《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例57 图中哪里有问题？
  
　　你被派去非洲一家教会医院调查困难气管插管发生率为何增加。你到那儿的第一天早上，你观察一位麻醉医师给一位拟行剖腹产的患者实施全身麻醉。用依托咪酯和琥珀酰胆碱进行快速顺序诱导后，用左手将MacIntosh 3号喉镜片插入口咽腔。而接下来发生的一幕就与你以前经常见的不同了。麻醉医师不是从喉镜片的右侧将气管内导管（ETT）插入气管，而是将其右手搭在左手上并将ETT成功插入气管。你非常惊讶，但是在仔细检查喉镜片之后，你明白了他们使用这种非正统的气管插管方式的原因。
　　在不看喉镜片的前提下，你觉得可能是什么问题？
  
解答
　　左利手麻醉医师用的左利手专用喉镜片（见图57）。

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病例58 独眼患者

　　一位78岁的女性患者拟在全身麻醉下行右上肺叶切除术。她体重54kg，身高5英尺10英寸（177cm）。她的体重一直很稳定。她有高血压病史、50年吸烟史，10年前曾行右眼肿瘤摘除。她不确定肿瘤是什么。她有一只玻璃义眼，但更喜欢戴一个覆盖整个眼眶包括眉毛的黑色眼罩。她其他方面的病史和体格检查并无异常。她被评估为二级气道。静注咪达唑仑1mg镇静后，将她带进手术室，在那里常规接受全身麻醉，使用芬太尼、硫喷妥钠和维库溴铵顺利诱导。给予面罩控制通气吸入含有七氟烷的100%氧气被证明是困难的，因为在她的面部周围有大量气体泄漏。换了一个更大的和充分膨胀的面罩罩在她的嘴和鼻子上，但仍然存在大量泄漏。直到将新鲜气体流量增加到12L/min后，才能易于控制通气，但泄漏仍然存在，手术室内每个人都能闻到七氟烷的气味。再次对麻醉剂吸收器回路进行压力泄漏测试（你在开始麻醉之前测试过），但没有发现任何问题。另一位麻醉医师被叫来双手握持面罩，同时你使用储气球囊给患者控制通气。尽管如此，泄漏仍然存在。她的生命体征平稳，但你很担心，因为这种无法解释的泄漏是你以前从未遇到过的。你现在怎么办？

解答
　　取下眼罩，你可以看到没有玻璃义眼的眼眶。泄漏的原因现在很明显了，是因为有一个从口腔到眼眶的解剖通道。在发现泄漏的原因后，在患者完全肌松后用双腔管无创地进行气管插管并且一次成功。手术进展顺利，患者住院4天后出院。

讨论
　　这样的病例我只见过一回。当时，我们对大量泄漏的原因完全不知所措。如果患者体格大些，不论有或没有肺疾病，患者的面罩吸氧可能会是一个问题。将一个4英寸的阴道用纱条用水浸湿后填塞入眼眶，可以减少气体泄漏。

建议
　　注意戴眼罩的患者。如果由于从眼眶漏气而难以面罩通气，可以使用浸湿的阴道用纱条。

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病例59 一个差点发生的悲剧

　　在手术室里忙了整整一周之后，你正在南非Durban南部的海滩上放松。天气很好。海滩后面是一个环礁湖。当潮水到来时，印度洋流进入海滩尽头的环礁湖，那里有许多岩石。突然，传来一声呼救，你冲到礁石滩上，看到因为涨潮一个6岁的男孩腋窝以下都淹没在海水中。他尖叫着说他的脚卡住了。有两个人忙着尝试拔出他的脚。但是拔不出来。现在有200多人聚集在这里。你自我介绍，以麻醉医师的身份向这两个人提供帮助，然后得知他们一个是骨科医生，另一个是胸心外科医生。他们说他们可能需要你的帮助，因为在不到10-15分钟的时间里，潮水水面就会淹没男孩的头顶，所以他们需要截肢。你跑向你的车。在车的后备箱里，你有所有需要麻醉那个孩子时要用到的麻醉药物和设备（包括一个抽吸蒸发器）。你考虑用包里的药物，即哌替啶、芬太尼或吗啡，镇静这个孩子，但担心它们可能不足以预防疼痛，你也可能会肌松气道。另一种选择是使用丙泊酚、琥珀酰胆碱、气管内导管和抽吸蒸发器的全身麻醉。你还会考虑其他药物或麻醉技术吗？

