《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例38 术中意外“渗血”

　　一位64岁的女性患者（ASA 3级）拟行开颅动脉瘤夹闭术。她有高血压、肥胖（130kg，5英尺6英寸/167cm）和胰岛素依赖型糖尿病病史。她意识清晰，四肢灵活。她说自己的运动耐力很好，可以走上半层楼梯而不会停顿或喘不过气来。动脉瘤的大小令外科医生担心。因此，他要求神经放射学小组在手术开始之前在股动脉中放置股动脉鞘（sheath）。其原因是，如果动脉瘤的夹闭被证明是不可能的或危险的，那么可以尝试通过股动脉缠绕动脉瘤。你以常规方式麻醉患者，麻醉按计划进行，患者生命体征平稳。介入放射科医师给股动脉置管。之后，他通过压力袋在压力下向股动脉鞘注入肝素化溶液（500ml生理盐水和2000u肝素）。溶液通过60滴/ml的Piggyback微孔点滴器非常缓慢地滴入股动脉，并使用Clair夹钳控制速率（每分钟1-2滴）。动脉穿刺管路未连接传感系统。患者从麻醉机旋转180度，手术开始。90分钟后，动脉瘤暴露。外科医生抱怨说，手术部位渗血很多，他很难保持充分止血。他问你术前凝血是否正常。你回答正常，并告诉他肝酶也在正常范围内。他说：“请给她输些新鲜冰冻血浆（FFP），给她输的时候跟我说一下。”你不知所措，无法理解渗血的原因，但叫FFP尽快送到。你复查凝血化验（国际标准化比率、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）和动脉血气（ABG）。另外将5ml患者的血样放在玻璃试管里。ABG的结果，包括电解质和血糖，都在正常范围内。然而，玻璃试管中的血液即使在15分钟之后仍未凝血。五分钟后，FFP送达，你给患者快速注入。外科医生说渗血没有改善。你告诉他你还在等实验室的凝血结果。你不知道发生了什么事，外科医生有些不满。你认为渗血的原因是什么？你会怎么做？

解答
　　你检查被注入股动脉的肝素化溶液的袋子。你沮丧地发现500ml的袋子全空了。你立刻做了一个活化凝血时间（ACT）化验检查，发现ACT延长了。你告知外科医生，并给患者静注鱼精蛋白，这很快逆转了无意中注入的2000u肝素的影响。动脉瘤夹闭成功，患者恢复顺利。该病例类似于先前报道的一个病例。

讨论
　　这一病例突出了你监护麻醉患者时对参与手术的所有医护人员保持警惕的重要性。在这个病例中，介入放射科医师没有使用传感系统。而是依靠一根简单的配有一个控制加压肝素化盐水袋的开关旋钮的IV导管。当我们发现术中渗血的原因是通过股动脉鞘给予过量的肝素化盐水溶液，我们关闭了它，并用我们自己的传感系统替换了他们的IV装置。
　　在我们的病例报道中，我们确实注意到没有使用传感器系统，但当时没觉得这有多重要。这是个大错误。现如今我们会在介入放射科医师放置股动脉鞘时，常规地将我们的传感系统交给他们让他们连接上。
　　实验室凝血化验的确需要时间，将一些血样放在普通玻璃试管中是一个快捷的好办法。你可以在10-15分钟内知道是否存在问题。这种试验在可能发生弥散性血管内凝血的产科急诊和外伤中非常有用。该试验的结果通常比实验室凝血化验结果早出来一小时。因此，你可以更早地开始弥散性血管内凝血治疗。

建议
　　关于这个病例，有两点值得注意：
　　1、密切关注服务麻醉患者的所有医护人员。
　　2、了解其他医护人员使用的设备和/或技术的局限性和潜在问题。

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病例39 中心静脉通路与肥胖患者

　　你被安排麻醉一位54岁，160kg，183cm（体重指数=47.8kg/m2）的拟行脑血管造影的血管痉挛男性患者。他因蛛网膜下腔出血做了急诊开颅手术，之后于3天前住进了重症监护病房。当你在放射科见到他时，他对口头指令反应迟钝，但对疼痛有反应。他的心率为66次/分，血压为160/90mmHg。神经外科医生对这个血压很满意。12小时前取出了气管导管。他戴着氧气面罩自主呼吸，给予2L/min氧气。他的生命体征在正常范围内。他唯一的静脉通道是一个右锁骨下静脉三腔导管（16cm长）。是在上次手术时放置的。通过该导管的近侧腔（proximal lumen）输注丙泊酚100μg/kg/min用于镇静。通过中间腔（medial lumen）给予去氧肾上腺素200μg/kg/min用于血压支持。维持液体通过远侧腔（distal port）供给。你回顾了上次手术的麻醉小组的麻醉记录。他们报告气道管理没有问题。尽管如此，你还是准备了纤支镜、探条等设备。你检查了麻醉机，确认麻醉设备和所有麻醉药品都准备完毕。你叫同事过来帮忙按压环状软骨。同事来之后，你也准备开始麻醉了。但是，在全身麻醉诱导之前，你还应该做些什么吗？

解答
　　在全身麻醉诱导之前，你一定要检查任何静脉输液管路的通畅性。尤其是当你使用别人放置的静脉留置针时。我们最近就有这样一个病例。在这个病例中，我们可以从三腔导管的远侧腔回抽出血液，但从其他腔管回抽不出血液。因为我们在放射科，造影剂在直接Ｘ线透视下被注射到所有三个腔中。唯一还在血管内的管腔是远侧腔。丙泊酚（近侧腔）和去氧肾上腺素（中间腔）均可见外渗至颈部皮下组织。我们没有将导管拔出，而是在Ｘ线透视下，将一根长导丝通过远侧腔进入右心房。拔出三腔管，将一根双腔导管（20cm长）插在导丝上。之后，我们使用Ｘ线透视和注射染色剂来确认两个腔都在静脉内。麻醉诱导顺利，患者被带回到重症监护病房，病情稳定。

