《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

病例5 手术结束前腰麻失效

　　一位68岁的女性患者，既往健康，计划行腹股沟巨大疝修补术。患者Mallampati分级3级，体重104kg，身高5英尺5英寸/165cm，患有GERD（胃食管返流病）。她告诉你，她不久之前的一次全身麻醉，因为气道管理困难而变得棘手。她被建议要把这个潜在的问题告诉给将来她的任何一位麻醉医生。患者对全身麻醉感到不安，要求腰麻。你给她施行了常规腰麻：L3-4处进针，注入0.5%布比卡因1.4ml。腰麻正常起效，手术开始。主要因为缺乏适当的设备，手术遇到了问题，本应30分钟就完成的手术现在2个小时了仍未结束。患者开始抱怨疼痛。你给予咪达唑仑2mg和芬太尼75μg进行镇痛，同时外科医生在手术部位注射了1%利多卡因50ml。这两个方法都没有多大效果，患者仍然在抱怨疼痛，而且她看似对整个过程感到恼火。你考虑行清醒光纤镜下气管插管，然后行全身麻醉。不幸的是，你被告知所有的光纤插管设备都在维修，明天之前不会回来。你认为加深镇静和通过面罩行吸入麻醉的想法太危险而不予考虑。外科医生是你的朋友，通常他对手术时间的估计非常可靠，他告诉你他只再需10-15分钟就能完成手术。你相信他，但你该怎么做？

解答

　　你让患者口服了30ml双枸橼（一种抗酸剂）。在给予静注阿托品0.5mg和氯.胺.酮1-2mg/k之前，静注胃复安10mg。在这种情况下，氯.胺.酮能成为真正的赢家，因为除非很大剂量，呼吸不会受到抑制。随后麻醉效果良好，手术得以进行，外科医生完成了手术。他非常感激。

讨论

　　使用氯.胺.酮如果不保护气道，就可能发生误吸。如有误吸危险，就应考虑口服抗酸剂和静注胃复安。这两种药物都增加了食管下端的张力，口服抗酸剂通过增加胃内的pH起作用。氯.胺.酮的一个相关化合物苯环已哌啶，曾经用于麻醉，但由于其产生幻觉的发生率高而退出临床。但它现仍然用于动物的麻醉。静脉注射氯.胺.酮2mg/kg可在30秒内麻醉起效，并维持5-10分钟。肌肉注射10mg/kg，3-4分钟内麻醉起效，维持10-20分钟。记住，在氯.胺.酮之前，必须使用苯二氮卓类和/或氟哌利多等药物，以减少后遗症的发生率。其后遗症包括术后定向障碍、非理性行为。幻听和幻视很常见。作者认为，伴随着噩梦的幻觉比听觉问题更常见。从1965年Domino等人首次引入氯.胺.酮，直到Dundee等人提出术前使用阿片剂-东莨菪碱以减少后遗症发生的解决办法之前，这一直是个问题。然而，少量苯二氮卓类药物更有效。氯.胺.酮的使用过量也会造成问题，可能需要格隆溴铵（胃长宁）或阿托品拮抗。