解答
　　这件事发生在我身上。那是1980年的复活节，在South Broom海滩。一个不知名的骨科医生和胸心外科的Bruce Henderson医生（与病例50中提到的Empangeni的Rex Henderson没有亲属关系）和我处于这个两难的境地。给孩子肌注氯.胺.酮6mg/kg。这充分缓解了的疼痛，两位医生在我保护他的气道时，切除了孩子的脚。患儿自主呼吸，没有疼痛的迹象，拔出了他的脚，但是严重擦伤和出血。幸运的是，孩子恢复得很顺利。

建议
　　当你住在偏远的地方时，如果你想提供医疗帮助，一定要随身携带足够的医疗设备。如果你想帮忙，你永远不知道什么时候需要它。到达南非后不久，我被叫去帮助一个昏倒的邻居。我带着我的普通医药包（GP bag）过来，里面没有喉镜或气管导管、面罩或加压给氧球囊。我发现自己毫无准备。如果我能控制他的气道，我本可能救下他的命。但事实上，患者死了。这是非常让人痛苦的。此后不久，我买了一个带有喉镜、气管导管、静脉留置针等设备的Laerdal包。我总是把它放在我的汽车后备箱里，在17年的时间里至少使用了9-10次。包里的胸腔引流管我只用过一次。你不希望像个没有工具的木匠一样被提出来。（You do not want to be caught out like a carpenter without his tools. ）
　　最后，要跳出固有思维模式。氯.胺.酮，在这个病例中，救了孩子。

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病例60 关于机器人辅助手术的一句忠告

　　今天，你要麻醉一个3个月大，6.1kg，患有胆道闭锁症的婴儿。拟行使用机器人辅助手术系统的腹腔镜下肝门肠吻合术（Kasai）。该系统由远程操作控制台和宽底座手术台车组成。使用七氟烷吸入麻醉，外周静脉通路，用气管内导管固定气道，并放置桡动脉管路。通过听诊确定气管内导管位置，并将心前区听诊器置于患儿左胸。胃管用来降低胃内压。放着盖着毯子的患儿和暖箱的手术台升高大约4英寸，以允许机器人臂获得最大活动范围。手术台设置为30度反向Trendelenburg卧位，以便于暴露手术区域。然后布置机器人推车和机器人臂。手术开始后30分钟，患儿血压逐渐下降。没有明显出血，但你很担心。一个医学生建议你把患儿摆为Trendelenburg卧位，因为他观察到患儿的脚放下来了。这是个好主意吗？

解答
　　不，这不是个好主意。如果要在这种情况下更改手术台位置，则必须断开机器人仪器。原因是机器人臂是固定结构，移动机器人及其附件的位置可能会对患者造成重大伤害。在气道紧急情况或严重低血压或心脏骤停的情况下，需要快速移开机器人仪器以复苏患者。

