麻醉一位拟行腹腔镜胆囊切除术的52岁男性患者。他体重72kg，身高177cm。患者既往3个月前曾因心肌病行心脏移植手术。他在办公室工作时发病而住院（he is back at work in an office），但他说自己有很好的运动耐力。患者无发热。目前，他在使用低剂量强的松进行免疫抑制治疗。他还在使用伊曲康唑进行预防真菌治疗。
　　你在术前等候区见到患者。他的生命体征在正常范围内。你给了他咪达唑仑2mg以镇静和应激剂量的Solu Cortef 100mg（氢化可的松琥珀酸钠）。使用芬太尼、依托咪酯和维库溴铵进行诱导。固定气道，45分钟的手术过程中生命体征在平稳。
　　你的住院医生抽取了一份格隆溴铵0.6mg和新斯的明3mg的混合物，准备给患者注射。
　　作为主治麻醉医师，你有什么意见吗？

解答
　　给心脏移植的患者使用新斯的明要非常谨慎。有报道提到，尽管同时使用了抗胆碱能药物，当使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明时，发生了心率减慢，甚至心搏骤停。

讨论
　　移植心脏后，自主神经发生了生理学和药理学变化。最重要的是心脏自主神经支配的中断。在没有神经介导的心脏反射（neural-mediated cardiac reflexes）的情况下，心脏以90–100bpm的频率跳动。幸运的是，移植后心律失常的发生率随着时间的推移而降低。
　　至于使用新斯的明来拮抗神经肌肉阻滞作用，对于这类病例，大多数人会选择等待阻滞作用随着时间的推移而自然消退。（As regards giving neostigmine to reverse the effect of the neuromuscular blockade, most will in these cases allow time for resolution of the block. ）如果一定要使用新斯的明，那么在注射新斯的明时，可以使用小剂量肾上腺素来保护心率。另外，舒更葡糖（sugammadex）理论上可以用来拮抗阻滞作用。
　　拮抗神经肌肉阻滞作用的另一种选择是注射琥珀酰胆碱。

经验教训
　　对心脏移植患者使用新斯的明拮抗神经肌肉阻滞作用要慎之又慎。据报道会导致严重的心动过缓甚至心博骤停。

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病例82 一例产科患者的高位全脊髓麻醉

　　你给一位30岁（81kg，177cm，孕2产1）正在分娩的女性硬膜外置管。她其他方面基本健康。据患者说，14个月前她第一次分娩时，硬膜外镇痛效果特别好，她顺利分娩。硬膜外置管一次成功，用17G带有塑料注射器以检测空气阻力的Touhy针在L3/4间隙进针。回抽未见血液或脑脊液。轻松置入19G硬膜外导管，给予3ml试验剂量的含肾上腺素的2%利多卡因结果为阴性。大约5分钟后，你给硬膜外注入含芬太尼5μg/ml的0.1%布比卡因5ml。给药后1分钟内，患者觉得腿变得沉重和麻木。因为你觉得这太快了，所以你通过在她的皮肤上放置冰块确定阻滞区域迅速上升到了T5。患者现在感觉气短、呼吸困难。
　　你怀疑导管进入了蛛网膜下腔，并通过从硬膜外导管快速抽出CSF确认了诊断。
　　你做出以下行动：
　　1、紧急呼叫推辆急救车过来（crash cart，即放有各种急救药物和器械的多层抽屉手推车）。
　　2、尽可能地抬高床头。
　　3、用非再呼吸面罩（non-rebreather mask）给患者吸入100%氧气。
　　你还有其他什么建议吗？

