《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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I'm back. ！

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病例16 舌环：麻醉风险和潜在并发症

　　一名22岁的女性患者，ASA 1级，拟在全麻下行择期腹腔镜诊断检查。她的病史无特殊之处。她没有用药史，也没有过敏史。手术当天，发现患者的舌头穿有一件哑铃形银质饰品。术前诊所的工作人员没有注意到这一点，外科医生的病历里也没有提到这一点。这个饰品在她舌头的前三分之一，在舌头外突出1cm。你要求她摘下舌环，但她不愿意这样做，因为这是在三个星期前才穿到舌头上的。你警告她其潜在风险，但她拒绝摘下舌环。你试图找一个愿意不摘舌环就麻醉的同事。然而，你所有的同事要么在忙要么不愿意接这个麻醉病例。你有两个选择：

　　（A）告诉她，如果她在手术前摘下舌环，你会很乐意开始麻醉。如果她拒绝摘下舌环，你会取消这个手术。

　　（B）不摘舌环，直接麻醉。

　　你会怎么做？

　　

解答

　　答案是A选项，只需说不。不摘舌环就拒绝给予麻醉。尽管有报道给戴着舌环的患者成功地实施了麻醉，我还是建议把她的舌环摘下来。

　　

讨论

　　患者在手术室佩戴首饰饰品有两个主要问题。一是灼伤——环或钉针和金属可能会造成“异位灼伤”。对于较旧型号的接地式发生器（电刀）尤其如此。新的电外科发生器（电刀）被设计成避免异位灼伤。然而，在这些新发生器的使用说明书中，明确指出：“患者的安全是最重要的，当使用电外科发生器时，如接受手术的患者佩戴首饰饰品，将不能充分地保证患者的安全。”说明书里还说，如果首饰饰品没有被移除，相关风险必须由患者和医院承担。如Rosenberg等人声明：“如果生产设备的公司反对佩戴首饰饰品，并将责任推给我们，我们为什么要容许在手术室佩戴金属饰品？”我同意。

　　另一个问题是：如果将舌环留在原位进行手术，这个舌环可能对舌头造成压迫性坏死。舌环也可能脱落并掉入气管中。

　　Mandabach等人主张应针对具体情况评估取消或不取消这类病例的手术的决定。他建议采取以下预防措施。首先，如果可能的话，将首饰饰品摘除。第二，导电粘胶极板尽可能贴的远离手术区域。第三，如果首饰饰品邻近手术部位，则不使用电凝止血。第四，外科医生应使用双极电外科器械。因为双极系统的电流仅在电极的尖端之间流过，功率更小，这不同于单极，单极系统中，电流从电极通过整个身体到达电极板。第五，使用新型的隔离式发生器（isolated generators）的电外科器械，以降低异位灼伤的风险。文字作用有限。我让读者自己做决定，而我只会说不。

　　

建议

　　面对这类问题，我相信你基于上述所有理由，尤其是潜在的医疗法律后果，必须坚定不移地说不。把舌环留在原位可能会造成伤害，而你并不希望它发生。

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顺便告诉大家一个好消息，我报考的学校公布录取名单了，我榜上有名~

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病例17 匆忙的C形臂摆位：后患无穷

   

你已经麻醉了一个基本健康的行神经外科手术的患者。他54岁，体重110公斤，身高6英尺（182cm）。他被置于左侧卧位。外科医生有点匆忙，并且在适当固定患者之前，外科医生将C形臂移动到手术台上方。（译注：书里说手术台的品牌型号是Skyton 3，但我只搜到了Skytron这个品牌的手术台。）没有任何人接触位于手术台头部的控制装置，突然，手术台完全向左倾斜。你抓住患者的头部和气管导管并呼救。外科医生和护士伸手帮忙阻止患者落地。他们叫推来一个轮床，而当你等待它的到来时，手术台仍在以完全向左倾斜的方式移动。你会怎么做？

                              

   