讨论
　　为了确保患者在机器人辅助手术期间的安全，对于出现问题时该如何做的事先计划是必不可少的。团队里所有成员都必须熟悉此类手术特有的问题。这些机器人最大的问题是对患者的接触严重受限。（The biggest problem with these robots is that access to the patient is severely limited.）必要时，手术室团队必须练习移除机器人设备并快速接触患者的危机场景。对患者的有限接触需要特别监测。左侧心前区听诊器可监测意外的右主干插管。应使手术室室内温度温暖、IV液体温暖和强制空气升温来监测和维持核心体温。强制空气升温可能会由于需要接触手术区域和机器人臂的放置而难以放置。动脉内导管的放置允许连续动脉血压监测和血气采样。后者很重要，因为腹腔镜手术会导致肺体积减小、通气受损和CO2吸收增加。
　　在这个病例中，逐渐增加的气腹无意中减少了静脉回流。纠正后，患儿的血压恢复正常。还必须认识到，使用反向Trendelenburg位置，大约可以使心脏指数降低50%。

建议
　　在麻醉接受机器人辅助手术的患者之前，对机器人设备的事先规划和理解是必不可少的。否则会导致灾难。

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病例61 一例院外气道急症

　　今天你在离最近的医院有3英里的一家独立的口腔外科诊所。你将为一位38岁的男性患者（80kg，5英尺10英寸/177cm）提供清醒镇静。患者拟行3小时的口腔外科手术，包括拔牙、牙槽成形术以及下颌骨植牙。他其他方面基本健康，评估为ASA 1级。咪达唑仑、氯.胺.酮、哌替啶和丙泊酚分次给药以清醒镇静。给他使用标准监测，包括心前听诊器监测。在整个手术过程中通过鼻吸氧管提供氧气。在2.5小时平静的外科手术后，手术医生注意到口底血肿以及舌后部迅速扩大。患者开始抱怨呼吸困难。他的血氧饱和度保持在95%上下。手术医生控制出血的努力失败了。他现在认为血肿的原因是一个植入物引起的口底动脉出血。血肿继续扩大，现在氧饱和度下降到了85%。你停止所有静脉镇静，尝试经鼻盲插气管导管，并托下颌与面罩，但没有看到任何改善。由于血肿引起的机械性阻塞，任何试图插入喉罩或经口插管的尝试都被认为是不可能的。现在要做的最重要的事情是什么？你还能想到其他的气道操作吗？

解答
　　第一件事就是拨打911，这样你就可以把患者转到医院。至于气道，让患者坐起来，放置双侧Frenchh鼻咽通气管。但最重要的是，放置一条舌缝合线使舌头缩回（place a tongue suture to retract the tongue. ）。这将有助于缓解气道阻塞。
　　然而，在血肿已经形成之后，舌缝合线可能难以放置。因此，在预知要进行大量手术的情况下，可以预防性放置舌缝合线。

讨论
　　这个问题发生在我的一个朋友Terri Homer医生身上。在她的病例中，外科医生在手术的早期阶段就放置了舌缝合线。911护理人员在5分钟内到达，患者戴着鼻咽通气道，并由Homer医生用舌缝合线保持舌头的持续向前回缩，患者以坐姿被救护车送到医院。这种气道管理使氧饱和度维持在90%多一点。到达医院急诊室时，耳鼻喉科小组被叫来。成功地进行了纤支镜经鼻气管插管。镇静患者后送入手术室，通过手术成功控制了口底动脉出血。术后患者在重症监护室带管过夜，48小时后出院。
　　如果尽管进行了上述操作还是失去了气道，那么就应该准备一套环甲软骨切开术器械。如果还不行，就必须行气管切开术。另外重要的是知道许多牙科手术医生在手术开始时（在局部麻醉下）放置舌缝合线，该缝合线用于在手术期间间歇/连续地轻轻地回缩舌头。由于IV镇静是间歇给药的，可能偶而会有呼吸阻塞，可以容易地用轻轻牵拉舌头缝合线来治疗。

建议
　　记住并了解你可以使用的各种选项，以便在院外手术环境中管理急性阻塞气道。还有要记住当你一旦意识到你遇到呼吸道问题时，立即拨打911。

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病例62 这位患者肌松了吗？（第二版中此病例为病例103）

