病例68 颅骨成形术(cranioplasty):你应该担心吗? 一位29岁,其他方面基本健康的男性患者拟行左侧颅骨成形术,以代替本来的骨瓣。 六个月前,他骑自行车时被车撞了。他出现了双侧硬膜外和硬膜下血肿。血肿被紧急排出,并行左侧颅骨切除术。不幸的是,创伤性脑损伤使他一直处于植物状态,没有能力遵循指令,对有害刺激的反应也很小。 患者术前生命体征正常。他的双侧瞳孔小而等大,对光有反应。他被带进手术室,你通过患者的留置气管造口将他与麻醉机连接起来。用七氟醚和芬太尼诱导麻醉。用氧气中的30%异氟醚、维库溴铵和芬太尼维持麻醉。手术结束时,神经肌肉阻滞作用被拮抗,自主呼吸恢复。 患者到达PACU时的生命体征为HR76 ( NSR/ Normal Sinus Rhythm,正常窦性心律)、BP 114/63mmHg、呼吸频率 10次/分,体温 36.8℃。血氧饱和度 100%。 你把患者交接给PACU护士,并告诉护士,患者的母亲和救护车在外面等着送患者回家。此外,你告诉护士,如果所有生命体征平稳,患者可以在30分钟内离开。 你同意这个出院计划吗?如果不同意,那理由是什么呢? 解答 必须在ICU对这类患者进行至少12小时的术后密切监测。 据一篇报道,有连续四位患者在颅骨成形术后立即出现严重脑组织肿胀。这四位患者均死亡。 讨论 我们遇到过一个类似上述的病例。到达PACU后15分钟内,患者开始出现不规则的呼吸模式,随后心动过缓心率降到40次/分以下,但血压无变化。 经检查,发现患者双侧瞳孔扩大到5mm,并且无对光反射。紧急头部CT扫描显示左顶叶内中心急性大面积脑实质内出血,中线从左到右移位了20mm。 在这个病例中,与家属讨论后,我们使患者尽量舒适,16小时后患者在医院内去世。 经验教训 如果在这类患者中观察到颅内压持续升高的体征和症状,应高度怀疑,并立即行影像学检查。
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