建议

　　记住氯.胺.酮在这种情况下，能成为一个真正的“救命稻草”。

（感谢“牙买加的鱼”对于文中用药剂量的提醒。）

nonoknows

hjj13606522815 发表于 2018-3-10 22:40
学习了，多谢分享

共同学习~

koehu520

怎么感觉用的药好老套

nonoknows

koehu520 发表于 2018-3-11 09:13
怎么感觉用的药好老套

因为是2008年出版的书。^_^

nonoknows

病例6 只给予简单的麻醉性监护

　　手术室（OR）里漫长一天快结束了。你被安排为一例行急诊Broviac导管置管术的患者做麻醉性监护（MAC）。调度人向你保证，这是你当天最后的一个病例。患者是一位83岁的女性，因为要治疗她严重的主动脉狭窄，可能需要更换主动脉瓣，她已经住院3天。在治疗过程中，她出现了急性肾功能衰竭；因此，要做Broviac导管置管术。患者从重症监护病房（ICU）被送入OR，她的儿子签署了知情同意书。手术前她的儿子和其他亲属都不在。你在手术室外面会患者，外科医生急着要下班走。你说你想和患者谈谈并检查一下她。患者意识知觉尚清楚。她说她清楚自己需要Broviac导管来治疗“肾脏问题”。她是一位体型较小的女士，体重59kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她有腿部和骶部水肿。她的生命体征HR 110次/分，血压（BP）130/90mmHg。氧饱和度91%（未吸氧情况下）。通过面罩让患者吸入10升/分钟的氧气。胸部听诊提示双侧肺底部呼吸音减弱，胸部各处都可听到捻发音和啰音。她呼吸很浅，呼吸频率34次/分。她的颈静脉怒张。你诊断充血性心力衰竭，外科医生同意你的评估但希望手术继续。你选择不给她任何镇静或麻醉药除了静注更大剂量的速尿40mg。患者躺在手术台上，你让她放心，并连接无创监护仪。你给她戴上氧气面罩并用条带固定在她头上，给予氧气8升/分钟。外科医生在手术部位注射1%利多卡因20ml。实习医生几次试图找到左锁骨下静脉。突然，患者呼气末CO2从38mmHg下降至15mmHg，氧饱和度下降到83%。你给予患者100%氧气的面罩通气，患者氧饱和度回升到94%，这是你开始她的监护以来最高的氧饱和度值。你要进行气管插管时，巡回护士告知你患者是DNR/DNI（不要心肺复苏/不要气管插管）。于是你选择不再气管插管，而继续面罩通气。快速检查胸部时发现她有气胸。行急诊胸腔引流治疗她的气胸。在护士的帮助下，你们在1分钟内装好了引流管。因为胸腔引流正常，给予了更多剂量速尿，患者在10-20分钟后几乎恢复到基线水平。外科医生中止导管置管，患者也被送回ICU。不幸的是，她在回到ICU 2小时后死亡，因为遵照她的DNR/DNI意愿，所以未进行任何抢救。

　　在她去世后不久，你想办法去见了患者三个还在世的子女，一个儿子是医生，两个女儿是医疗事故律师。你告诉了事情经过，他们礼貌地听着。最后你问他们是否有任何问题，其中一个女儿说：“谢谢你花时间告诉我们这一切。我们也感激她应该没有遭受太大的痛苦。不过，我只想问你一个问题。”你觉得是什么问题？

解答

　　问题是“你有没有在你监护期间把一根管子放进我们母亲的气管里？”我告诉她：“没有。”她说：“谢谢你，医生，没有问题了。”

讨论

　　DNR/DNI是由有能力的患者或选定的医疗决策代理人做出的指令，以提供发生心脏骤停时拒绝进行特定抢救措施的机制。DNR/DNI患者接受的大多数手术是姑息性的，旨在改善患者舒适度或简化护理。因此，许多医生和医院对这个约定作出例外规定，规定患者在OR时起暂停这个指令。大多数患者愿意暂时放弃其DNR意愿以换取手术的预期利益，这一事实受到了生物伦理学家和患者权利倡导者的挑战。

　　为减少冲突和潜在责任，我建议：

　　1、每个麻醉科都应制定围术期DNR指令政策。

　　2、在未与患者或患者的医疗决策代理人员讨论DNR/DNI指令的情况下，不要常规地假定DNR/DNI指令在手术中可以被放弃用。例如，作为DNR的癌症患者可能希望解除DNR以进行某种姑息性手术，但是患有严重冠心病的患者可能希望在做一些最后手段的、危险的心脏手术时坚持DNR。无论是哪种情况，都必须告知每个人执行或不执行DNR可能发生的后果。患者或代理人必须决定他们希望指令被如何执行。

　　3、您可能会困扰于如何确定麻醉监护和抢救措施之间的界线以避免与DNR指令产生冲突。这不是由你决定的。患者或医疗决策代理人有责任告诉你。你必须不惜一切代价就手术中如何处理达成共识。否则就不要继续。

　　4、重要的是在手术前记录如下内容：“执行和不执行DNR的手术的风险和利益已讨论，包括抢救时可能无意中发生的风险。患者理解对于结果不能保证。患者/医疗决策代理人希望继续执行DNR或不执行DNR。”

　　读者可参考美国麻醉医师协会的出版物，题为《麻醉性监护的道德准则以及不做心肺复苏或其他限制治疗的指令（Ethical Guidelines for the Anesthesia Care of Patients and Do Not Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment）》。

建议

　　在我们的专业领域，基于知情同意的患者的自主权是被尊重的，在手术室里我们都有责任遵守双方达成的协议，不论有没有DNR指令。

walle106

哪里可以买到

牙买加的鱼

nonoknows 发表于 2018-3-10 17:32
病例5 手术结束前腰麻失效
　　一位68岁的女性患者，既往健康，计划行腹股沟巨大疝修补术。患者Mallampati ...