讨论
　　最初放置的三腔管长16cm。患者颈部较粗（周长>70cm），由于皮肤与静脉之间的距离，只有远侧腔在血管内。替换导管为20cm长，额外的长度得以允许两个腔进入静脉通路。我们也可以使用20cm长的三腔管，但当时手边没有。
　　外周静脉通路对于肥胖患者可能会使用受限，因此通常建议采用中心静脉置管（锁骨下或颈内静脉）作为静脉通路。有报道说给一位肥胖患者放置短得多（10.8cm）的肺动脉导管发生了类似的问题。
　　有趣的是，右臂的血压与左臂的血压相差很大。右臂收缩压比左臂高20mmHg。24小时后再检查，两臂血压相等。这种暂时的差异是由于去氧肾上腺素皮下渗透。

建议
　　在全身麻醉诱导前确认静脉通路是否通畅应该成为你的例行工作。对于中心静脉通路尤其如此。当使用任何多腔导管时，应检查所有先前放置的管腔，确认其通畅性。请记住，在病态肥胖患者中，导管位置可随动作而改变，因此必须定期检查导管在血管内的位置。

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病例40 接替同事时注意潜在问题

　　你刚刚结束住院医师实习期，并加入了你的第一个全科团队。今晚你是五线（被打电话叫来加班的人中你排在第四位/you are on fourth call）。你没什么可做的，所以你被告知可以离开。就在这时，来了一个急诊剖腹手术。这位病态肥胖的患者有急腹症。她在4天前曾行胃旁路手术。你主动提出帮忙，二线的同事接受了你的提议（the first call accepts your offer）。患者在5-10分钟内到达手术室。她主诉腹部剧烈疼痛。她的呼吸频率超过40次/分，而且很浅。她的心率为130次/分，窦性心动过速，血压为100/60mmHg。她四肢厥冷，在室内她的氧饱和度是91%。患者被放在带有斜坡的手术台上，以改善你在喉镜上的观察。预吸氧后快速顺序诱导。你按压环状软骨。麻醉诱导药是你的同事注射的。在你看来，你的同事依次使用了芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵进行麻醉诱导。你未看到肌肉有自发性收缩。你的同事操做喉镜，并告诉你他有一级视野。可以看到气管内导管在声带之间通过，并且可以听到双侧空气进入。可见阻塞性呼气末CO2模式（obstructive end-tidal CO2 pattern）。吸入氧中加入异氟烷用以全身麻醉维持。此时，你的同事被紧急呼叫至另一个正在抢救患者的手术室。你说你会留下来照看这个患者。他匆忙离开。你将患者的气道与呼吸机连接，患者生命体征（包括呼吸参数）稳定。然而，心率仍为130次/分，窦性心动过速。你开始准备放置颈内静脉管路，但是氧饱和度从98%下降到88%。气道压力从40cmH2O上升到56cmH2O。你开始给患者手动通气，并注意到通气很费劲。现在已经是麻醉诱导后5-6分钟了。气道压力仍然很高，但氧饱和度有所改善。听诊胸部，确认双侧对称吸气。你把一根吸引管沿气管导管的整个长度向下推送，没有任何遇到困难。吸引管未吸出分泌物。因为血氧饱和度逐渐改善，你把患者的气道接回到呼吸机上。不幸的是，气道峰压仍然很高（58cmH2O），并且血氧饱和度又开始下降。患者没有动，瞳孔针尖样。你不知道下一步该做什么。你能感觉到手术室里压力越来越大，每个人都在看着你，想知道你这个“新来的男孩”会做什么。你会怎么做？

解答
　　你看着那些仍然接在三通开关旋钮上的注射器。让你惊讶的是，你认为是罗库溴铵的注射器实际上标记着琥珀酰胆碱。你给予患者注射罗库溴铵80mg。2分钟内，气道压力下降，氧合改善。

讨论
　　在帮助同事处理病例时，必须知道他或她在做什么，在用什么药物。当你接管一个已经开始的病例后，你必须确保你的麻醉机工作正常。因为你没有机会在麻醉开始之前检查它，如果你的同事没有这样做，你可能会陷入麻烦。我见过几个类似病例差点就发生意外。

建议
　　当你不知道发生了什么事时，一定要检查各个因素。在这个病例中，清楚给了哪些药物对患者的监护至关重要。如果你知道给的是琥珀酰胆碱，那你会及时给予患者非去极化肌松剂，前面所述问题就不会发生了。

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病例41 术中硬膜外导管失效

　　一位62岁的肥胖男性患者（120kg，190cm，体重指数33.2kg/m2），ASA 2级，拟行溃疡性结肠炎结肠切除术。你计划行全身麻醉联合硬膜外阻滞。患者入手术室后，你将硬膜外导管（用20G注射器封闭末端）顺利放置在L4-5间隙。硬膜外导管在硬膜外腔内的长度为4cm。你如往常一样，将患者背部以外的硬膜外导管在折叠的2×2英寸医用纱布上被绕了半圈。然后，用一块OpSite（译注：安舒妥，一种防水透明医用敷料）将其覆盖。用复方安息香酊和胶带将导管固定在患者背部并从右肩绕出。给予含肾上腺素1:200,000的2%利多卡因3ml试验剂量呈阴性。然后总共注射2%利多卡因22ml，阻滞平面达到T4。患者被置于仰卧位并开始常规全身麻醉。硬膜外腔内额外给药两次，效果良好，未发生问题。最后一次给药40分钟后，外科医生要求将患者改为斜度较大的头朝下卧位。此后不久，即使是用小号注射器，也不能给硬膜外导管注入任何药物。你建议外科医生把手术台改回原来的位置，但他当时不愿意这样做。你不愿意放弃硬膜外麻醉。你还能做些什么来使硬膜外导管再次充分发挥作用吗？

解答
　　我们先前已经描述了肥胖患者中的两个这样的病例。我们发现的解决方案如下。我们中的一个人把双手放在患者的腰椎和胸椎下面，将导管、胶带和皮下组织拉向头部。另一个人同时尝试用注射器将利多卡因注射到硬膜外腔内。在导管/胶带被向头部拉动之后，注射器内的活塞立即下降。这表明导管再次起效。患者在随后的18小时内保持无疼痛。在第18小时时导管停止工作。我们再次尝试牵拉，但没有成功。硬膜外导管被拔除。在检查这个失效的硬膜外导管时，我们发现导管一处4mm截面严重变窄。狭窄部分距尖端22厘米。试图给这根拔下来的硬膜外导管内注射生理盐水，结果不成功。可能是我们上一次尝试用力牵拉胶带和导管时，导致导管严重狭窄。因此，牵拉过程中不应太过用力。

