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楼主: nonoknows
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[读书交流] 《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译(更新完毕)

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 楼主| 发表于 2018-3-14 00:25:01 | 只看该作者
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-14 17:11 编辑

病例8 一例糖尿病患者的腹股沟疝修补术
  一位54岁的男性患者要接受腹股沟疝修补术。他已经患1型糖尿病18年了。2年前,他患上了继发于糖尿病肾病的终末期肾病(ESRD)。他现在每天都需要接受腹膜透析。白天使用含有葡萄糖的腹膜透析液, 晚上则使用一种2升含有艾考糊精(7.5%重量/体积)的腹膜置换液。艾考糊精是玉米淀粉衍生的葡萄糖聚合物。他的胰岛素治疗方案包括睡前注射人胰岛素混悬液(Novo Nordisk)和主餐之前注射赖脯胰岛素(Lispro)。手术当天上午(7:00 am),在术前等候区,患者的末梢血糖值为480mg/dl(26.6mmol/L)。他已经12小时没有注射任何胰岛素,午夜过后也再未口服药物。刚才是用AccuChek血糖仪测定的末梢血糖。尿酮(-),患者说他的血糖在过去的两年中一直在上升。你与外科医生交谈后决定行包括局部麻醉和镇静的麻醉性监护。你下了静脉注射12U速效胰岛素的医嘱(7:00 am)。患者进手术室稍微有些延迟,上午7点40分,你得到了接患者入室的许可。让你吃惊的是,你发现患者有些语无伦次,大汗淋漓。你急叫取50%葡萄糖,同时采血测血糖。50%葡萄糖一到,你不等血糖结果出来,直接给患者静脉注射50%葡萄糖50ml,随后患者情况好转。你好奇的是12U胰岛素怎么会导致患者低血糖。护士现在告诉你AccuChek血糖仪显示血糖为320mg/dl(17.7mmol/L)。当检验科回报静脉血糖结果为2mmol/L(正常禁食水平,3.33-6.60mmol/L)时,你发觉事情有些不对劲。你让检验科再做一次静脉血糖测定。你得到相同的结果。无论如何,患者当时明显低血糖了。为何这两项血糖结果有这么大的出入?

解答
  一些报道提醒医生注意含有7.5%艾考糊精的透析液对某些使用葡萄糖脱氢酶与辅酶吡咯喹啉醌(GDH-PQQ)的葡萄糖试剂系统有潜在干扰。除了AccuCheck外,有相同问题的葡萄糖试剂系统还有ExacTech(MediSense)、Advantage(Roche)和Glucotrend(Roche)。测试条装置会高估实际的末梢血糖数,导致高血糖的错误诊断。如果患者随后接受胰岛素治疗,可能会随之发生严重且危及生命的低血糖。在这个病例,如果患者被送到手术室没有延迟,如果患者接受全身麻醉而不是麻醉性监护,就发现不了低血糖的临床预兆。如果低血糖得不到诊断,可能会导致严重后果。

讨论
  有趣的是,在FDA于2002年批准Extraneal可以在美国使用的整整一年之前,这个问题已经在英国被强调。这种干扰的原因是高达40 %的艾考糊精被α-淀粉酶系统地吸收和代谢成几种寡糖,包括麦芽糖、麦芽三糖和麦芽四糖。代谢物浓度在透析液被输注到腹膜后12小时达到峰值,但是其峰值浓度在循环中保持7天。
  血糖试纸条的制造商们还报告了当患者存在低血细胞比容和/或高尿酸水平时对测定结果的干扰。这些制造商包括BM Diagnostics、MediSense、Bayer Diagnostics、Roche Diagnostics、Lifescan和Hypoguard。

建议
  在使用手持式血糖测定仪之前,必须确定你所用的测定仪不受含有艾考糊精的腹膜透析液干扰。此外,特别注意血细胞比容低和/或尿酸水平高的患者。

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32#
 楼主| 发表于 2018-3-14 00:29:40 | 只看该作者
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-14 00:46 编辑

病例8涉及到了腹膜透析治疗,所以对于第一段的透析治疗的翻译是否正确,我心里有些没底儿,所以把那部分原文贴出来,听听大家的意见该怎么翻译比较好。

The peritoneal fluid used consisted of a glucosecontaining dialysis fluid in the daytime and an overnight dialysis fluid using one exchange of 2 liters peritoneal fluid containing icodextrin (7.5% wt/vol).

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33#
发表于 2018-3-14 00:33:30 | 只看该作者
病例8,受益了!