解答
　　给予脑脊液灌洗（CSF lavage）。

讨论
　　在之前报道的一个病例中，CSF灌洗是以以下方式进行的。用等量生理盐水置换脑脊液（40ml）。患者呼吸困难和运动障碍很快得到解决。取出导管后，放置了一个新的硬膜外导管。疼痛控制有效，患者产下一个健康的婴儿。
　　脑脊液灌洗已被证明能有效逆转高位/全脊髓麻醉。高位或全脊髓麻醉通常是由于意外地将硬膜外导管置入蛛网膜下腔并注入过量的局麻药，但在产科病例中很少被考虑。
　　在本书的病例32中，手术结束时硬膜外注射盐水可以逆转硬膜外麻醉阻滞作用。有几项研究表明，硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉均可通过硬膜外注射盐水使麻醉恢复时间缩短。

经验教训
　　用生理盐水进行CSF灌洗可以成功地用于管理产科患者的高位脊髓麻醉。

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病例83 经口内镜下肌切开术（POEM）

　　今天，你要麻醉一位41岁的女性患者（162cm，44kg），拟行一项称为经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）的微创手术。这项技术已被证明在治疗贲门失弛缓症方面非常有效。患者其他方面基本健康（ASA 2）。你在术前等候区见到她，她血压正常，呼吸室内空气时的血氧饱和度（SpO2）为100%。
　　患者被带进手术室，常规诱导全身麻醉顺利。全身麻醉过程包括预吸氧，静注芬太尼、丙泊酚和琥珀酰胆碱以快速顺序麻醉诱导，气道用气管导管固定。用空气/氧气和1-2%七氟醚维持麻醉。启动压力控制机械通气，你注意到患者的血液动力学稳定；SpO2为100%，初始潮气末二氧化碳（ET-CO2）水平为29mmHg。
　　几乎在刚开始经食管灌注CO2时，她的ET-CO2水平开始上升，在第一个10分钟内达到52mmHg。在接下来的10分钟里，气道峰压（PIP）也慢慢从12-14mmHg上升到30mmHg以上。20分钟后，PIP达到40mmHg以上，且SpO2降至90%。尽管你尽了最大努力，ET-CO2水平仍继续上升到75mmHg。
　　你现在会做什么？

解答
　　检查患者腹部。不久之前我们就有一个这样的病例。
　　经检查发现患者的腹部非常膨隆、紧张。胸部、颈部出现皮下气肿。立即向外科医生告知这些发现。手术暂停，外科医生用Veress针插入患者腹部以给气腹减压。PIP立即出现显著改善，并且在未改变呼吸机参数的前提下ET-CO2开始下降。患者的SpO2、ET-CO2和PIP几分钟内显著改善。幸运的是，患者后来完全康复了。

讨论
　　POEM涉及通过可弯曲的胃镜给食管和胃灌注CO2。从食管到胃形成一个粘膜下隧道。当LES周围肌肉的环形纤维被识别时，通过电灼法进行肌切开术。肌切开术的长度可以在7cm到19cm之间变化。
　　压力下食管和胃内CO2灌注可能会导致气腹、纵隔气肿、气胸和皮下气肿。纵隔和腹腔的可见的透壁开口与这些病变有关。先前一份对POEM麻醉管理的综述观察到，所有患者的ET-CO2水平都有轻微升高（28/28），然后都是通过增加每分钟通气量治疗的。这项研究报告了一名患者颈部有少量皮下气肿，但未发现其他不良并发症。在另一项同类研究中，6/16的患者出现了皮下气肿，8/16的患者进行了气腹穿针减压。有趣的是，两篇文章都未提到POEM期间与胸腔或腹部的气体积聚相关的血液动力学或通气变化。
　　CO2灌注造成的不利影响通常很小，但这取决于肌切开术的长度。在我们医院进行的90例POEM手术当中，我们观察到其中大约三分之一出现需要治疗的通气显著变化。PIP能上升到危及通气并造成气压伤的水平。总是存在明显的高碳酸血症和相关的酸中毒。不幸的是，如果麻醉医师不知道原因或者没有密切监护患者，那么在做出正确诊断和开始适当治疗之前，可能会浪费大量时间。
　　对CO2灌注并发症最有效的干预是经腹立即减压（immediate decompression of the peritoneum）。通常用一根普通的Veress针减压就足够了，但是对于我们的一位患者，这还不够，需要插入一个5mm的套管针。一些外科医生术前会在腹部准备一块区域，以备术中减压需要。

