重磅！2018年DAS / ICS / FICM / RCoA：成人重症患者气管插管管理指南来啦！
重磅！2018年DAS / ICS / FICM / RCoA：成人重症患者气管插管管理指南来啦！声明：本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛立场或观点。文中所涉及药物使用、疾病诊疗、医疗操作等内容仅供参考。
小伙伴们可能有所疑惑，又是气道管理，不是老生常谈的内容么，无数的推送里也阅读过无数次，还会有什么新的花样？
然而孔子曰：“吾日三醒吾身”，更何况医学发展日新月异。还有可能随着我们的成长，所有的医学知识或操作，都必然伴随着“经验”的积累。长此以往，从个人的角度出发，容易形成一种“迷之自信”——我搞不定的插管，换别人也不可能搞定，因为我不但天赋异禀，还经验老道。然而，这些所谓经验，到底是基于个人的，还是几个同行讨论得来的，还是基于医院的，还是基于专家的意见？小编认为，基于最新指南，反思自身的前期医疗行为后作出适当调整，以期在未来作出更加有利于患者的理念或实践改进，是所谓最有价值的“经验积累”。试问，我们都能做到吗？
具体到“气道管理”，尤其是“手术室外的气道管理”，不能马虎大意，更不能将就，因为这短短的几分钟甚至几十秒，一念之差的功夫，就“人命关天”，实在是太太太太太重要啦！因此，复习也好，探讨也罢，希望大家在花十几分钟看完此文后，能有所反思，有所收获。
在多个指南或其他总结里，我们都听过诸如“ＡＢＣＤＥ”这类概括，其中的A大多都是Airway，即气道，气道管理在多种医疗活动中的重要性可见一斑，同时这也是麻醉科医生在院内抢救中最重要的任务之一。关于气道管理，指南几乎年年有更新，虽然更新内容或许不多，各个国家之间可能也略有不同，但总体趋向于越来越完善，指导性越来越强。我们不喜欢推送长文，一是码字太累，二是完全没有阅读乐趣，读完后面的忘了前面的，最后花了好长时间也get不到重要讯息。今天我们采取的形式是，简单浏览最新指南，而后从几个重症或困难气道的实例，试图证实新的指南在气道管理中的实际指导作用。
闲言少叙，是时候祭出最新的指南了——发表于2018年2月BJA的《2018年DAS / ICS / FICM / RCoA：成人重症患者气管插管管理指南》，是由来自英国的“困难气道协会”“重症监护协会”“重症医学专业学会”“皇家麻醉医师协会”等共同发布。指南共30页，貌似很长，我们就直接看图吧。
图1：团队组成及功能
英国医疗机构的严谨通过此图依稀可见。一个插管团队，整的好像一场英超大战，有教练、前锋、中场、后卫、守门员，每个队员的站位、职能都无比明确——甚至罚下一人两人，怎么继续打赢，也有预案。此外，该指南认为，气道设备应在整个院内标准化，应将标准化的气道车推至床旁进行操作（国内实际上很难：成本极高，用到的机会又极少）。十分强调团队的作用：一次重症患者插管行动，需多成员的团队协作（国内似乎更难：流程基本是，电话通知麻醉科，等待，一人插管，成功：返回，失败：……）。指南还强调了领导者的作用，并要求其尽可能不参与具体操作，时刻保持全局意识。
图2：插管前检查清单
此时再次强调了团队领导的作用：确保团队成员分配角色明确，并于团队分享插管的ABCD计划，同时征求意见。如非紧急气道，应考虑尽可能完善插管准备清单，明确各事项。反思了一下，我们往往关注患者与器材，对团队与困难的准备，往往相对弱一些。
图3：成人重症患者气管插管图示
除了既往的推荐意见意外，更加强调了：
1.最佳体位下的预给氧十分重要
2.氯.胺.酮越来越受到青睐
3.推荐使用肌松药，罗库溴铵或优于司可林
4.反复尝试或与气道损伤及进展为下述CICO有关，应尽量避免
5.有基本计划，同时必须有失败后的计划
图4：CICO图示
指南强调：插管失败后，如声门上气道及面罩等皆供氧失败，应立即启动FONA，并无特定的氧饱和度指征。在过渡期间及FONA操作期间，应继续尝试此前的给氧办法。
基本三步骤：
1、一次插管失败后准备好FONA
2、面罩或SGA失败后打开FONA
3、宣布CICO时立即使用FONA
FONA基本器材：
操作图示：
如FONA失败，患者可能很快出现心脏骤停，这也是一种令人无比绝望的情况。或许可以尝试更低的位置行FONA，或尝试其他的气道开放办法（如经皮或手术气管切开术等）。
除上述代表性的重症患者插管流程外，还有特殊情况需注意。
1、已知或预期存在困难插管
一般而言，只有熟练掌握且经验丰富的临床医师方可尝试清醒气管插管，必要时可采取最小镇静方式。
当已知患者存在显著的气道狭窄时，几乎所有的选择都很困难，此时应仔细权衡清醒技术和患者的耐受性，因为与此相反麻醉诱导后迅速完成插管也有潜在的可能性。因此，患者出现严重不合作的情况时，常常还是需要麻醉诱导后（肌松药）进行插管。提倡“两手准备”：即诱导前确定中线并标记，一名操作者尝试插管，必要时其他人员准备行FONA。