解答

　　这个病例类似于以前描述的一个病例。在这个病例，我们握住患者的头部和气管导管。从插座上拔下手术台的电源插头救了我们。手术台突然停止移动，与地面倾斜30-40度。他的轮床很快被推到手术室，麻醉的患者被安全地转移到轮床上。患者安全后，我们寻找可能的原因，发现C形臂的底端（即C形臂最靠近地板的部分）楔入了Skyton手术台的底板控制装置上。移开C形臂，将手术台再次接上电源。手术台的控制现在能够正常工作，患者被放回手术台上。手术顺利完成。

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病例18 无法拔除的鼻胃管

　  

　　一个4周大，ASA 1级的男婴拟行幽门平滑肌切开术。麻醉前，他的鼻胃管（nasogastric tube，NG）被拔除了。麻醉诱导和维持顺利。术中容易地插入了新的NG。通过吹气和胃的轻微扩张验证了其在正确位置。患儿术后被带到儿科重症监护病房。几个小时后，护士试图操作NG，因为它似乎堵塞了。就在她试图移动NG的时候，她惊讶地看到一圈NG突然出现在嘴里。她又把NG推进去，但之后她不能上下移动NG。你被呼叫并确认NG卡住了。你会怎么做？

  

解答

　　用手指检查患儿的口腔，以确定NG是否在咽后部卷曲。你触到了NG，但你很难确定到底是怎么回事。你要求做透视检查，然后发现NG已经在口咽部形成了一个打了个大环的结。你把NG露在鼻孔外的部分剪去。在丙泊酚短暂镇静下，你利用喉镜在直视下，用Magill钳（译注：气管插管钳，如图。）把NG从口中拔出。然后你在透视检查下重新插入新的NG。

                              

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病例19 一例不同寻常的困难气管插管

　　一位来自印度的45岁、体重80公斤锡克教男性患者，因修复舟状骨脱位而入院。他的病史和体格检查并无异常。他被评估为ASA 1级。他留着络腮胡子，英语说得很好。他要求区域阻滞，但不幸的是，阻滞效果不足以耐受手术。决定改全身麻醉。预吸氧后，静脉注射硫喷妥钠250mg、琥珀胆碱120mg以诱导麻醉。通气控制很容易通过面罩实现。在操作喉镜时，发现患者的下颌没有放松。考虑为牙关紧闭症（Trismus）。神经刺激器显示抽搐消失。由于嘴部开口非常受限，费了好大功夫才使3号Macintosh喉镜片进入咽部。只有会厌可见，但你设法成功地把一个7号气管导管插入气管。
　　他的下巴看上去没有异常，也没有双侧颞下颌关节疾病。为什么他的嘴张不开呢？

解答
　　对他的气道进一步检查揭示了问题的原因。他的宗教信仰使他不能理发。多余的头发在他头顶上扎成了一个发髻。从这个发髻上，一绺长长的头发紧紧地编织在一起，形成一条辫子（0.5-1cm宽），绕过他的下巴（如图）。这根辫子严重限制了张口。