讨论
　　这是又一个在你的监护下可能发生在肥胖患者的麻醉并发症的例子。术中硬膜外导管失效是监护患者的一个现实问题，因为如果硬膜外导管失效不能恢复，就必须改变麻醉计划。我们推测，在我们的病例中，陡峭的头朝下卧位导致导管扭结或拉伸，从而暂时阻塞了管腔。有个报道术后硬膜外导管完全阻塞的病例。在那个病例中，当患者从手术台被搬到推车时，导管被严重拉伸并完全阻塞。通过切掉包括拉伸部分的导管末端，并重新连接导管而使其再次起作用。还有个报道，在硬膜外导管上方将硬膜外穿刺针（Tuohy needle）撤出时，拉伸硬膜外导管导致了阻塞。为了防止这种情况发生，穿刺针应缓慢地并且与导管对齐地撤出。如果在患者蜷曲时置入了硬膜外导管，则硬膜外导管也可能在进入棘上韧带处扭结。当患者伸直腰背时，导管被阻塞。硬膜外导管也可以在硬膜外腔内打结。这可能发生在导管在硬膜外腔形成一个环，然后在折回时形成一个结。这些报道的作者们建议将导管插入硬膜外腔内的长度不要超过2.5cm。然而，大多数麻醉医师在硬膜外腔内留置的导管的长度至少为3cm。
　　用相当大的力度拉伸（用双手牵拉）一根Braun硬膜外导管，才可以看到导管损坏。（Manual stretching (pulling the catheter with both hands) of a Braun epidural catheter shows that an enormous force must be produced before damage to the catheter is seen. ）（译注：作者这是在推荐Braun品牌的硬膜外导管？）

建议
　　谨慎的做法是，对于肥胖患者，将硬膜外导管用胶带固定在腋中线旁，然后从手臂前方绕到肩部。（ to initially tape the epidural catheter laterally to the midaxillary line, and thereafter in front of the arm to the shoulder region.）这样，背部皮下组织的运动不太可能扭结、拉伸或弯曲导管。在恢复室，可以重新用胶带固定导管。

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病例42 电休克疗法后呼吸困难

　　你被安排为一位36岁的女性患者行门诊电休克治疗（ECT）。这是她至少八个疗程中的第四次ECT。她告诉你前几次的ECT都很平稳，她的情绪也更好了。她体重90kg，身高5英尺6英寸（167cm）。她在她丈夫的餐馆当厨师。她有抑郁症、高血压、胰岛素依赖型糖尿病和甲状腺功能减退等病史。她在服用硝苯地平、依那普利、胰岛素、甲状腺素、帕罗西汀和氟非那嗪。在她到达治疗室后，给予放置静脉针。你检查患者，没有发现任何异常，包括她的气道检查。听诊双肺呼吸音清。心率90次/分，血压130/70mmHg，呼吸频率12次/分，室内空气下氧饱和度97%。你给患者连接无创监护仪并开始给她预吸氧。使用依托咪酯16mg，琥珀酰胆碱1mg/kg进行诱导麻醉。患者强力呼吸（hyperventilated），ECT顺利进行，除了治疗后注意到唾液分泌过多。患者从麻醉中醒来，但突然坐起来剧烈咳嗽。她的氧饱和度下降到86%。你诊断喉痉挛，并给予吸入100%氧气、面罩正压通气。几分钟后，喉痉挛停止，她现在呼吸轻松些了。她坐了起来，虽然她现在鼻吸氧（6L/min）的氧饱和度是96%，她抱怨喘不上气（does not get enough air）。（护士现在告诉你，患者上一次做ECT时就发生过这样的呼吸困难，但她慢慢好转，就出院回家了。）护士叫患者躺下，但她拒绝了。她又说她不能呼吸了。她扯掉了所有的监护仪器，并拒绝再次连接监护仪。护士告诉你她上次也这么做了。你担心吗？如果担心，你会怎么做？

解答
　　如果你觉得担心，那就继续担心。（If you are worried, then stay worried.）在这个所有监护仪器都被扯掉了的病例中，你检查患者的胸部和心血管系统。这个病例类似于我们先前描述的一个病例。在那个病例中，我们发现患者双肺可闻及弥漫性捻发音。胸部X线表现为中度肺水肿，诊断为负压性肺水肿（或梗阻后肺水肿，NPPE）。给予患者速尿20mg。一小时后，临床症状迅速改善。她被收住院观察，于第二天出院回家。患者对这个并发症感到很恐惧，决定不再接受更多的ECT治疗了。

讨论
　　Oswalt等人首次描述该并发症。NPPE的病理生理学已被概述，但确切的机制尚不确定。产生NPPE必须具备两个条件：吸气阻塞和强力的自主吸气。值得注意的是，NPPE可以在几秒钟内发生。主要的鉴别诊断是有类似NPPE体征（即缺氧和顺应性下降）的吸入性肺炎。然而，如果一位自主呼吸的患者在气道阻塞纠正后还存在这些体征，就很可能为NPPE。如果出现泡沫状粉红色液体，就几乎可以确诊了。对于患者，临床检查、胸部X线，和治疗后症状迅速缓解，均有助于确诊。
　　在我们的病例中，我们认为患者唾液分泌过多，很可能是由大剂量琥珀酰胆碱引起的，导致喉痉挛，随后发生肺水肿。实际上不需要给予超过0.5-0.7mg/kg的琥珀酰胆碱来预防ECT期间发生骨折。常规使用格隆溴铵或阿托品可以预防这种并发症。然而，抗胆碱能药物可加重与ECT相关的心动过速。但当我开始麻醉时，由于担心发生心动过缓/心搏停止，通常会在ECT前给予阿托品。是的，一部分ECT患者是会发生心动过缓/心搏停止的。
　　目前，临床上尚无法预测NPPE的发病人群。然而，它更可能发生在强壮的健康成人。

