《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例8 一例糖尿病患者的腹股沟疝修补术

　　一位54岁的男性患者要接受腹股沟疝修补术。他已经患1型糖尿病18年了。2年前，他患上了继发于糖尿病肾病的终末期肾病（ESRD）。他现在每天都需要接受腹膜透析。白天使用含有葡萄糖的腹膜透析液, 晚上则使用一种2升含有艾考糊精（7.5％重量/体积）的腹膜置换液。艾考糊精是玉米淀粉衍生的葡萄糖聚合物。他的胰岛素治疗方案包括睡前注射人胰岛素混悬液（Novo Nordisk）和主餐之前注射赖脯胰岛素（Lispro）。手术当天上午（7:00 am），在术前等候区，患者的末梢血糖值为480mg/dl（26.6mmol/L）。他已经12小时没有注射任何胰岛素，午夜过后也再未口服药物。刚才是用AccuChek血糖仪测定的末梢血糖。尿酮（-），患者说他的血糖在过去的两年中一直在上升。你与外科医生交谈后决定行包括局部麻醉和镇静的麻醉性监护。你下了静脉注射12U速效胰岛素的医嘱（7:00 am）。患者进手术室稍微有些延迟，上午7点40分，你得到了接患者入室的许可。让你吃惊的是，你发现患者有些语无伦次，大汗淋漓。你急叫取50%葡萄糖，同时采血测血糖。50%葡萄糖一到，你不等血糖结果出来，直接给患者静脉注射50%葡萄糖50ml，随后患者情况好转。你好奇的是12U胰岛素怎么会导致患者低血糖。护士现在告诉你AccuChek血糖仪显示血糖为320mg/dl（17.7mmol/L）。当检验科回报静脉血糖结果为2mmol/L（正常禁食水平，3.33-6.60mmol/L）时，你发觉事情有些不对劲。你让检验科再做一次静脉血糖测定。你得到相同的结果。无论如何，患者当时明显低血糖了。为何这两项血糖结果有这么大的出入？

解答

　　一些报道提醒医生注意含有7.5%艾考糊精的透析液对某些使用葡萄糖脱氢酶与辅酶吡咯喹啉醌（GDH-PQQ）的葡萄糖试剂系统有潜在干扰。除了AccuCheck外，有相同问题的葡萄糖试剂系统还有ExacTech（MediSense）、Advantage（Roche）和Glucotrend（Roche）。测试条装置会高估实际的末梢血糖数，导致高血糖的错误诊断。如果患者随后接受胰岛素治疗，可能会随之发生严重且危及生命的低血糖。在这个病例，如果患者被送到手术室没有延迟，如果患者接受全身麻醉而不是麻醉性监护，就发现不了低血糖的临床预兆。如果低血糖得不到诊断，可能会导致严重后果。

讨论

　　有趣的是，在FDA于2002年批准Extraneal可以在美国使用的整整一年之前，这个问题已经在英国被强调。这种干扰的原因是高达40 %的艾考糊精被α-淀粉酶系统地吸收和代谢成几种寡糖，包括麦芽糖、麦芽三糖和麦芽四糖。代谢物浓度在透析液被输注到腹膜后12小时达到峰值，但是其峰值浓度在循环中保持7天。

　　血糖试纸条的制造商们还报告了当患者存在低血细胞比容和/或高尿酸水平时对测定结果的干扰。这些制造商包括BM Diagnostics、MediSense、Bayer Diagnostics、Roche Diagnostics、Lifescan和Hypoguard。

建议

　　在使用手持式血糖测定仪之前，必须确定你所用的测定仪不受含有艾考糊精的腹膜透析液干扰。此外，特别注意血细胞比容低和/或尿酸水平高的患者。

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病例8涉及到了腹膜透析治疗，所以对于第一段的透析治疗的翻译是否正确，我心里有些没底儿，所以把那部分原文贴出来，听听大家的意见该怎么翻译比较好。

The peritoneal fluid used consisted of a glucosecontaining dialysis fluid in the daytime and an overnight dialysis fluid using one exchange of 2 liters peritoneal fluid containing icodextrin (7.5% wt/vol).

hqw

病例8,受益了！

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病例9 “藏起来的”静脉留置针

   

　　一位55岁男性患者腹部被捅伤后拟行急诊剖腹探查术。他循环稳定。除了之前腹部还被捅伤过，无其他特殊病史。上次的麻醉和手术都很顺利。他到手术室时手上已放置一个20G的静脉留置针，看起来输液通畅。患者不喜欢针头，而且因为他病情稳定，于是例行快速顺序诱导，没有遇到任何问题。诱导后，将14G的外周静脉留置针置于右手并连接Hotline液体加温器，备输血用。在右锁骨下静脉插入中心静脉导管，没有遇到任何问题。CVP导管通畅，你可以轻松地从所有管腔回抽血液。在外科医生的要求下，置有20G静脉留置针的左臂被收拢在患者身旁。置有14G静脉针的右手与身体呈90度角外展。手术开始，小肠和大肠都需要修补。手术开始后的第4个小时尿量下降。外科医生告诉你膀胱里没有尿液。通过三腔管静脉输液器测得的CVP在正常范围内。经20G静脉留置针的输液管路（这个静脉留置针管路看上去“极其通畅”）给予呋噻米10mg并开始滴注多巴胺。30-40分钟后，尿量未见改善。患者的循环依然稳定，CVP正常，但上一小时的尿量只有3ml。你经20G静脉留置针的输注管路给予更多呋噻米，并再次增加多巴胺的剂量。然而，30分钟后，尿量仍然没有改善。在考虑其他药物/剂量/液体之前，你该怎么做？