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我觉得病例19中给患者做术前检查评估的人可够马虎的……

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病例20 腹腔镜术后的肺水肿

　　一名69岁，体重50公斤的女性患者因盆腔疼痛，拟行腹腔镜二氧化碳激光松解盆腔粘连。她有高血压和高脂血症病史。体检无明显异常，术前心电图（ECG）显示左前束支传导阻滞，但无临床症状。她服用的药物包括氢氯噻嗪、氨苯蝶啶和二甲苯氧庚酸。无药物过敏史。给她静脉注射咪达唑仑2mg予以镇静，然后带进手术室。之后，连接监护仪，成功诱导后行气管内插管全身麻醉。给她用地氟醚/芬太尼/氧气/空气混合物维持。用潘库溴铵肌松。术中，患者在185分钟的过程中通过IV输注总计2100ml晶体液（手术开始前1000ml乳酸林格液，前90分钟0.9%盐水1000ml，后95分钟0.9%盐水100 ml）。外科医生为了提高了可视性，通过腹腔镜用乳酸林格氏液冲洗血液和残渣。护士告诉你总共注入了4400ml，外科医生在腹腔也抽吸回收了同样的量。她的尿量为300ml。手术结束时，用格隆溴铵和新斯的明拮抗神经肌肉阻滞。患者恢复自主呼吸。患者对口头指令作出反应并能保持头部抬起10秒。气管导管被取出，但是，当她还在手术室时，她变得不那么清醒，而且似乎呼吸困难。你通过面罩给她100%氧气，饱和度从84%提升到93%。你的神经刺激器显示出四次强烈的颤搐。（译注：TOF比值接近1，提示肌力已恢复。）瞳孔中小程度，但你选择静脉给予纳洛酮0.4mg。正如预期的那样，没有临床改善。你检查患者的胸部，在她的下半肺区域听到双侧啰音。你带她去麻醉恢复室，胸部X光片证实了肺水肿的诊断。你会怎么处理？你会做什么检查？患者为什么会出现肺水肿？

解答
　　在这个病例，再次询问护士后，麻醉小组发现从腹腔回收的液体量仅为1950ml，而注入的液体量为4400ml。麻醉医师有责任在手术结束时确认这些数字。不要依赖他人提供信息；自己检查一下。静注20mg速尿，在大量利尿后20-30分钟内患者情况改善。建议行电解质评估和心电图检查。如果心电图显示缺血的新证据，应入院观察，并做心肌酶谱检查。在这个病例，患者于第二天出院，恢复正常。

讨论
　　这位患者在全身麻醉期间是正常的，因为肺的正通气防止了任何系统性的液体过度吸收。该病例类似于先前报告的一个病例。这说明内窥镜手术并非没有明显的麻醉问题。这种并发症是由于吸收冲洗液而导致血管内容积过度增加。这种情况发生在0.14-0.34%接受内窥镜子宫手术的患者。有报道，当以甘氨酸、右旋糖、无菌水或右旋糖酐70作为冲洗液时，可能导致表现为溶血、低钠血症和轻度弥散性血管内凝血和/或肺水肿的过量血管内容积。影响液体吸收程度的因素包括注射压力、组织损伤程度、液体量和输注持续时间。
　　此病例显示，当把晶体液用作冲洗液时，上述并发症也可在非子宫内窥镜手术期间发生。重要的是要认识到这些患者术前肠道准备过于充分。因此，它们的血管内容积被减小，并且通常必须进行积极的术前和/或术中液体复苏。在这个病例，液体管理更成问题，因为她在术前用利尿剂治疗慢性高血压。

建议
　　在这种情况下，应每15分钟记录一次注入腹腔的量和回收的量。当液体吸收超过1500ml时，应检查血清钠水平。如果患者对治疗的反应不那么明显，可以考虑放置中心静脉导管。对于接受这种手术的高危患者也应注意同样的问题。麻醉医师有责任确定注入腹腔的液体量和从腹腔回收的液体量。理想情况下，它们应该相等。

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病例21 气道放置喉罩困难：一个可能的解决办法

　　一位40岁，ASA 1级，气道Mallampati 2级的女性患者，拟在全身麻醉下行膀胱镜检查和膀胱活检。她体重80kg，身高165cm。她唯一的主诉是血尿。这是她第一次住院和第一次全身麻醉。她拒绝做椎管内麻醉。用丙泊酚150mg诱导麻醉。由于喉罩（LMA）难以通过后咽部（the LMA will not pass the junction with the posterior pharynx），因此用Brain法放置LMA是不可能的。你尝试使用其他不同的方法插入LMA，包括旋转LMA 180度，但行不通。你知道另一种使用气管内导管管芯插入LMA的方法吗？