经验教训
　　重要的是要认识到POEM并不是唯一会导致皮下气肿和纵隔气肿的手术。例如，在拔牙、腹腔镜手术和十二指肠溃疡患者的CPR过程中会发生这种情况。迅速识别这种并发症对于预防灾难发生是必不可少的。

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病例84 一例新生儿急症

　　一个患有腹裂畸形的新生儿已经入院。除了腹裂，患儿为超低出生体重（ELBW），但是没有唐氏综合症或任何心脏异常。患儿被带进手术室，你给予实施常规全身麻醉。麻醉顺利。在你的帮助下，麻醉住院医师放置了一个经皮中心静脉管路。通过这管路，你用适当的静脉注射液给患儿补水。
　　手术开始。大约15分钟后，患儿表现出心肺不稳的迹象（心动过缓、低血压、低血氧饱和度和发绀)。你作出心脏压塞（cardiac tamponade）的诊断，不等做经胸超声心动图，你就指导外科医生进行剑突下心包穿刺。当他抽出液体后，患儿生命体征有所改善，但出乎所有人意料的是，抽出的是清澈液体，而非血液。
　　怎么办？停止抽液？还有其他别的吗？

解答
　　继续抽液并移除中心静脉管路。

讨论
　　放置中心静脉管路后，必须要考虑到有心脏压塞的可能。对于低出生体重的新生儿来说尤其如此。
　　在这个病例中，从心包囊抽吸液体并移除中心静脉管路可以化险为夷。
　　这个病例发生在我的一个好朋友Ray Fitzgerald教授身上，他当时是爱尔兰都柏林一所大学附属医院的小儿外科医生。
　　心包积液和心脏压塞是经皮置入中心静脉管路（PICL）的罕见但会危及生命的并发症，特别是对于超低出生体重儿，据报道其发生率在0.07%到2%之间。及时诊断，并行心包穿刺术。

经验教训
　　任何带有外周置入中心静脉导管的新生儿，如果出现心肺不稳（心动过缓、发绀和代谢性酸中毒），即使管路被认为放置正确，也应考虑心脏压塞。

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病例85 这样做可能后果严重

　　
　　你是一位大学医院的主治麻醉医师。今天你要麻醉一个行扁桃体和腺样体切除术的10岁女孩。一个医学生和你一起麻醉，医学生顺利麻醉诱导和气管插管后，手术台需要旋转90°。这样做是为了方便手术。
　　你在三通处断开气管导管连接，站在你旁边的医学生抓住了手术台的头板。他开始拉手术台。
　　你应该担心吗？
　　
解答
　　我曾经见过当拉手术台头板时，头板从手术台脱离。结果是，在我能扶住患者的头之前，患者的头掉到了一个极其伸展的位置。
　　因此，切勿抓着手术台的头板来旋转手术台。一定要从侧面推手术台。当它处于90°位置后，你可以向你的方向或反方向通过拉或推的方式移动手术台。　　　
　　
讨论
　　如果这种情况发生在你身上，那么你必须迅速使患者头部回到正常位置，然后将手术台头板重新装回手术台。确保头板的固定旋钮拧紧。可以进行颈椎和胸椎影像学检查。之后，应该苏醒患者，以确定四肢都能自主活动。然后你应该请神经外科急会诊，并告知患者家属。在这个病例中，在神经外科医生排除了严重损伤后，患者被重新麻醉。手术再没有发生任何意外，术后进展顺利。Szmuk等人曾讨论过这个问题。
　　有趣的是，大多数手术台制造厂商不建议只抓着头板移动手术台。除了颈椎脊髓损伤和头部外伤，还可能发生气管导管脱出。　　
　　
经验教训
　　千万不要抓着头板移动手术台。