   

解答

　　检查静脉输注管路。在以前报告的一个病例中，我们从20Ｇ静脉留置针的输注管路的输液袋检查到静脉进针处，发现20Ｇ静脉留置针附近的静脉输注管路被切去了30cm。有意思的是，连接20G静脉留置针的管路一端有个死结，而连接输液袋的管路一端的断端是完全开放的。现在明白为什么静脉输注管路的是“极其通畅”的了。我们无法确定这是怎么发生的，而且所有相关人都否认这与自己有关。不知怎么的，静脉输注管路被切断，那个死是在静脉输注管路被切断之前或之后打成的。当然有可能是在用单巾收拢患者左臂时在静脉输注管路上打成的死结，然后外科医生在死结附近切断了静脉输注管路。

   

讨论

　　在以前的一份出版物中，高度强调了“藏起来的静脉留置针”这个问题。藏起来的静脉留置针是指，外科医生要求在手术期间将已麻醉的患者的一个或两个手臂收拢在患者身体旁边并被单巾覆盖，如果患者手臂上有静脉留置针，则静脉留置针被隐藏在视线之外。当静脉留置针的进针部位被隐藏时，可能会出现严重的并发症。其中比较严重的并发症之一是液体大量渗漏入手/臂/脚的皮下组织。我见过一个病例在5个小时的心脏搭桥手术之后，由于大量的液体和血液渗漏至前臂的皮下组织，右臂肘部以上不得不被截肢。

   

建议

　　这个病例提示我们：与其通过一个隐藏起来的静脉留置针管路输注药物，还不如用一个你能看到的通畅的静脉留置针。在这个病例，最好是使用三腔CVP管路输注药物。这个病例提示我们的另一点是，当一个隐藏的静脉留置针管路突然特别通畅或突然不通畅时你要特别注意。即使是冒着惹恼外科医生的风险你也要马上检查静脉输注管路，记住你是在照管患者。你也许会因此耽误外科医生一两分钟，但并不要紧。

   

PS. 附上我手绘的情景假想图，不一定准确，还请大家多指教！

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ASA贾 发表于 2018-3-14 20:15
感谢分享

谢谢你的鼓励~

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病例10 术后眼睛疼痛

　　一位50岁的女性患者，ASA 1级，拟行腹腔镜胆囊切除术。她的病史没什么特殊的。她无用药史，无过敏史。患者身体健康，没有任何不适。她入室前已经摘掉了眼镜，而且说她不使用隐形眼镜。一位参与麻醉的医学生把所有的监护仪装置连接到患者身上，包括她右手食指上的血氧饱和探头。诱导患者后，医学生用面罩给患者吸氧通气。他成功地将气管导管插入气管。麻醉进行顺利，她醒来时没有疼痛，之后被带到恢复室，情况稳定。大约1小时后，患者仍在恢复室。恢复室护士打电话给你，告诉你患者在抱怨眼睛疼。你会怎么做？患者术后眼睛疼痛的原因是什么？

解答

　　你请眼科医生会诊。怀疑角膜擦伤，并经荧光染色检查确诊。治疗包括眼膏和罩住闭着的眼睛直到创伤恢复。患者恢复得很顺利。

讨论

　　术后角膜擦伤的原因有很多种。1998年White和Cross所强调的原因包括面罩、麻醉医生的手、表带或胸牌、气管插管时的喉镜、手术铺单和器械、皮肤准备溶剂或吸入麻醉药的直接刺激。术后，眼睛可能被面罩、患者的手指、毯子或亚麻布弄伤。如果患者是处于侧卧位，则后者的可能性更大。这个病例患者角膜擦伤，以上所有原因均可被排除，而很可能是由一次性脉搏血氧饱和探头引起的。恢复室护士曾看见患者用右手食指揉眼睛。戴着血氧饱和度探头的那根手指。

建议

　　相较食指，无名指可能是脉搏血氧饱和探头更适合佩戴的部位。这样就避免了患者术后近期揉眼睛时可能造成的角膜擦伤。

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病例11 需要语言功能定位的清醒开颅手术

　　