建议
　　如果你担心你的患者，即使你被告知之前发生过类似的事、似乎没有什么好担心的，还是继续担心吧。你应该经常检查你的患者并做出你自己的评估。毕竟这是你的患者。虽然NPPE并不常见，但了解这种并发症有助于早期识别和及时治疗。

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因为我已经完成《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》的翻译粗稿，再加上我5月12月要去接受一个兼职的岗前培训，所以从今天（2018年5月1日）开始每天更新两篇翻译病例，再有10天就可以把这本书更新完了。之后应该还会再开一个帖子更新其他书的学习笔记。

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病例43 动脉血样中有白色“团块（clumps）”：你担心吗？

　　你被安排麻醉一位67岁，拟行下腹部直肠癌切除术的女性患者。她有冠心病、高血压、肥胖和胰岛素依赖型糖尿病等病史。据患者说，术前6个月的腹腔镜胆囊切除术的麻醉平稳。你没有之前的麻醉记录可查。她被证明是一个放置静脉留置针困难的病例，但你设法把一个20G的IV置入她的手上。你镇静她后将她带进手术室。麻醉诱导前，在患者的右桡动脉中放置了一条动脉管路。将它连接到压力传感器，该压力传感器包含溶有1000U肝素的500ml生理盐水。然后，你让患者坐起来，放置硬膜外导管以减轻术后疼痛。给予试验剂量，结果为阴性，然后让患者仰卧躺下。用依托咪酯、舒芬太尼、维库溴铵和吸入异氟烷平稳地诱导麻醉。因为患者的IV通路很差，所以你选择放置中心静脉管路。右颈内静脉导管放置顺利，看上去效果良好。手术开始后，你选择将动脉血样送化实验室评估包括血糖在内的常规参数。令你惊慌的是，你注意到有白色“团块”从血样中沉淀出来。你重复这个测试，结果是一样的。然而，来自中心静脉管路的血液未发现任何“团块”。你想知道你是否应该担心这种情况，如果是，为什么？

解答
　　这是肝素诱导性血小板减少症（ heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的一个例子，也称为肝素诱导性血小板减少-血栓形成综合征（heparin-induced thrombocytopenia-thrombosis syndrome, HITTS）。现在肝素被认为是围术期药物性血小板减少的主要原因。血小板聚集或凝结是导致心脑血管发生危及生命的血栓事件的主要机制。它也被称为“白色血栓综合征（white clot syndrome）”。
　　在上述病例中，结果是灾难性的。HIT测验回报为阳性。血小板计数从153,000降至23,000，患者在术后第一天中风（stroke），且再未康复。考虑这可能是由于严重的脑血栓形成，因为自发性颅内出血被认为是罕见的。我们尝试在2002年报道这一病例，但各期刊编辑们告诉我们，在我们提交的文章中没什么新鲜内容。我认为在当时，HIT及其严重的并发症并不为人所知。

讨论
　　重要的是要记住，HIT反应可能发生在以前接受肝素治疗而未发生问题的患者身上，就像乳胶过敏。诊断为HIT/HITTS的患者在任何情况下都不应使用肝素或肝素类似物，包括肝素涂覆的导管、依诺肝素或其它低分子量肝素、含肝素的导管冲洗液和皮下用的肝素。如果需要抗凝，应使用以下药物作为替代药物：
　　1、比伐卢定。给药剂量为0.15-0.20mg/kg/h，无需初始剂量（without an initial bolus）。它被酶分解并通过肾脏排出。其半衰期为25分钟。
　　2、阿加曲班（美国以外的诺保思泰）。剂量为2μg/kg/min，无需初始剂量。药物通过肝脏排泄，半衰期为40-50分钟。有趣的是，这种药物增加了INR，因此必须针对更高的治疗范围（higher therapeutic range）。
　　3、达纳肝素钠。这种药物目前在美国不可用，因为有几例其与抗血凝素抗体交叉反应的病例。
　　4、重组水蛭素。本品给药剂量为0.4mg/kg，输液剂量为0.15mg/kg/h，经肾脏排泄，在肾功能正常者，半衰期为80分钟。对于肾衰竭患者，其半衰期显著增加。
　　那么，肝素作为延长血管通畅性的药物是否应该被去除？在Tuncali等人的一项研究中，他们发现导管拔管后压力波形衰减和动脉闭塞无统计学差异。然而，他们确实发现了血管阻塞的风险。这可能与穿刺部位血肿的存在、置管持续时间以及患者年龄有关。他们得出结论，肝素冲洗液的使用并不能改善围术期动脉导管的通畅性。在获得确切证据之前，应谨慎考虑在成人和儿童的血管通路中常规使用肝素冲洗液。
　　总之，正确的手臂固定位置、导管的护理以及生理盐水持续加压冲洗可能足以维持通畅，特别是在高危患者中。

建议
　　如果你怀疑患者发生HIT，请立即执行以下操作：
　　1、停止所有肝素和含肝素的医药用品，包括低分子量肝素和类肝素。
　　2、送一份血样到化验室要求进行HIT测验。它们是肝素诱导性血小板聚集化验（HIPAA）和检测肝素PF4抗体的ELISA化验。重要的是要注意，如果第一次测验结果为阴性，你继续按HIT治疗患者，并再次送检复查一次。如果结果还是阴性，则继续按HIT治疗至少24小时，并监测可能延迟发生的HIT。ELISA测验有15%的假阴性率，但是如果血小板计数从正常基线显著下降，则应按HIT治疗患者。
　　3、如果需要抗凝，则使用肝素的替代品。不可使用华法林，除非首先给予直接凝血酶抑制剂以维持抗凝。华法林单独使用可导致蛋白C和蛋白S耗竭而引起大量血栓形成。
　　4、如果可能，避免输注血小板。这些患者发生血栓形成的风险高于出血的风险。即使在严重血小板减少的情况下也能看到这种情况。在这些病例中输注血小板可导致严重的血栓形成。
　　5、早期使用肝素替代物干预可使血栓形成的永久性损害最小化。
　　6、如果患者有肝素过敏必须向其告知。可以用腕带和病床上的肝素过敏标识提醒每个工作人员。
　　最后，这种过敏必须记录在患者的病历中。