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病例86 一个听神经瘤病例

　　头部向上30°、向左倾斜、半俯卧位的左侧听神经瘤切除术刚刚结束。手术持续了8小时。在关闭硬脑膜期间未见到出血。患者是一位55岁的女士（90kg，162cm，ASA 2）。她有三年使用阿片剂（opiate）治疗膝关节炎的病史。已经静脉注射了总量20mg的吗啡，最后一次2mg给药是90分钟前。在诱导时给予患者总量400μg的芬太尼。手术结束前20分钟关闭异氟醚。关闭氧化亚氮和瑞芬太尼0.5μg/kg/min的滴注，以使患者苏醒。不幸的是，患者没有恢复自主呼吸，且为无反应的针尖样瞳孔。她仍在手术室里接受气管插管辅助通气。更让你担心的是，患者的血压在20分钟内，从140/80mmHg上升到了190/120mmHg。
　　是时候使用纳络酮了吗？

解答
　　不要给纳洛酮。进行紧急CT扫描。

讨论
　　术后无反应的针尖样瞳孔可能是由脑血肿（特别是在桥小脑区/the cerebellopontine region)、脑桥网状结构受压或术中使用阿片剂引起的。
　　在一个与上述病例类似的报告中，作者实施了紧急扫描。扫描显示桥小脑角区有血凝块。在全身麻醉下，紧急排出血凝块。随后，患者在神经外科ICU保持气管插管和辅助通气。后来患者康复，未遗留重大后遗症。
　　在这个病例中，可能会有使用纳洛酮的诱惑。尽管纳洛酮可能会加速诊断的得出，但它可能会导致进一步的高血压、心动过速以及突然和无法控制的苏醒。这会加剧脑血肿。
　　在类似的病例中，如果有苏醒缓慢、针尖样瞳孔，最好避免使用纳洛酮，即使临床症状显示阿片剂过量。相反，在等待潜在的阿片剂过量消散时，你应该选择延长辅助通气时间。如果需要确定诊断，那么应该进行紧急CT扫描。

经验教训
　　在这类病例中，紧急CT扫描可能比给予纳洛酮风险更小，得到的信息也更多。

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病例87 静脉留置针渗漏了吗？

　　你是一家乡村小医院的主治麻醉医师，临晨5:30被呼叫至ICU。在这里，你看到一个完全由呼吸机控制通气的4岁患儿（22kg，132cm，ASA 2）。车辆碰撞时车内的患儿未系安全带。患儿入院时Glasgow昏迷评分为2。患儿到达急诊室后，立即给予气管插管并控制通气。CT扫描显示有血管内出血。用吗啡给予镇静，用维库溴铵麻醉。患儿的预后不太乐观。
　　因为滴速缓慢，护士担心唯一的外周静脉针出了问题。她和其他人几次尝试置入IV，但都失败了。护士想知道现在是否不是中心静脉置管的时候。
　　这个IV位于右肘前窝。患儿的手臂完全伸展，用木夹板和绷带包扎固定。因此你看不到IV进针处。你解开并取下绷带，但发现绷带是干的。IV进针处有轻微肿胀。护士说，她已经尝试过冲洗IV和从IV回抽血液，但没有效果。你知道这两种方法并不精确，因为儿童有顺应性软组织，而且你也没看到静脉液体外渗。另外儿童血管小，这个病例中的患儿很可能是脱水了。
　　你寻找其他可以置入IV的地方，但是没有找到。实际上，患儿看起来有点像针垫。你对于给低龄儿童行中心静脉置管的经验很少，你更倾向于请一位你们的儿科麻醉医师来做这件事。但这位儿科麻醉医师得一个小时才能到医院。
　　你还能做什么其他测试来验证目前的IV是否在正确位置吗？