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病例22 鼻窦手术后的气道并发症

　　一位28岁的男性患者（ASA 1级），患慢性鼻窦炎因药物治疗无效而拟行功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）。他体重84kg，身高5英尺10英寸（177cm）。他10岁时曾因急性阑尾炎行全身麻醉。此外，他的病史和体格检查并无明显异常。他目前没有服用任何药物，也无药物过敏史。他的白细胞计数正常，血红蛋白140g/L。静注2mg咪达唑仑镇静后，将其带进手术室，常规行全身麻醉，诱导顺利。用神经刺激器确认患者完全肌松后（维库溴铵7mg），气管插管（1级气道）一次成功。咽部在术前和气管插管期间都被认为是正常的。固定气管内导管（ETT），并在二氧化碳存在的情况下在二氧化碳波形图上记录到双侧空气进入。全身麻醉由氧气、氧化亚氮、异氟醚、吗啡和芬太尼维持。手术持续90分钟，整个手术过程中生命体征平稳。估计失血量为900ml。除了在FESS开始之前放置并在手术后移除的鼻后部纱条（nasal posterior packs）之外，在手术期间未使用气道或口腔纱条（airways or oral packs）。下鼻穹窿未填塞纱条，但在筛腔内放置了少量止血海绵。在患者完全苏醒之前，使用Yankauer吸引器和之前从口腔放置的胃管在咽部轻轻抽吸。完成吸引后，将胃管完全拔出。当患者完全清醒并且能够遵循指令时，拔除了ETT。在恢复室，患者起初生命体征平稳。然而，10分钟内，患者诉呼吸困难。尽管通过氧气面罩给氧（6L/min），他的氧饱和度下降到86%。你被呼叫回来，当你检查患者胸部时，你只能听到微弱的散在的呼气声（喘鸣音）。给予消旋肾上腺素后改善不明显。你把另一台监护仪的氧饱和度探头夹在他手指上，但仍显示氧饱和度为86%。你现在会做什么？

解答
　　一定要记得检查喉部。在这个病例，可以看到一个较大的，肿胀的，长条状的悬雍垂（a large, swollen, and elongated uvula）。悬雍垂可能有13-14cm长，不能完全看到。这个悬雍垂时常引起咽反射而使患者咳嗽。在先前报道的类似病例中，给予地塞米松8mg，持续雾化吸入消旋肾上腺素。床头升高到75度。2小时后，患者从恢复室返回病房。继续给予地塞米松（8mg/8h）。第二天他出院回家，悬雍垂肿胀明显减轻。术后第3天无肿胀症状。

讨论
　　引起悬雍垂炎的原因很多。主要原因包括机械损伤和热灼伤、感染、化学品、过敏反应和非过敏性补体介导的疾病。根据这些文献，令人不安的是，病因诱因发生后的45分钟至24小时内的任何时间都可能发生悬雍垂水肿。地塞米松被认为是治疗悬雍垂水肿的首选药物。这是由于该药物比氢化可的松高25倍的抗炎效力，和长达36-72小时的半衰期。类固醇激素通过降低气管内毛细血管渗透性（Steroids exhibit their effects by decreasing capillary endotracheal permeability），减轻粘膜水肿，并通过稳定溶酶体膜减少炎症反应而发挥作用。类固醇激素已被证明能给创伤后悬雍垂炎带来非常明显的缓解。如果悬雍垂水肿是由于过敏反应，则推荐使用苯海拉明。
　　在这种类型的手术后，如果你问一个诉呼吸困难的患者，他/她很可能会说有东西卡在喉咙后面。除了悬雍垂水肿之外，记得在咽后部寻找其他的问题原因，如脱落的纱条或海绵、骨碎片、血凝块或异物。

建议
1、麻醉前一定要检查患者的喉部。
2、如果术后发生呼吸阻塞，一定要记得检查喉部，而不仅仅是胸部。
3、悬雍垂水肿可延迟数小时发生。它还可能在变好之前变得更糟。
4、必须积极治疗，患者须送ICU。