　　一位43岁，体重120kg的男性患者，ASA 2级，正在接受麻醉性监护（MAC）下局部麻醉清醒开颅术。他的病史包括曾在全身麻醉下行星形细胞瘤切除手术。他表现为严重的癫痫发作，主要由颅内肿瘤的进一步生长引起。他对术中要保持清醒感到非常紧张。首先，输注瑞芬太尼、丙泊酚和行局部麻醉提供了足够的手术条件。在语言功能定位期间停止镇静，因为需要患者完全的清醒和配合。现在只给予患者最低限度的镇静剂。因为他的脸上覆盖着手术单巾，他抱怨感到严重的幽闭恐惧和缺氧。他的SpO2是100%。尽管将鼻吸氧增加到10升/分钟并且用Narcomed 2B麻醉机的吸收器回路在他的面部周围提供15升/分钟的氧气，但是患者症状看上去没有缓解。因为他需要在语言功能定位期间遵循指令，所以不能加深镇静。他现在抱怨得越来越厉害，以至于他希望停止功能定位和手术。除了诱导全身麻醉之外，你还有什么建议吗？

   

解答

　　在以前一个病例中，我们用一个Polar Air Model 600向患者面部吹送强制冷空气（13.5°）。这立即缓解了患者缺氧和幽闭恐惧的感觉。语言功能定位成功完成，而且患者恢复得很顺利。

   

讨论

　　不用语言功能定位的清醒开颅术相对容易些。而需要语言功能定位的开颅手术，可能是极具挑战性的。在该过程中与患者交流是极重要的，语音中枢的完整性靠此得以保存。患者必须明白，在手术前，他/她必须保持一个体位静躺几个小时。输注丙泊酚和瑞芬太尼使大多数患者能良好耐受这一过程，但当镇静停止时，可能出现问题。手术单巾下缺氧会令人非常不安。我们曾给几例抱怨感到幽闭恐惧和缺氧的患者使用了Polar Air技术，效果良好。

   

建议

　　在清醒开颅术中，记得用冷风吹患者的脸，因为这样常有助于成功完成语言功能定位。

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西南季风 发表于 2018-3-16 10:03
谢谢楼主，加油

谢谢你的鼓励~

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病例12 弹性树胶探条的使用技巧

　　今天，你和一个医学生上台一个看似简单的外科手术。患者是一位40岁的女性，拟行腹腔镜胆囊切除术。经检查，患者气道分级2级，体重80kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她没有其他的医疗或手术问题。医学生置静脉留置针，你进行麻醉诱导。患者面罩通气无困难，医学生也做得很好。你叫医学生用喉镜进行气管插管。他喉镜放置正确，但他告诉你他什么也看不见。你看了之后也不得不同意他的观点。你判断患者气道分级3级。你取出你的弹性树胶探条（GEB），也称为气管内插管引导器，然后把它盲插进你认为是气管的位置。你把7号气管导管（ETT）套在GEB外面，但很难推进ETT。您将ETT向右旋转90-180度，然后ETT滑入你认为是气管的位置。你知道，如果不从ETT中移除GEB，就无法验证气管导管是否在正确位置。当你准备移除GEB时，医学生问你：“有没有什么方法不用把GEB从ETT移除就可以确定气管导管在气管中？”你移除了GEB并验证ETT在正确位置。你思考这个问题，想知道是否有办法做到这一点。有吗？

解答

　　支气管镜的旋转接头可用于帮助确认ETT的正确放置，而无需事先移除GEB（见图）。GEB从支气管镜端口穿过，滑动支气管镜旋转接头。将支气管镜旋转接头连接到ETT，通过听诊和二氧化碳图可以确定正确位置。然后，就可以移除GEB了。

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病例13 麻醉中回路外挥发罐泄露

   

　　一位45岁的患者，ASA 2级，将在全身麻醉下行脑肿瘤切除手术。在患者入室之前对麻醉机和呼吸回路进行了检查。Drager Vapor 2000的七氟烷挥发罐看上去是满的。连接无创监护装置，在预给氧之后以常规方式麻醉患者。连接有创监护后，将手术台从麻醉机旋转180度。手术进行得很顺利，直到大约2小时后，你突然闻到麻醉机周围的麻醉气体。你觉得你可挥发罐附近闻到更浓的麻醉气体，但你不确定。患者所有生命体征均在正常范围内。没有提示患者低分钟通气量、呼吸暂停或不通气的警告。流量计显示足够的流量，管道压力为50 psi（磅/平方英寸）。呼气潮气量600ml，峰值压力25cm，呼吸频率8次/分钟。呼气末CO2和七氟烷都在正常范围内。你会怎么做？你会忽略这个发现还是换台麻醉机？是否有任何方法可以更准确地确定泄漏的来源？

   

解答

　　最好的方法是取下Datex Capnomac麻醉气体监测仪的CO2/麻醉剂采样管，然后使用采样管在挥发罐和麻醉机周围“嗅探”。在这个病例，气味的原因是挥发罐泄漏。

   

讨论

　　我们先前已经报道了使用四个不同Drager Vapor 2000的挥发罐时发生气体泄漏。我们认为上述挥发罐的问题是由于它们在再填充过程中被损坏了。当填充这些挥发罐时，不需要锁扣与挥发罐平面保持齐平。锁扣按至感觉到轻微的阻力就可以了（图中4）。把锁扣完全按下去会损坏注液接口（图中３），从而导致泄漏。

                              

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