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病例44 为一位刚失去行医权（privileges）的外科医生麻醉

　　你刚刚结束住院医师实习期，并加入了一个麻醉工作组（anesthesia group），该工作组可以为许多种手术部位实施麻醉。今天，你被分配到一个独立的外科诊所。这是你第一次来这个诊所。你的第一个病例是一位42岁的男性患者，他是一名吸毒者，HIV阳性。根据手术史和体格检查，他其他方面基本健康。他被安排在麻醉性监护（MAC）下行颈椎间盘切除术。一到诊所，你就向护士长作自我介绍。她告诉你外科医生总是在MAC下做这些手术，并且过去曾拒绝全身麻醉下做手术。你看看手术列表，（幸运的是）发现这是他今天唯一接的一个病例。你来到更衣室，你的一位麻醉同事告诉你，和你今天工作的外科医生已经失去了他在该地区许多医院和诊所的行医权。他也失去了他现在这个诊所的行医权，但最近又恢复了。这是他离开12个月之后第一次回来。你问为什么他失去了在这个诊所的行医权，你的同事告诉你，这个医生在给一位患者在MAC下行颈椎间盘切除术时刺破了患者的气管。导致术后严重的颈部外科性气肿并阻塞了气道。虽然他知道患者在手术后因外科性气肿而呼吸困难，但他什么也没做就离开了医院。患者30分钟后呼吸停止。要不是麻醉医师的及时干预，患者早就死了。更让你担心的是，同事告诉你，这个外科医生让患者起诉麻醉医师，说那是麻醉医师的错（as it was his fault）。你现在真的很担忧，不知道该怎么办。你会怎么做？

解答/讨论

　　这个问题没有简单的解决办法。

　　你有3个选项：

　　1、你应该提醒外科医生，你有权提供一种你认为对患者最安全的麻醉技术。毫无疑问，这个病例必须在气管内插管全身麻醉下进行。如果外科医生拒绝你的麻醉计划，那么你可以拒绝提供麻醉。如果他同意全身麻醉，而你也给患者实施了全麻，但担心手术结束时医生可能已经损伤了气管，那么你可以通过换管器或探条拔出气管内导管。如果你的患者出现需要快速再插管的呼吸并发症，你就可以使用换管器或探条。

　　2、你可以推迟这个病例（用患者感冒等借口）并且给自己时间来确认外科医生是否已经恢复了他的行医权。我们希望任何医院或诊所的行政部门在批准给他安排病例之前，先对他进行核查。此外，如果你是在加州，你可以向加州医疗质量管理委员会索取该外科医生的医疗记录。如果你因为他失去了行医权而认为其远远达不到医疗服务标准，那么你可以与你的麻醉同事联系外科诊所的管理人员讨论你们的担忧。

　　3、在大多数学术中心，你有权拒绝与某个外科医生合作，就像他有权拒绝与你合作一样。不过，如果你拒绝了，你的同事会被要求接这个病例，我很怀疑他们会因此感激你。在私人诊所中，情况可能大不相同。你的麻醉工作组可能与医院/外科诊所签订了提供麻醉监护的合同。因此，你可能不会拒绝处理此病例，因为这可能被视为违约。但是，如果你决定麻醉患者，那么必须是你自愿做的。任何外科医生都不能命令你对患者使用什么麻醉药物，我们也不能命令他们如何做手术。

建议

　　永远做对患者最有利的事情，即使这意味着你不遵循外科医生对麻醉类型的偏好。在类似这样的病例中，如果你设法取消了这个病例，那么你可以检查外科医生是否确实失去了他的行医权，以及其行医权是否已经恢复。关于他为什么失去行医权的信息对于你和你的麻醉工作组未来与这个外科医生和/或支持他的诊所的合作是至关重要的。

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病例45 一例发生气道阻塞的俯卧位患者

　　今天你要麻醉一位58岁的患有小脑肿瘤的男性患者（82kg，5英尺11英寸/180cm）。他其他方面基本健康，被评估为ASA 2级。全身麻醉诱导顺利，患者被固定在Mayfield头架（pin holder）上之后改俯卧位。患者的头部从麻醉机转离180度。患者颈部弯曲，使下颌骨颏部与胸骨切迹之间只有一指的间隙。你希望能有两指的间隙，但手术医生说术中需要颈部屈曲。手术平稳地进行了6个小时之后，患者的吸气峰压在2-4分钟内从24cmH2O上升至42cmH2O。其他所有参数没有变化。你呼叫求助，你的一位同事赶来帮你。在他的帮助下，你确认了双侧空气进入且没有异常呼吸音。在患者口部检查气管导管并确认其并未移动，仍在22cm处用胶带固定。你的同事给患者吸入100%氧气，几分钟后你试图让一根吸引管通过气管内导管（ETT），但它只进到15-20cm。你操作ETT，但没有改善。你的同事建议你给气管导管套囊放气（套囊可能已经突入到管腔中），但即使这样你还是不能让吸引管通过。你判断ETT有一处局部扭结。患者生命体征仍在正常范围内，但气道峰压已升至48cmH2O。你很担心。你现在可以给患者通气，但是如果ETT完全扭结，这可能会给患者带来严重后果。手术还剩30-45分钟，手术医生不乐意在手术结束前改变患者颈部的位置，也不乐意你提出的将患者改仰卧位并重新插管的要求。你准备了喉罩，以防你无法给患者通气。在不伸展颈部或改仰卧位的情况下，你还能做些什么来改善通气？

解答
　　用支气管镜旋转弯头转接器（Bronchoscopic Swivel Elbow adaptor）替换ETT末端的弯式连接器（angle connector）。通过支气管镜端口（在连接器的顶端），你推进一根橡胶弹性探条或半硬式的Sheridan喷射通气导管/气管导管交换器（Jet Ventilation Catheter/tracheal tube exchanger）或Cook交换导管（exchange catheter）。有了这三样设备，你应该能使扭结处变直。你可以通过Sheridan喷射通气导管或Cook交换导管中间的孔口进行通气。