2、肥胖
3、颈椎损伤
4、烧伤或烫伤
图5：MOCOHA评分
此处列出了重症患者插管难度评分系统，≥3分提示有插管困难，日常工作中并不少见。所幸，我们一到场，难度评分自动降低1分😄😄😄
接下来，我们看几例病例：
病例1：
男性，51岁，胸骨后巨大甲状腺肿瘤
面罩加压吸氧SpO2 76%，并呈持续下降趋势
心率121次/分，血压测不出，动脉血气结果示PO2 52mmHg，PCO2 63mmHg
意识谵妄，烦躁不安，牙关紧闭
吸气相三凹征显著，口鼻均有大量分泌物涌出
经管医生请求予以气管插管支持
实际过程：极其困难（MACOCHA评分9分），不插必死无疑，可是清醒插完全不配合，但又担心给了药造成气道梗阻加速形成CICO。结果给了少量依托咪酯后用开口器硬撬开嘴，用5.5号管子插到底，刚好过了最狭窄那段，化险为夷。
回顾：此病例属于指南中提及的特殊情况之一：已知患者存在显著的气道狭窄同时有插管困难。现在看来，一名医生确实很难胜这类病人，按指南推荐应考虑用肌松药，同时需要团队支持做好FONA准备，或许能大大降低风险。但矛盾的是，现实情况很难在短时间内集结团队，因此可能需要强调平时的有效训练及准备，以期病房里的医护与到场的麻醉形成一个有效临时团队。
病例2：
男性，40岁，颈部巨大甲状腺肿物
意识清醒，肌力正常，自主呼吸，可表达自己的意愿
血气结果良好，氧饱和度98%，心率104，血压131/79mmHg
三天前因呼吸窘迫在急诊科已行插管，目前难以耐受气管导管的刺激，患者本人及家属均强烈要求拔除气管导管
CT示肿瘤瘤体完整，靠近气管
气管走形及形状完整
经管主治医师请麻醉医师会诊希望拔除气管导管
（下为示意图）
实际过程：麻醉医生到场后看患者清醒得很，也确实难受，决定予以拔除气管导管。结果气道即刻梗阻，越缺氧患者越紧张，也无法配合，SpO2最低降到20多，插管时看得到声门，也插得进管，但弹簧管无法越过狭窄区域，眼看着人快不行了，换成普通管反而越过了狭窄区。
回顾：气管拔管流程DAS另有详述，上述指南未涉及。但插管时的情况或许比第一例更为特殊，如病房医生擅自拔管，可能患者死亡的机率极大。特殊情况的患者（如气道狭窄后高梗阻风险）拔管须极其谨慎，与上述病例类似的是同样缺乏FONA准备。
病例3：
烧伤病人，女性，28岁，一年前因一次意外煤气爆炸导致全身85%皮肤严重烧伤。
全身大部分被疤痕组织覆盖，面部疤痕增生挛缩，导致小口畸形，无法正常进食；下颌与胸部疤痕组织严重粘连，头颈部强迫屈曲位。
拟行小口畸形矫正+颈部疤痕黏连松解术。
常规经口插管方法不可行，经鼻插管又忌惮曾经有过吸入性损伤和气切史，鼻咽及气道可能存在疤痕和狭窄。
术前检查行CT+三维重建，测量气道直径；并请呼吸内科行纤支镜明视下检查插管途径部位内部状况。
实际过程：患者清醒，自主呼吸，小剂量舒芬太尼静脉注射，右美托咪定静脉泵注，纤支镜经鼻进入时先喷洒局麻药，然后逐步进入鼻腔，并顺利通过咽部，引导气管导管置入声门。气管导管通过咽部时轻微损伤黏膜，少量渗血。插管成功后即刻快速诱导完成全麻。
挑战：1.因疤痕极厚，完全无法准确定位环甲膜位置，因此无法进行气管内局麻；2.患者清醒，巨大刺激引起反射性抵抗和呛咳，只能一边喷洒局麻药，待起效后缓慢推进；3.对操作者使用FOB的熟练度与技巧有较高要求，推进慢，定位准，置管快，动作轻。多次尝试很可能引起组织水肿出血，视野模糊，一旦插管失败可能直接丧失第二次机会。
回顾：因属择期手术，做了充分的人员、设备、药品等方面的准备，与最新指南的理念契合，最终患者的结局也很满意，属于较为成功的典型。存在的问题可能是事前没有向整个团队宣告首选A计划及后续BCD计划，如A纤支镜插管，B体外ECMO支持，C……D……（其他可能的Plan请留言）。
结语：
指南虽不是万金油，但体现了专家智慧的凝聚，先进医疗体系的最新成果，以及各种观点碰撞后的结晶。回到开头那句话，希望我们所有医务人员，不仅是麻醉医生，都能够基于最新指南，反思自身的前期医疗行为后作出适当调整，以期在未来作出更加有利于患者的理念或实践改进，积累出科学前卫的“经验”，而不是被老一套的基于个人主观的“经验之谈”禁锢头脑。就算由于种种困难而任重道远，至少我们的理念要走在前面，回到最初的问题，我们认为——最新指南确实可以帮我们更好地应对重症患者的气道管理。
患者命悬一线，医者重任在肩。既然有人将生的希望寄托于我们，我们岂能轻易放过一丝可能的机会？
病例提供：海医大99 Dr 卢韬
图文编辑：海医大99 Dr Wind
“麻醉那些事”授权转载 谢谢老师的分享，这个病例真的是很少见，点赞！
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