《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例11 需要语言功能定位的清醒开颅手术

　　

　　一位43岁，体重120kg的男性患者，ASA 2级，正在接受麻醉性监护（MAC）下局部麻醉清醒开颅术。他的病史包括曾在全身麻醉下行星形细胞瘤切除手术。他表现为严重的癫痫发作，主要由颅内肿瘤的进一步生长引起。他对术中要保持清醒感到非常紧张。首先，输注瑞芬太尼、丙泊酚和行局部麻醉提供了足够的手术条件。在语言功能定位期间停止镇静，因为需要患者完全的清醒和配合。现在只给予患者最低限度的镇静剂。因为他的脸上覆盖着手术单巾，他抱怨感到严重的幽闭恐惧和缺氧。他的SpO2是100%。尽管将鼻吸氧增加到10升/分钟并且用Narcomed 2B麻醉机的吸收器回路在他的面部周围提供15升/分钟的氧气，但是患者症状看上去没有缓解。因为他需要在语言功能定位期间遵循指令，所以不能加深镇静。他现在抱怨得越来越厉害，以至于他希望停止功能定位和手术。除了诱导全身麻醉之外，你还有什么建议吗？

   

解答

　　在以前一个病例中，我们用一个Polar Air Model 600向患者面部吹送强制冷空气（13.5°）。这立即缓解了患者缺氧和幽闭恐惧的感觉。语言功能定位成功完成，而且患者恢复得很顺利。

   

讨论

　　不用语言功能定位的清醒开颅术相对容易些。而需要语言功能定位的开颅手术，可能是极具挑战性的。在该过程中与患者交流是极重要的，语音中枢的完整性靠此得以保存。患者必须明白，在手术前，他/她必须保持一个体位静躺几个小时。输注丙泊酚和瑞芬太尼使大多数患者能良好耐受这一过程，但当镇静停止时，可能出现问题。手术单巾下缺氧会令人非常不安。我们曾给几例抱怨感到幽闭恐惧和缺氧的患者使用了Polar Air技术，效果良好。

   

建议

　　在清醒开颅术中，记得用冷风吹患者的脸，因为这样常有助于成功完成语言功能定位。

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西南季风 发表于 2018-3-16 10:03
谢谢楼主，加油

谢谢你的鼓励~

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病例12 弹性树胶探条的使用技巧

　　今天，你和一个医学生上台一个看似简单的外科手术。患者是一位40岁的女性，拟行腹腔镜胆囊切除术。经检查，患者气道分级2级，体重80kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她没有其他的医疗或手术问题。医学生置静脉留置针，你进行麻醉诱导。患者面罩通气无困难，医学生也做得很好。你叫医学生用喉镜进行气管插管。他喉镜放置正确，但他告诉你他什么也看不见。你看了之后也不得不同意他的观点。你判断患者气道分级3级。你取出你的弹性树胶探条（GEB），也称为气管内插管引导器，然后把它盲插进你认为是气管的位置。你把7号气管导管（ETT）套在GEB外面，但很难推进ETT。您将ETT向右旋转90-180度，然后ETT滑入你认为是气管的位置。你知道，如果不从ETT中移除GEB，就无法验证气管导管是否在正确位置。当你准备移除GEB时，医学生问你：“有没有什么方法不用把GEB从ETT移除就可以确定气管导管在气管中？”你移除了GEB并验证ETT在正确位置。你思考这个问题，想知道是否有办法做到这一点。有吗？

解答

　　支气管镜的旋转接头可用于帮助确认ETT的正确放置，而无需事先移除GEB（见图）。GEB从支气管镜端口穿过，滑动支气管镜旋转接头。将支气管镜旋转接头连接到ETT，通过听诊和二氧化碳图可以确定正确位置。然后，就可以移除GEB了。

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病例13 麻醉中回路外挥发罐泄露

   

　　一位45岁的患者，ASA 2级，将在全身麻醉下行脑肿瘤切除手术。在患者入室之前对麻醉机和呼吸回路进行了检查。Drager Vapor 2000的七氟烷挥发罐看上去是满的。连接无创监护装置，在预给氧之后以常规方式麻醉患者。连接有创监护后，将手术台从麻醉机旋转180度。手术进行得很顺利，直到大约2小时后，你突然闻到麻醉机周围的麻醉气体。你觉得你可挥发罐附近闻到更浓的麻醉气体，但你不确定。患者所有生命体征均在正常范围内。没有提示患者低分钟通气量、呼吸暂停或不通气的警告。流量计显示足够的流量，管道压力为50 psi（磅/平方英寸）。呼气潮气量600ml，峰值压力25cm，呼吸频率8次/分钟。呼气末CO2和七氟烷都在正常范围内。你会怎么做？你会忽略这个发现还是换台麻醉机？是否有任何方法可以更准确地确定泄漏的来源？