讨论
　　俯卧位患者突发气道阻塞可能会导致灾难。上述解决方案可以挽救患者生命。如果颈部弯曲度很大，则尤其如此。很多年前我遇到过一件趣事，ETT从一位麻醉了的俯卧位患者口中脱出掉到了地板上。幸运的是，患者头部处于中间位置，我躺在患者头部下方的地板上，设法完成了气管插管。我右手拿着喉镜，发现用左手放置ETT非常容易。

建议
　　幸运的是，俯卧位患者发生气道阻塞很少见，但建议的解决方案可能会在那些危急情况下挽救生命。在这一类病例中如果有支气管镜旋转弯头转接器可用，也许会证明是非常宝贵的。

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病例46 一个你应该经常问的问题

　　你刚结束住院医师实习期。今天你被安排配合一例腹腔镜输卵管结扎术的麻醉。患者28岁，有糖尿病病史，佩戴了胰岛素泵。她两个星期前生了一个男婴，现在想结扎输卵管。她其他方面基本健康，体重118kg，5英尺6英寸（167cm）。你在术前等候区第一次见到患者，你沮丧地发现胰岛素泵还开着。患者从昨天晚上开始禁食。你测了一下血糖，发现是25mg/dl（1.78mmol/L）。现在患者身上有一个运行通畅的静脉通路，你给予输注50%右旋葡萄糖50ml。她分娩时行的硬膜外麻醉效果特别好，她想知道是否可以再次行同样的麻醉。你向她解释说，因为手术医生会用气体扩张她的腹腔，而且使她的头向下倾斜，她将很难呼吸。她还可能会在肩膀上产生一种“牵涉痛”，这种疼痛可能非常严重，硬膜外麻醉也无法预防这种疼痛。手术医生不想在联合镇静的局部麻醉下手术，他给你两种选择：全身麻醉或椎管内麻醉。
　　你选择做硬膜外麻醉。手术进展顺利，患者非常感激。在这个病例中，你是怎么做到的？

解答
　　这个情况发生于我在私人诊所工作时。当被问及他的手术时间时，手术医生说：“不到15分钟。”实际上，手术只用了13分钟。然而，在第10分钟，在完全Trendelenburg卧位时，患者诉双侧肩部严重疼痛。她腹部无疼痛。在那个时候，将她改为仰卧位，关闭腹部切口，肩部疼痛在2分钟后缓解。

讨论
　　询问手术医生需要多长时间是很重要的，特别是当你不认识手术医生的时候。为了处理这种情况，我建议你用这样的方式说：“在我实习的地方，大家都知道手术医生们要花一个多小时（或者其他更久的时间）来做这个手术。”所以当手术医生回答说他需用15分钟时，你不仅获得了有价值的信息，而且让手术医生也感觉良好。

建议
　　如果你不认识和你工作的手术医生，就必须弄清楚他们要做什么手术，以及他们认为他们会做多长时间。

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病例47 术后声带麻痹

　　你被安排麻醉一位65岁，ASA 2级，拟行左颈动脉内膜切除术（CEA）的女性患者。她有高血压病史，通过用药控制得很好。她17年前曾行甲状腺切除术。她身体其他方面很好，无过敏史。她的体格检查正常，没有喘鸣或声音嘶哑。她希愿手术时保持清醒，你用1.5%利多卡因和1:200,000肾上腺素行颈丛阻滞。在C3、C4和C5处注射了6ml，在浅丛注射了14ml。给予患者咪达唑仑2mg和芬太尼50μg辅佐颈丛阻滞，手术在患者清醒状态下开始，。插入Pilling牵开器后，将颈内静脉和胸锁乳突肌推向侧边，甲状腺和气管居中，患者开始反复咳嗽。手术医生在颈总动脉周围注射1%利多卡因6ml，但这并没有帮助，现在患者反而出现喘鸣和焦虑不安。移除牵开器后，几分钟之内患者感觉好多了。手术医生再次插入牵开器，但患者再次出现剧烈咳嗽和喘鸣。患者被告知需要改全身麻醉，她勉强同意了。使用芬太尼200μg，依托咪酯18mg，维库溴铵7mg麻醉患者，且未发生问题。给她面罩通气容易。你有一级视野，你的住院医师注意到右侧声带似乎比左侧更靠近中线。你看了看，同意他的评估。气管内导管（ETT）插管顺利。用氧化亚氮-异氟烷维持麻醉。手术顺利完成，手术医生特别指出迷走神经未受损伤。没有证据表明存在非喉帆神经（non-recurrent laryngeal nerve）。未见喉返神经。
　　手术结束时，手术医生希望你把ETT从气管中拔出。你担心声带的活动度，因此有点犹豫是否要拔出ETT。在这个病例中，你应该怎么做？

解答
　　为了评估声带活动度，给予格隆溴铵和新斯的明拮抗维库溴铵的作用，使患者可以在吸入七氟烷的同时保持自主呼吸。当患者吸入七氟烷处于深麻醉状态并能自主呼吸时，ETT被拔除。患者在没有辅助的情况下自主呼吸，气道稍微有些阻塞的表现。紧接着，插入3号喉罩（LMA），并通过LMA插入纤维支气管镜（FOB）。在与此类似的一个病例中，患者双侧声带内收（bilateral vocal cord adduction）（声带麻痹）伴中度声门上水肿。耳鼻喉科医生建议做气管造口术，尤其是考虑到声门上水肿。气管造口术后第2、5天行连续行FOB检查，显示双侧声带麻痹。在第9天，发现左侧声带运动。术后2周拔除了气管造口，患者恢复良好。

讨论
　　CEA后气道阻塞可由多种原因引起，包括组织水肿、神经损伤和颈部血肿。
　　在这个病例中，我们推测患者的右侧喉返神经是多年前行甲状腺切除术受到了损伤。这导致了右侧声带麻痹。只要左侧声带工作，患者就没有任何主诉，医生就不会知道这个问题。然而，当术中左侧声带暂时麻痹，就发生了急性双侧声带内收和急性喘鸣。
　　据报道，甲状腺手术可导致1-2%的患者声带永久性和/或暂时性麻痹，而CEA后单侧声带麻痹的发生率高达6%。