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病例23 异常的二氧化碳图波形

　　你已经麻醉了一位24岁，体健，行急性腹腔镜阑尾切除术的男性患者（ASA 1级，急）。他没有麻醉史，没有定期服药，也没有药物过敏史。家族史没有任何麻醉相关问题。他体重75公斤，身高6英尺（182cm）。快速诱导后，固定气道并在二氧化碳分析仪上看到CO2波形，确认双侧空气进入（confirming bilateral airentry）。气管导管用胶带固定在23cm处。生命体征正常。然而，在仔细检查二氧化碳分析仪显示的波形后，你现在注意到二氧化碳波形图与你通常看到的非常不同（见下图）。波形轨迹从零开始并到达正常平台，但是就在波形轨迹正常回到零之前，出现一个明显的峰形轨迹，然后才快速返回零。潮气量、呼吸速率和分钟通气量均在正常范围内。峰值压力（the peak pressure）为24cm。患者的生命体征仍然正常。你以前从未见过这种情况，你在实施麻醉前检查了这台Narcomed 2B麻醉机，你现在想知道这种波形意味着什么。你应该担心吗？你认为问题是什么？你能做些什么？

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病例24 一例经颈静脉肝内门体分流术术中呼吸困难

　　一位54岁，55公斤，有酗酒史和肝炎病史的男性患者拟行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。他曾接受硬化剂疗法治疗静脉曲张出血，但随后复发出血。无其他主诉。他的国际标准化比率是1.1。术前在手上放置了桡动脉测压管路与16G静脉针。连接无创监护仪，用依托咪酯、芬太尼和维库溴铵诱导全身麻醉。气管导管（ETT）插入气管后，用50%氧化亚氮和0.8%异氟烷维持麻醉。确认双向进气，呼气末CO2为32mmHg，呼气末CO2波形正常。固定ETT。手术室按常规把光线调暗。操作者（放射科医师）非常靠近患者的头部，他将静脉射液管路置入颈内静脉，使得他可以将分流器放置在门静脉系统中。由于X光机位于头部的另一边，你无法接近气道，也无法触及到头部或手臂的脉搏（患者手臂沿体侧收拢）。30分钟后，吸气峰值压力从28cmH2O突然显著升高到42cmH2O。其他所有参数均在正常范围内。你怀疑气管导管插入了右支气管，但你没办法听诊右侧胸部，因为它在无菌区并被覆盖无菌铺巾。你不愿意拔出ETT，因为你真的不知道是否气管导管插入了右支气管内。你能做些什么来证实你的怀疑而不用污染右侧胸部的手术区域吗？

解答

　　请放射科医师在X光线机监视器屏幕上显示颈部和胸部。那对他来说很容易。如果你是对的，那么你会看到ETT已经通过隆嵴进入了右主支气管。当你将ETT从气管拔出一些时，你会看到吸气峰压恢复到基础水平。此外，你将看到，在肺吸气期间，双侧肺通气时肝脏边缘的移动程度不同于仅右侧肺通气时。

讨论

　　在TIPS期间，气管内插管是必不可少的，因为术中不能靠近患者。手术室里光线暗；务必确保工作站有足够的光线来查看监护仪、麻醉机的显示器。在这个病例，监护仪是必不可少的，因为密切的临床观察你的患者是不可能的。为了保护患者生命安全，建议在这类手术过程中，经常查看监护仪。而且，告诉放射科医师也应该留意这种单肺通气的异常迹象可能是有用的。

　　放射科医师通常非常谨慎地选择这种手术的患者。在这些患者中，许多人患有严重的脓毒症和弥散性血管内凝血。你必须要预防脓毒症。由于肝动脉撕裂等可能引发严重出血，因此应备红细胞和新鲜冰冻血浆。TIPS手术死亡率高达3%。

建议

　　当你在TIPS手术中担心气管导管插入右支气管时，不要忘了使用X光线机。