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34#
 楼主| 发表于 2018-3-14 15:45:22 | 只看该作者
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-15 14:31 编辑

病例9 “藏起来的”静脉留置针
   
  一位55岁男性患者腹部被捅伤后拟行急诊剖腹探查术。他循环稳定。除了之前腹部还被捅伤过,无其他特殊病史。上次的麻醉和手术都很顺利。他到手术室时手上已放置一个20G的静脉留置针,看起来输液通畅。患者不喜欢针头,而且因为他病情稳定,于是例行快速顺序诱导,没有遇到任何问题。诱导后,将14G的外周静脉留置针置于右手并连接Hotline液体加温器,备输血用。在右锁骨下静脉插入中心静脉导管,没有遇到任何问题。CVP导管通畅,你可以轻松地从所有管腔回抽血液。在外科医生的要求下,置有20G静脉留置针的左臂被收拢在患者身旁。置有14G静脉针的右手与身体呈90度角外展。手术开始,小肠和大肠都需要修补。手术开始后的第4个小时尿量下降。外科医生告诉你膀胱里没有尿液。通过三腔管静脉输液器测得的CVP在正常范围内。经20G静脉留置针的输液管路(这个静脉留置针管路看上去“极其通畅”)给予呋噻米10mg并开始滴注多巴胺。30-40分钟后,尿量未见改善。患者的循环依然稳定,CVP正常,但上一小时的尿量只有3ml。你经20G静脉留置针的输注管路给予更多呋噻米,并再次增加多巴胺的剂量。然而,30分钟后,尿量仍然没有改善。在考虑其他药物/剂量/液体之前,你该怎么做?
   
解答
  检查静脉输注管路。在以前报告的一个病例中,我们从20G静脉留置针的输注管路的输液袋检查到静脉进针处,发现20G静脉留置针附近的静脉输注管路被切去了30cm。有意思的是,连接20G静脉留置针的管路一端有个死结,而连接输液袋的管路一端的断端是完全开放的。现在明白为什么静脉输注管路的是“极其通畅”的了。我们无法确定这是怎么发生的,而且所有相关人都否认这与自己有关。不知怎么的,静脉输注管路被切断,那个死是在静脉输注管路被切断之前或之后打成的。当然有可能是在用单巾收拢患者左臂时在静脉输注管路上打成的死结,然后外科医生在死结附近切断了静脉输注管路。
   
讨论
  在以前的一份出版物中,高度强调了“藏起来的静脉留置针”这个问题。藏起来的静脉留置针是指,外科医生要求在手术期间将已麻醉的患者的一个或两个手臂收拢在患者身体旁边并被单巾覆盖,如果患者手臂上有静脉留置针,则静脉留置针被隐藏在视线之外。当静脉留置针的进针部位被隐藏时,可能会出现严重的并发症。其中比较严重的并发症之一是液体大量渗漏入手/臂/脚的皮下组织。我见过一个病例在5个小时的心脏搭桥手术之后,由于大量的液体和血液渗漏至前臂的皮下组织,右臂肘部以上不得不被截肢。
   
建议
  这个病例提示我们:与其通过一个隐藏起来的静脉留置针管路输注药物,还不如用一个你能看到的通畅的静脉留置针。在这个病例,最好是使用三腔CVP管路输注药物。这个病例提示我们的另一点是,当一个隐藏的静脉留置针管路突然特别通畅或突然不通畅时你要特别注意。即使是冒着惹恼外科医生的风险你也要马上检查静脉输注管路,记住你是在照管患者。你也许会因此耽误外科医生一两分钟,但并不要紧。
   
PS. 附上我手绘的情景假想图,不一定准确,还请大家多指教!

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 楼主| 发表于 2018-3-14 20:42:43 | 只看该作者

谢谢你的鼓励~

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36#
 楼主| 发表于 2018-3-15 07:43:37 | 只看该作者
本帖最后由 nonoknows 于 2018-3-15 07:47 编辑

病例10 术后眼睛疼痛

  一位50岁的女性患者,ASA 1级,拟行腹腔镜胆囊切除术。她的病史没什么特殊的。她无用药史,无过敏史。患者身体健康,没有任何不适。她入室前已经摘掉了眼镜,而且说她不使用隐形眼镜。一位参与麻醉的医学生把所有的监护仪装置连接到患者身上,包括她右手食指上的血氧饱和探头。诱导患者后,医学生用面罩给患者吸氧通气。他成功地将气管导管插入气管。麻醉进行顺利,她醒来时没有疼痛,之后被带到恢复室,情况稳定。大约1小时后,患者仍在恢复室。恢复室护士打电话给你,告诉你患者在抱怨眼睛疼。你会怎么做?患者术后眼睛疼痛的原因是什么?


解答
  你请眼科医生会诊。怀疑角膜擦伤,并经荧光染色检查确诊。治疗包括眼膏和罩住闭着的眼睛直到创伤恢复。患者恢复得很顺利。


讨论
  术后角膜擦伤的原因有很多种。1998年White和Cross所强调的原因包括面罩、麻醉医生的手、表带或胸牌、气管插管时的喉镜、手术铺单和器械、皮肤准备溶剂或吸入麻醉药的直接刺激。术后,眼睛可能被面罩、患者的手指、毯子或亚麻布弄伤。如果患者是处于侧卧位,则后者的可能性更大。这个病例患者角膜擦伤,以上所有原因均可被排除,而很可能是由一次性脉搏血氧饱和探头引起的。恢复室护士曾看见患者用右手食指揉眼睛。戴着血氧饱和度探头的那根手指。


建议
  相较食指,无名指可能是脉搏血氧饱和探头更适合佩戴的部位。这样就避免了患者术后近期揉眼睛时可能造成的角膜擦伤。

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