建议
　　甲状腺切除术后行CEA的患者最好在手术前对声带进行耳鼻喉科专科检查。

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病例48 一个严重的问题

　　你是一位大学附属医院新来的麻醉医师。深夜了，你是三线（on second call）。一个开颅手术已经进行了4个小时，还有1个小时结束。你的住院医师（32岁已婚男性）虽然很能干，但似乎对你要教他的东西并不是特别感兴趣。你以前和他一起工作过，那时他似乎更感兴趣、更愿意学习。今天，他还抱怨很冷，尽管你觉得暖和。他穿着一件长袖白大褂。他至少去了三次休息室了。他现在又想去了。你问他怎么了，他说他没事，只是想上厕所。当你的二线同事（first call）来到手术室（OR）让你回家，你的住院医师还在休息室。你告诉他这个情况，并告诉二线同事说这个住院医师似乎患有TB（小膀胱）。他告诉你，这也一直是他对这个住院医师的印象。你不再作任何评论，并离开了OR。
　　当你到了走廊，一位护士朝你跑来，大喊说走廊里有一个人昏迷不醒。你跑去发现你的住院医师倒在地上。他面色发绀，没有呼吸。你给予双手托颌（jaw trust）后他开始呼吸，尽管速度很慢。他的生命体征在正常范围内，但仍无意识。你捏了捏他的胳膊，他把胳膊挪开了。你很担心，呼叫更多的援助。在护士的帮助下，你很快建立了静脉通路给予输注乳酸林格液。你认为他可能是低血糖，给予一安瓿50%葡萄糖，但没有改善他的意识水平。你会怎么做？

解答
　　这件事发生在我身上。当援助赶到时，另一位同事发现他的针尖样瞳孔。他被带到急诊室，在那里做了毒性检测查出麻醉剂阳性。第二天，他去了科主任（chairman）办公室，然后被送到治疗中心。治疗结束后，他获准返回这个部门继续他的住院医师实习期。然而，在又一次吸毒事件之后，他决定换个专业。据我所知，他还活着。

讨论
　　美国麻醉医师协会对药物成瘾的定义是：尽管知道不良后果，但仍有压倒性的使用药物的冲动。它是一种慢性的、进行性的导致失去对生命的控制的疾病。除非得到识别和精细治疗，否则药物成瘾将导致残疾，并往往以死亡告终。但是并非所有药物成瘾都会发展为生理性依赖。
　　虽然在医生群体中药物滥用的确切比例尚不清楚，但保守估计有8-12%的医生在职业生涯中的某个阶段会有药物滥用的问题。药物滥用已被证明是医疗事故和过失诉讼、身心疾病的发展以及对家庭的不利影响的主要危险因素。这还不包括可能对患者和其职业所造成的损害。事实上，有药物滥用问题的医生在被进行任何干预之前，往往多年未被发现，等到被发现时可能已经太晚了。如果不加以治疗，据报告滥用药物的医生死亡率高达17%。麻醉医师被认为属于高发人群，但这个观点已受到质疑。
　　我认识五位因服用过量药物而死亡的麻醉医师。其中三人在值班期间死于医院，另外两人在家中使用丙泊酚和/或硫喷妥钠而死亡。在这五人中，有两人以前就被发现过量使用麻醉药物，但尽管如此他们仍被允许为患者实施麻醉。另外有六人（包括上述病例）在差点害死自己之前被及时发现，并被送往治疗中心。在这六人中，有三人设法完成了麻醉住院医师实习期。我已经和这六人失去了联系。我知道其中一人在私人诊所工作时复发了，但现在情况还好。

建议
　　美国麻醉医师协会出版了两本很好的小册子，题为《麻醉科药物依赖指南（Chemical Dependence Guidelines for Departments of Anesthesiology）》和《药物依赖麻醉学（Chemical Dependence In Anesthesiology）》。在后一本小册子中，列出了如何识别可能滥用药物的医生。其中包括：
　　1、病历写得越来越潦草和不可读。
　　2、喜欢独自工作。
　　3、异常的行为变化，如情绪波动，抑郁一段时间后表现得很欣快。
　　4、在两个手术病例间隔期间找不到人，如借口要小憩片刻。
　　5、频繁要求去洗手间。
　　6、穿长袖白大褂掩盖针眼。
　　7、经常说自己很冷，因此穿着长袖白大褂。
　　8、针尖样瞳孔。
　　9、被药物滥用者麻醉的患者可能会抱怨疼痛与麻醉记录上所写的麻醉药物剂量不符。

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病例49 一例俯卧位患者气管导管漏气

　　你要麻醉一位30岁，捐献骨髓的男性患者（91kg）。他被评估为ASA 1级，一级气道。该患者无麻醉/手术史，无麻醉相关并发症家族史。他未在服药，也无药物过敏史。术前左手留置IV，并给与咪达唑仑2mg，效果良好。按常规麻醉，面罩通气平稳。在气管内插管固定气道之后，将患者改俯卧位。他的头转向一侧，你能看到他的双眼。一切按计划进行，直到手术结束前10分钟，你注意到气管导管（ETT）套囊有一个渐进性的泄漏。你无法使套囊鼓起。患者的生命体征保持稳定，但血氧饱和度已从100%降至96%。气道峰压从36cmH2O下降到22cmH2O。
　　你向手术医生告知情况并提出建议由你用换管器更换ETT或将患者改为仰卧位。手术医生告诉你他只需要几分钟时间就能结束手术了。你还能做些什么来阻止导管套囊漏气从而使患者充分通气？

解答
　　这个问题可以通过使用一个2英寸浸湿的阴道用纱条（a 2-in moist vaginal pack）而轻易解决。使用这个方法后，手术顺利完成。

讨论
　　阴道用纱条在这类病例中可能会非常有用。特别是对于困难气道成功插管后发生套囊泄漏的病例。在这种情况下，你不愿意拔除位置正确的ETT是可以理解的。通过换管器更换ETT可能很危险。当面临类似情况时，用纱条填充喉部从而密封泄漏可以被证明是最安全的方法。
　　在急诊室使用这些纱条来“争取时间”是可以挽救生命的。在更换泄漏的ETT之前，可以使用纱条来稳定患者的生命体征。我在急诊室多次使用过这个方法。当你来急诊室保护气道时，经常遇到这样的情况——递给你一个喉镜和一个ETT，而递给你的ETT总是糊着血，而且其套囊在之前在喉镜下尝试插管时被患者的牙齿损坏了。我总是选择我自己的ETT并检查它，但是当需要紧急气管插管时，你就不可能有这样的奢侈待遇了。