　　你已经以常规方式麻醉了一位30岁，ASA 2级的男性患者，拟行颈部淋巴结活检并可能进行颈淋巴结清扫。给予琥珀酰胆碱70mg是因为外科医生要求术中不用肌松。十分钟后，外科医生把手指放进患者嘴里，问你患者是否肌松了。你怎样才能让他相信病人没有肌松？

解答/讨论
　　Michael Keating医生和我被一位外科医生问及这个问题。Michael启动放置在三叉神经上的神经刺激器，用行动快速地回答了问题。患者立刻紧紧地闭上了嘴巴。于是，外科医生确信患者没有肌松，但他抱怨手指疼。

建议
　　我们公布了这一发现，并提出了问题：“我们是不是发现了神经刺激器的另一种用途？”

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至此，全书62篇病例翻译完毕。

完结撒花~

未来神麻

nonoknows 发表于 2018-3-8 23:00

                               
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今天这篇病例3，我翻译得忐忐忑忑战战兢兢，反复检查了好几遍才敢发。

谢谢，辛苦啦，继续努力，加油

nonoknows

未来神麻 发表于 2018-5-13 09:47

                               
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谢谢，辛苦啦，继续努力，加油

谢谢鼓励~

nonoknows

感谢有位老师送了我《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》第二版，第二版总共有103个病例。我决定再次开始更新这个帖子，把第二版多出来的41个病例补上。
   
但是因为我计划月底去四川西藏骑车旅行二十多天，所以大部分病例要等我旅行回来才有时间翻译，在出发之前可以先翻译一点儿。

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病例62 一例近期髋关节置换患者拟行膀胱镜检查

   

　　一位75岁的体弱女性患者（ASA 3级，体重50kg，身高170cm）拟行膀胱镜检查和膀胱扩张术。她有严重的骨关节炎、心血管疾病和高血压病史。在三周前，她成功地进行了右髋关节置换术。她的左髋部也非常疼痛、僵硬，导致行动不便。患者还诉肩部疼痛、僵硬。她服用几种止痛药，但记不清具体是些什么药。

　　你和住院医师在术前等候区见了患者。患者曾有不好的椎管内麻醉经历，所以不想再做椎管内麻醉。

　　你的住院医师的计划是让患者在摆截石位之前先用咪达唑仑和芬太尼给予镇静。在舒适地安置患者后，他计划诱导全身麻醉并使用LMA（喉罩）。你同意这似乎是一个好计划，因为你见过一位虚弱的患者在全身麻醉诱导后摆截石位时造成了股骨颈骨折。此外，在这个病例中，应该考虑到新替换的髋关节可能会发生脱位。然而，当麻醉处于截石位的患者时，也存在潜在的严重麻醉问题。

　　那是什么问题呢？

　　

解答

　　如果截石位的患者在全身麻醉诱导时反流，你如何安全、快速地将她转到侧卧位？

　　这个病例是不久前我们遇到的。虽然她有过不好的椎管内麻醉经历，但我们说服她再做一次椎管内麻醉。她同意了。

　　

讨论

　　在术前等候区给予患者0.5mg咪达唑仑后将其带进手术室。手术室内，在患者坐着时连接监护仪。之后，给予静注25μg芬太尼。

　　幸运的是，椎管内麻醉第一次尝试就顺利进入，并给予了足够剂量的布比卡因。紧接着，在患者的配合下小心地将其摆为截石位。手术顺利完成。

　　膀胱扩张术非常痛苦，没有腰麻/硬膜外麻醉或全身麻醉是无法做到的。（在某些国家，扩张膀胱是让囚犯开口的一种有效的虐刑。）

　　当我开始麻醉时，大多数外科医生会坚持要求在给患者诱导全身麻醉之前，将患者摆为截石位。这样做是为了节省时间。幸运的是，这位患者今天不用这样做。我记得在进医学院学习之前，我是一名手术室护理员，我被指示在麻醉诱导前将一位完全清醒的腹部/腹膜手术患者摆为截石位。这是我在手术室的第一天，没人告诉我应该如何正确给患者摆体位，我差点造成了灾难。麻醉诱导后，患者被摆为Trendelenburg卧位，结果患者开始从手术台上滑落。幸亏快速行动的麻醉医生救了患者，使其不致掉在地板上。那是我作为一名护理员的最后一天也是唯一一天。第二天，我当了一名救护车司机——那是我在医学院开学前做了3个月的工作。