   

解答

　　最好的方法是取下Datex Capnomac麻醉气体监测仪的CO2/麻醉剂采样管，然后使用采样管在挥发罐和麻醉机周围“嗅探”。在这个病例，气味的原因是挥发罐泄漏。

   

讨论

　　我们先前已经报道了使用四个不同Drager Vapor 2000的挥发罐时发生气体泄漏。我们认为上述挥发罐的问题是由于它们在再填充过程中被损坏了。当填充这些挥发罐时，不需要锁扣与挥发罐平面保持齐平。锁扣按至感觉到轻微的阻力就可以了（图中4）。把锁扣完全按下去会损坏注液接口（图中３），从而导致泄漏。

                              

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病例14 单人操作的人工通气：旋转180°脚朝麻醉机的患者

   

　　你要麻醉一个健康的，ASA 1级，行鼻再造术的年轻人。他被带到手术室并例行连接监护仪。他被麻醉了，气道安全平稳。把他与呼吸机断开连接，手术台转了180度。和你一起工作的医学生问：“你为什么不把患者旋转180度然后再麻醉他呢？”你解释说，你的手臂不够长，不可能同时手持面罩和麻醉机上的储气囊。他明白你的意思。但是，您想知道是否有一种方法可以相对安全地使用现有设备来执行此操作。你知道方法吗？

　　

解答

　　有个称为“Omar的从设备”的方法，Omar医生是我有幸共事过的最好的临床麻醉医生之一。他教了我这个技巧。Omar的从设备使一个操作者能够站在远离麻醉机旋转180度的手术台的头部，同时控制气道和人工呼吸肺。这个方法为用一个有Luer端口和盖（Luer port and cap）的Portex直流气体采样接头（straight gas samplingconnection），将其装在储气囊连接麻醉机的位置。然后将这个采样接头（sampling connection）连接8-12英尺（2.43-3.65m）长（直径22mm）的麻醉管道。麻醉管道的另一端延伸到手术台的头部，配有一个来自婴儿安全复苏器的排气阀（图14.1和14.2）。

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因为我报考的学校3月30日-4月1日进行研究生复试，所以从现在到复试结束这段时间，暂时停更。因为我不光要专心准备复试，还要为一下复试必带的材料跑几个地方上千公里。希望关注这个帖子动态的同仁们理解。谢谢！

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hqw 发表于 2018-3-27 00:39

                               
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加油加油

谢谢!

nonoknows

xmy123 发表于 2018-3-28 17:54
加油加油！

谢谢鼓励！
病例15的初稿已经完成，我计划复试结束后（4月2日）校对一下再发出来。

xajone

读者你辛苦翻译出来的文章，收益颇丰，不知不觉就读完了，对于你扎实的英语功底感到膜拜，更对你不知疲倦地付出感到钦佩，加油，期待更新！

nonoknows

xajone 发表于 2018-3-31 10:33

                               
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读者你辛苦翻译出来的文章，收益颇丰，不知不觉就读完了，对于你扎实的英语功底感到膜拜，更对你不知疲倦地 ...

谢谢您的鼓励，如果能让您觉得有所收获是我莫大的荣幸。今天是复试的第一天，一切都很顺利，明天是复试的最后一天，希望自己最终能成为研究生。
翻译这些文章对我来说反而是快乐的事情，悄悄透露一下，病例15和16的初稿已经完成，等我后天回家之后就可以继续更新啦。！

xajone

nonoknows 发表于 2018-3-31 17:47

                               
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谢谢您的鼓励，如果能让您觉得有所收获是我莫大的荣幸。今天是复试的第一天，一切都很顺利，明天是复试的 ...