建议
　　喉部纱条有两种尺寸：1英寸或2英寸。把纱条用水浸湿，然后将水挤出。在纱条的远端打个结。这样做是为了提醒你纱条是否被完全移除。（This is done to tell you when the pack has been completely removed. ）因为医护人员平时很少在喉部填充纱条，所以我总会在一小片胶带上写上“纱条”二字，然后把它贴在患者的前额或ETT上。我通过这种方式，防止移除ETT时纱条被遗留在口腔内。

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病例50 非常情况使用非常手段（Unusual Problems Require Unusual Solutions in Impossible Situations）

　　你是驻扎在非洲一家乡村医院/教会医院（a cottage/mission hospital）的麻醉医师。你被叫去麻醉一位35岁的男性患者，一把木刀从他的颈部刺入。你跑到急诊室，发现患者情况稳定。患者意识清醒且配合。可以看到从他颈部伸出的木刀刀柄，木刀刀刃深入锁骨下，指向心脏。他其他方面基本健康，无手术史，也无药物过敏史。手术医生想在全身麻醉下将刀取出。你把血样送去进行交叉配血，并放置了两个大管径IV。患者被带进手术室。在4个单位的血液送达手术室后，你给予快速顺序诱导麻醉。他能很好地耐受麻醉诱导，生命体征保持平稳。外科医生清洗颈部，然后拔出木刀。患者突然出现心动过速，血压急剧下降。颈部伤口可见严重出血。外科医生马上做胸骨切开术，大家惊慌地发现无名动脉和左颈总动脉之间的主动脉弓上有一个0.5-1cm的裂孔。你的实习经验告诉你患者需要立即接受体外循环，但你知道这里没有那样的设备可用。你认为外科医生能做些什么来挽救这个患者的生命？

解答
　　这个病例发生在我的一个朋友身上。外科医生夹闭了裂孔附近的主动脉弓近端，但之后，血液仍可以流经无名动脉（ The surgeon clamped the aortic arch proximal to the hole, but in such a way that blood was still flowing through the innominate artery）（图50.1）。他开始修补这个裂孔，同时指示我的麻醉同事，Michael Grant医生，观察瞳孔是否扩大。当Michael告诉瞳孔开始扩大时，就把血管钳松开几秒钟。这个过程重复了几次，直到裂孔被修复。在这个病例中，瞳孔扩大的重要性是有争议的。我有见过瞳孔在术中严重出血后急剧扩大，但在充分液体复苏后恢复到正常大小。巴比妥酸盐可以用于这种病例，如果患者的血压能耐受的话。

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病例51 一个有潜在问题的“老花招”

  

　　你已经麻醉了一个18个月大的面部畸形需行手术矫正的患儿。他其他方面基本健康，被评估为ASA 1级。不幸的是，患儿失血量超过预期，血压开始下降。在等待血库的血液时，你开始通过他手上22G静脉留置针给他输注5%白蛋白（250ml容量的瓶子），但输注速度非常缓慢。你有以下选择：停止手术并获得更好的IV通路，或从串联三通旋塞接口将白蛋白吸入一个20ml注射器，然后转动旋塞钮并将白蛋白快速注入患儿体内。

　　有没有另一种方法能让白蛋白快速进入患儿体内？

  

解答

　　白蛋白的一次性静脉给药装置有一个通气孔，该通气孔有个单向阀。使用20ml注射器从该单向阀给输液瓶注入空气，加快了白蛋白输注速度。然而，这种技术有一个缺点，即可能发生空气栓塞。必须观察输液瓶内白蛋白何时输注完，并及时关闭IV给药装置。否则将会导致空气栓塞。在白蛋白给药装置没有通气孔的情况下，利用一个具有三通旋塞接头的针头和一个注射器可以产生相同效果。（In cases where the albumin administration set has no air vent, a needle with a threeway stopcock and a syringe can produce the same effect.）

  

讨论

　　最开始，是用一个500ml的玻璃瓶给患儿输血的。瓶子上下颠倒地挂着，一个无通气孔的给药装插入瓶口的橡胶塞。血能持续流出瓶子，是因为有一个从瓶颈一直延伸到瓶底的小玻璃管。当输血瓶倒挂着时，在血液液平面上方有一个与外界空气相通的连接。这样，当血液流出瓶子时空出来的容积就被空气取代了。没有这个小玻璃管，血就流不出瓶子。因此，使输血瓶快速输血的“老”办法是使用一个血压计气泵施加正压。（ the “old” way of rapidly infusing blood from the blood bottle was to apply positive pressure, using a sphygmomanometer pump. ）看过韩战题材影视剧M*A*S*H（机动部队医院）的人，应该在其中看到过这种技术。我在手术台上见过这种技术导致患者死亡。麻醉医师没有注意到瓶内血液已经输完，空气正在进入IV。这是这位麻醉医师工作的第一天。第二天他辞职并转了行。幸运的是，这种输血瓶在20世纪80年代被我们现在使用的塑胶输液袋所取代。因此，这种原因引起的空气栓塞的发生率已大大降低。

　　“串联注射器技术（in-line syringe technique）”的缺点是施加在静脉上的间歇性压力可能会损伤静脉。这种技术也可能是麻烦且耗时的。

　　认识到塑胶输液袋也可能发生空气栓塞是很重要的。在一个病例中，半满的6%羟乙基淀粉输液袋内有空气，但是给输液袋加压时疏忽了这个情况。这导致一个患有发作性心血管不稳定的患儿发生了空气栓塞，但所幸未死亡。

　

建议

　　加压，尤其是对于IV输液瓶，可能会导致空气栓塞。保持警惕是非常重要的。（Pressurizing, especially an IV bottle, can lead to air embolism. Being vigilant is imperative.）