本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-11 21:20 编辑
病例6 只给予简单的麻醉性监护
手术室（OR）里漫长一天快结束了。你被安排为一例行急诊Broviac导管置管术的患者做麻醉性监护（MAC）。调度人向你保证，这是你当天最后的一个病例。患者是一位83岁的女性，因为要治疗她严重的主动脉狭窄，可能需要更换主动脉瓣，她已经住院3天。在治疗过程中，她出现了急性肾功能衰竭；因此，要做Broviac导管置管术。患者从重症监护病房（ICU）被送入OR，她的儿子签署了知情同意书。手术前她的儿子和其他亲属都不在。你在手术室外面会患者，外科医生急着要下班走。你说你想和患者谈谈并检查一下她。患者意识知觉尚清楚。她说她清楚自己需要Broviac导管来治疗“肾脏问题”。她是一位体型较小的女士，体重59kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她有腿部和骶部水肿。她的生命体征HR 110次/分，血压（BP）130/90mmHg。氧饱和度91%（未吸氧情况下）。通过面罩让患者吸入10升/分钟的氧气。胸部听诊提示双侧肺底部呼吸音减弱，胸部各处都可听到捻发音和啰音。她呼吸很浅，呼吸频率34次/分。她的颈静脉怒张。你诊断充血性心力衰竭，外科医生同意你的评估但希望手术继续。你选择不给她任何镇静或麻醉药除了静注更大剂量的速尿40mg。患者躺在手术台上，你让她放心，并连接无创监护仪。你给她戴上氧气面罩并用条带固定在她头上，给予氧气8升/分钟。外科医生在手术部位注射1%利多卡因20ml。实习医生几次试图找到左锁骨下静脉。突然，患者呼气末CO2从38mmHg下降至15mmHg，氧饱和度下降到83%。你给予患者100%氧气的面罩通气，患者氧饱和度回升到94%，这是你开始她的监护以来最高的氧饱和度值。你要进行气管插管时，巡回护士告知你患者是DNR/DNI（不要心肺复苏/不要气管插管）。于是你选择不再气管插管，而继续面罩通气。快速检查胸部时发现她有气胸。行急诊胸腔引流治疗她的气胸。在护士的帮助下，你们在1分钟内装好了引流管。因为胸腔引流正常，给予了更多剂量速尿，患者在10-20分钟后几乎恢复到基线水平。外科医生中止导管置管，患者也被送回ICU。不幸的是，她在回到ICU 2小时后死亡，因为遵照她的DNR/DNI意愿，所以未进行任何抢救。 在她去世后不久，你想办法去见了患者三个还在世的子女，一个儿子是医生，两个女儿是医疗事故律师。你告诉了事情经过，他们礼貌地听着。最后你问他们是否有任何问题，其中一个女儿说：“谢谢你花时间告诉我们这一切。我们也感激她应该没有遭受太大的痛苦。不过，我只想问你一个问题。”你觉得是什么问题？
解答 问题是“你有没有在你监护期间把一根管子放进我们母亲的气管里？”我告诉她：“没有。”她说：“谢谢你，医生，没有问题了。”
讨论 DNR/DNI是由有能力的患者或选定的医疗决策代理人做出的指令，以提供发生心脏骤停时拒绝进行特定抢救措施的机制。DNR/DNI患者接受的大多数手术是姑息性的，旨在改善患者舒适度或简化护理。因此，许多医生和医院对这个约定作出例外规定，规定患者在OR时起暂停这个指令。大多数患者愿意暂时放弃其DNR意愿以换取手术的预期利益，这一事实受到了生物伦理学家和患者权利倡导者的挑战。 为减少冲突和潜在责任，我建议： 1、每个麻醉科都应制定围术期DNR指令政策。 2、在未与患者或患者的医疗决策代理人员讨论DNR/DNI指令的情况下，不要常规地假定DNR/DNI指令在手术中可以被放弃用。例如，作为DNR的癌症患者可能希望解除DNR以进行某种姑息性手术，但是患有严重冠心病的患者可能希望在做一些最后手段的、危险的心脏手术时坚持DNR。无论是哪种情况，都必须告知每个人执行或不执行DNR可能发生的后果。患者或代理人必须决定他们希望指令被如何执行。 3、您可能会困扰于如何确定麻醉监护和抢救措施之间的界线以避免与DNR指令产生冲突。这不是由你决定的。患者或医疗决策代理人有责任告诉你。你必须不惜一切代价就手术中如何处理达成共识。否则就不要继续。 4、重要的是在手术前记录如下内容：“执行和不执行DNR的手术的风险和利益已讨论，包括抢救时可能无意中发生的风险。患者理解对于结果不能保证。患者/医疗决策代理人希望继续执行DNR或不执行DNR。” 读者可参考美国麻醉医师协会的出版物，题为《麻醉性监护的道德准则以及不做心肺复苏或其他限制治疗的指令（Ethical Guidelines for the Anesthesia Care of Patients and Do Not Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment）》。
建议 在我们的专业领域，基于知情同意的患者的自主权是被尊重的，在手术室里我们都有责任遵守双方达成的协议，不论有没有DNR指令。 | 
楼主: nonoknows
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发表于 2018-3-11 09:13:19
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