　　

经验教训

　　给体弱的患者在手术台上摆体位时一定要小心。尤其是摆截石位。不小心的话可能导致骨折和/或新替换的髋关节脱位。

　　在截石位诱导麻醉可能导致胃内容物反流。如果不能通过改Trendelenburg卧位、吸引并最好将患者转向右侧卧位来快速成功地治疗这种情况，可能导致双肺吸入胃内容物。

PS. 第一版的病例62在第二版成了病例103，即第二版新加病例为病例62-102。今后的病例标题沿用第二版的目录。

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病例63  硬膜外导管抽出液葡萄糖浓度高：应该担心吗？
   　
　　一位62岁男性患者因肠梗阻接受了无创结肠造口手术。他接受了常规的GA（全身麻醉）联合硬膜外阻滞。患者既往有结肠癌、高血压和心血管疾病等病史。值得注意的是他没有糖尿病。
　　手术顺利完成后，患者被送入麻醉恢复室（PACU），无疼痛，生命体征稳定。在PACU，以2ml/h的速度硬膜外连续输注0.25%布比卡因（95ml）与丁丙诺啡0.5mg（2.5ml）和氟哌利多2.5mg（1.0ml））。开始硬膜外输注两小时后，患者仍在PACU，进行抽吸试验。这样做是因为担心硬膜外导管可能移动到了蛛网膜下腔。可以通过导管很容易地抽出清澈液体（2.5ml），并将抽出液送到实验室进行葡萄糖评估。测得导管取样葡萄糖浓度为83mg/dl（4.6mmol/L），而患者血糖浓度为73mg/dl（4.0mmol/L）。
　　由于数值差别较小，所以决定继续输注，2小时后再观察。再次很容易地抽出清澈液体。这次取样含葡萄糖100mg/dl（5.5mmol/L），患者的血糖浓度为76mg/ml（4.2mmol/L）。
　　患者无疼痛，对疼痛管理非常满意。阻滞高度到T-8。经检查，下肢无明显运动障碍。
　　由于吸出液中葡萄糖浓度高，无法完全排除蛛网膜下腔导管迁移，所以你决定移除硬膜外导管。
　　但这是正确的决定吗？
　　
解答
　　这不是正确决定。
　　在Katori等人的病例报告中，他们在移除导管后检查了注入管内的丁丙诺啡，发现其中含有“50mg/ml葡萄糖”。在他们的病例中，他们计算出硬膜外输注液的葡萄糖浓度为127mg/dl （98.5ml中有1.25mg葡萄糖 )。因此这可以解释所高葡萄糖浓度的原因。
　　
讨论
　　必须确保硬膜外导管在输注期间的任何时候都不会移动到蛛网膜下腔。每天进行抽吸测试以检查这个问题。如果在抽出液中发现葡萄糖浓度高于患者血糖浓度，那么导管可能已经移位。区分CSF（脑脊液）和局麻剂液体的其他测试方法是把液体滴在手背上感受液体温度（CSF的温度较高）、液体pH值以及与硫喷妥钠混合时的混浊度。
　　我们研究发现，麻醉医师可以通过手背感受温度（84%）、比较葡萄糖值（97%）和pH值（91%）正确区分脑脊液和局麻液。使用硫喷妥钠，则正确率只有50%。
　　
经验教训
　　对于硬膜外输注局麻液中加入的药物要谨慎。你必须知道除了活性药物外，所添加的药物溶液还含有什么。