先把精力集中在复试，祝你一切顺利！期待后续！

nonoknows

病例15 一个发生致命性心律失常的婴儿

　　一名5个月大的患儿拟行选择性大动脉转位矫治手术（Sennings手术）。她刚出生就被诊断为大动脉转位，并做了球囊房间隔造口术，效果良好。这次手术之前，患儿身体状况良好，体重5.9kg。她很好地耐受了手术，顺利地结束了体外循环。术后给予她肌松、呼吸控制和镇静（paralyzed, ventilated, and sedated）。用持续的小剂量多巴胺、酚妥拉明和肾上腺素给予心血管系统支持治疗，效果良好。但是，140至230次/分钟的持续性心动过速导致平均动脉压降低，并导致肾功能不全、肌酐升高。腹膜透析初起成功。然而，快速性心律失常并未改善。根据2周-2岁儿童的给药建议给予地高辛0.16、0.08和0.08mg（接下来的几小时内静注0.04-0.06mg/kg）。然而，看上去没有任何改善，甚至在给予患儿充足剂量的洋地黄治疗之后，仍可以看到高达360次/分钟的心动过速发作。维拉帕米、普萘洛尔、利多卡因和苯妥英对这种致命性心律失常无效。患儿现在完全无尿了。动脉血气分析pH 7.33，pCO2 33mmHg，BE7.7mmol/l，pO2 92mmHg（FiO2 0.4）。该患儿在重症监护病房（ICU）已超过24小时，血清钾已升至5.9mmol/L，这让人十分担心。给予针对高钾血症的标准治疗，包括使pH正常化和给予葡萄糖-胰岛素输注。腹膜透析液改用无钾溶液。尽管如此，复查血钾升至7.8mmol/L。血清钙、镁均在正常范围内。患儿现在病情危急，除了高血钾和无尿之外，心率300次/分钟，平均动脉压48mmHg。这是怎么回事？有什么可以做的吗？如果有，是什么？

解答

　　这个病例是以前报道的一个病例。问题的原因是地高辛中毒，因为检测地高辛值为8.1nmol/L（正常治疗剂量范围1.2-2.5nmol/L）。获知该检测结果后，60秒内给予14.2mg推荐剂量的Fab（Digibind）。（译注：地高辛免疫Fab是多克隆羊Fab，用来解救服用了地高辛强心苷致死剂量的患者。）给予Fab后1分钟内，快速心律失常转变为140次/分钟的规则窦性心律。平均动脉压从48mmHg升至65mmHg。在24小时内，对肌力和呼吸支持治疗的需求逐步下降。有趣的是，在给予Fab后20分钟内血清钾恢复正常。在给予Fab期间和之后没有发现不良反应。患儿术后3天出院，情况良好。

讨论

　　有时难以识别和治疗洋地黄中毒。洋地黄过量的死亡率因患者的具体因素以及毒性程度而异。洋地黄中毒死亡原因主要是致命性心律失常。

　　病例中所述患儿表现出自动加速的房室（AV）交界性心动过速，在急性地高辛过量中经常出现。地高辛可产生多种类型的心律失常。它们主要由传导的抑制或阻断和/或增强的脉冲形成引起。冲动形成增强可能以房性、交界性或室性心律失常的形式出现。传导障碍可发生在窦房结和房室结。窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞是常见的，由窦房结传导干扰引起。房室结的抑制可表现为二度或三度房室结传导阻滞。中毒早期可能表现为PR间期的延长。对于一个健康心脏，急性洋地黄使用过量会导致房室传导紊乱，以及极小概率的室性心律失常或异位。相比之下，洋地黄过量使患病心脏经常出现大量异位冲动，通常来自心室病灶。

　　高钾血症和顽固性低血压是洋地黄中毒的常见症状，但被认为在儿童中不常见。在这个病例，低血压被证明用常规的强心剂很难治疗。

　　低氧血症、酸中毒、低钾血症、高钙血症和低镁血症可增加心脏的兴奋性，导致心律失常。在这个病例中，在给予地高辛期间和之后没有出现缺氧、严重酸中毒、低钾血症、高钙血症和低镁血症。然而，肾功能不全可导致高钾血症。在这个病例中，患者接受持续腹膜透析，化验结果基本稳定，直到事件发生。

　　在这个病例中，在充足剂量的洋地黄治疗后约28h血清钾迅速升高。这在前面已经描述过。据报道，洋地黄过量时血清钾升高被认为是预后不良的标志，血清钾大于5mmol/L且仅给予常规治疗的患者，死亡率为35%。Fab已被证明能在24小时内缓解患者的室性和室上性异位，并且通常在4小时内缓解小儿洋地黄中毒。在这个病例中，地高辛中毒的心脏和心脏外表现的快速转变是意料之外的，但是生命仍能挽救。

建议

　　从这个病例，读者应该注意到，尽管有报告称儿童似乎对地高辛不太敏感，但地高辛过量是可能发生在婴儿身上的，特别是存在肾功能损害时。应考虑用Fab进行特殊治疗，尤其是出现顽固性高钾血症时。