解答
　　注射2.1%碳酸氢钠已被证明可以验证IV是否被正确置入。它是通过观察呼气末CO2的增加来实现的。

讨论
　　IV置入位置不当导致的皮下组织渗漏是IV通路最常见的并发症之一。如果液体外渗，药物也会外渗。两者都会造成伤害。据报道，新生儿和儿童的外周静脉IV渗漏率分别为23%-28%和11%-28%。与经皮中心静脉导管相比，后者的渗透率低得多，为1%-16%。当发生药物渗漏后，导致高达44%的婴儿出现组织坏死和脱落。
　　重要的是要认识到，据报道重复IV置管是住院最痛苦的部分，也是住院期间大部分疼痛的原因。因此，任何能够确认IV导管正确置入的测试对所有相关人员都是有利的。
　　在上述研究中，注射2.1%碳酸氢钠对血液pH值、碳酸氢钠浓度没有任何临床显著影响。
　　靛蓝胭脂红也被推荐用于检测IV是否被正确置入。在本病例报告中，能够看到静脉内IV染色剂的流动有助于确认IV的正确置入。据说后一种技术快速、安全、经济。

经验教训
　　如果情况可疑，使用碳酸氢钠或靛蓝胭脂红可以帮助确认IV导管的正确置入。

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病例88 沟通至关重要

　　你是一家中型乡村医院的麻醉医师。医院氧气管道将在周末关闭。因为现有的医院管道要与医院新建大楼的氧气管道连接起来，新建大楼与旧楼相邻。
　　现在这两条管道已经连接54小时了，生物工程部门宣告200个氧气出口是安全的并且可以正常工作。星期一早晨，尽管有人告诉你氧气管道被宣告为是“安全的”，但你在检查机器时还是格外小心。你发现氧气管道压力正常，并且你通过氧气转子流量计确定管道内气流为100%氧气。你从面罩吸入氧气，以确定是N2O。（You breathe in the oxygen from the face mask to ascertain that it is N2O. ）吸入氧气监测仪显示100%。因为你是一位非常优秀和谨慎的麻醉医师，所以你确保你的麻醉机后面备有两个满的氧气罐。
　　现在是星期一上午9点，你正要结束一位健康女性患者的妇科手术的常规全身麻醉。突然，患者的血氧饱和度监测仪和氧气监测仪都急剧下降。你启用氧气瓶，患者安然苏醒。同时，你通知前台，提醒其他六个手术室的同事氧气供应可能有问题。事实证明，其他手术室没有问题。
　　但是安全起见，所有正在进行的麻醉都改用氧气瓶供氧。工程师立即检查了手术室的所有氧气出口。他们没有发现任何故障，并宣告氧气管道是安全的。于是所有手术室都用回管道氧气，幸运的是当天没有再发生其他不良事件。
　　第二天上午，你被分配到了昨天的手术室，同样的事情又发生了。与昨天一样，一切顺利，患者安然苏醒。
　　你呼叫来工程师，告诉他们发生了什么，但是这次你告诉工程师该做什么。

解答
　　他们必须进行质量控制，而不是只进行系统压力测试。
　　在之前一个与上述情况类似的病例报道中，就是这么做的。
　　所以当工程师说管道是安全的，你必须确保你明白他们所说的“安全”的具体含义。他们检测了什么？

讨论
　　前一次报告后，工程师们没有被要求检查管道的质量，他们以为他们只是被要求检查管道压力。
　　在这个病例中，最有可能的原因是空气进入氧气管道，而空气无法用100%氮气正常排出。用氮气净化时，使用微粒过滤器测试系统的所有出口是很重要的。应该把过滤器送到实验室进行纯度分析。（In that case, the mostly likely cause was air entering the oxygen pipeline which could not have been flushed out properly with 100% nitrogen. When purging with nitrogen, it is important to use a particulate filter to test all outlets of the system. The filter should be sent to the lab to be analyzed for purity.）

经验教训
　　氧气输送急性失效确实经常发生。当这种情况发生时，要知道如何保护患者的安全和告知工程师测试什么。沟通非常重要。