谢谢分享，芬太尼是75mg吗

nonoknows

walle106 发表于 2018-3-12 11:08

                               
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哪里可以买到

美国亚马逊？

nonoknows

牙买加的鱼 发表于 2018-3-12 13:16
谢谢分享，芬太尼是75mg吗

谢谢你的提醒啊，我在翻译的时候也觉得这个剂量怪怪的，应该是75μg。这本书里偶尔也能看到错误。再次感谢！

黄乐丹

感谢楼主分享，一个个病例翻译出来，辛苦了

nonoknows

黄乐丹 发表于 2018-3-12 17:06
感谢楼主分享，一个个病例翻译出来，辛苦了

不辛苦，学习使我快乐。^_^

nonoknows

牙买加的鱼 发表于 2018-3-12 13:16
谢谢分享，芬太尼是75mg吗

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nonoknows

病例7 手术室里的燃烧气味

　　一位65岁的男性患者（ASA 2级）正在接受腰麻下经尿道前列腺电切术。麻醉效果良好，并且根据患者的要求不给予镇静。患者经鼻吸氧2升/分钟。外科医生在插入尿道镜时遇到困难。他断开光纤照明系统（FIS）并将其放在患者耻骨联合上方。几分钟后，患者告诉你：“我好像闻到什么烧着了。”你什么也闻不到，但把鼻子靠近患者的头部后，你也闻到了烟味。你会怎么做？发生了什么问题？

解答

　　告诉外科医生迅速取开FIS电缆和铺巾。检查患者皮肤有无烧伤的迹象。

讨论

　　该病例类似于以前报道的一个病例。在那个病例，在确定手术室中存在烟味之后，开灯查看。随即看到放着FIS电缆的耻骨联合上方闷烧的铺巾。外科医生拿开了FIS电缆，铺巾很快停止冒烟。患者在铺巾下接受了检查，幸运的是没有发现烧伤的迹象。患者术后恢复顺利。在另一个病例报道中，断开的FIS电缆点燃了充满大量过量氧气的一次性非织造布纸铺巾。从充气止血带的出了故障的充气接头漏出的氧气积聚在铺巾下面。由此产生的大火严重烧伤了患者的一条腿。根据这些报道，显然FIS照明端绝不能与窥镜断开。这样可以确保光源产生的大量热量不会引发燃烧。当存在可燃材料（例如本病例中的布纸铺巾）、助燃气体（氧气）和火源（例如本病例中的FIS）时，燃烧发生。在实验室环境中，FIS可以在短短7秒内使铺巾发生闷烧。有趣的是，尽管FIS的制造商警告说断开连接没有保护措施的FIS电缆可能会点燃铺巾或手术室内的其他物品，但很少有外科医生意识到这些危险。

　　在另一项实验室研究中，由于铺巾下面Bair Hugger（译者注：一种升温仪）的存在，被暴露于没有保护措施的FIS，手术铺巾的初始点燃时间被显著缩短。矛盾的是，Bair Hugger的存在防止了对患者病院服的损坏。加压气流防止下层与光纤光源接触，从而保护了下面的病员服。在实际的外科手术环境中，Bair Hugger可以为手术铺巾下方患者的皮肤提供一些保护。

建议

　　手术室中永远存在烧伤的可能性，并且对工作人员构成和患者几乎同样大的风险。烧伤基本上取决于输送到一定量的组织的热量和热量消散的速率。在血液供应不足的身体部位，更容易发生烧伤。虽然手术室经常发生烧伤，但报告的病例很少。

nonoknows

昨天忙了一天，晚上才回到家，到半夜翻译了一大半实在困得不行就睡了，今早四点多醒来把剩下的翻译完又检查了几遍才发出来。不知道今天还会不会忙一天。

nonoknows

翻译感受：其实总体上能理解文章的内容，主题也都很明确，就是有时候遇到一些词组，怎么把它们翻成通顺的中文词组让人有些头疼，要翻书、要在网上搜索还不一定能找到满意的答案。