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小伙伴们可能有所疑惑，又是气道管理，不是老生常谈的内容么，无数的推送里也阅读过无数次，还会有什么新的花样？
然而孔子曰：“吾日三醒吾身”，更何况医学发展日新月异。还有可能随着我们的成长，所有的医学知识或操作，都必然伴随着“经验”的积累。长此以往，从个人的角度出发，容易形成一种“迷之自信”——我搞不定的插管，换别人也不可能搞定，因为我不但天赋异禀，还经验老道。然而，这些所谓经验，到底是基于个人的，还是几个同行讨论得来的，还是基于医院的，还是基于专家的意见？小编认为，基于最新指南，反思自身的前期医疗行为后作出适当调整，以期在未来作出更加有利于患者的理念或实践改进，是所谓最有价值的“经验积累”。试问，我们都能做到吗？
具体到“气道管理”，尤其是“手术室外的气道管理”，不能马虎大意，更不能将就，因为这短短的几分钟甚至几十秒，一念之差的功夫，就“人命关天”，实在是太太太太太重要啦！因此，复习也好，探讨也罢，希望大家在花十几分钟看完此文后，能有所反思，有所收获。
在多个指南或其他总结里，我们都听过诸如“ＡＢＣＤＥ”这类概括，其中的A大多都是Airway，即气道，气道管理在多种医疗活动中的重要性可见一斑，同时这也是麻醉科医生在院内抢救中最重要的任务之一。关于气道管理，指南几乎年年有更新，虽然更新内容或许不多，各个国家之间可能也略有不同，但总体趋向于越来越完善，指导性越来越强。我们不喜欢推送长文，一是码字太累，二是完全没有阅读乐趣，读完后面的忘了前面的，最后花了好长时间也get不到重要讯息。今天我们采取的形式是，简单浏览最新指南，而后从几个重症或困难气道的实例，试图证实新的指南在气道管理中的实际指导作用。
闲言少叙，是时候祭出最新的指南了——发表于2018年2月BJA的《2018年DAS / ICS / FICM / RCoA：成人重症患者气管插管管理指南》，是由来自英国的“困难气道协会”“重症监护协会”“重症医学专业学会”“皇家麻醉医师协会”等共同发布。指南共30页，貌似很长，我们就直接看图吧。
图1：团队组成及功能
英国医疗机构的严谨通过此图依稀可见。一个插管团队，整的好像一场英超大战，有教练、前锋、中场、后卫、守门员，每个队员的站位、职能都无比明确——甚至罚下一人两人，怎么继续打赢，也有预案。此外，该指南认为，气道设备应在整个院内标准化，应将标准化的气道车推至床旁进行操作（国内实际上很难：成本极高，用到的机会又极少）。十分强调团队的作用：一次重症患者插管行动，需多成员的团队协作（国内似乎更难：流程基本是，电话通知麻醉科，等待，一人插管，成功：返回，失败：……）。指南还强调了领导者的作用，并要求其尽可能不参与具体操作，时刻保持全局意识。
图2：插管前检查清单
此时再次强调了团队领导的作用：确保团队成员分配角色明确，并于团队分享插管的ABCD计划，同时征求意见。如非紧急气道，应考虑尽可能完善插管准备清单，明确各事项。反思了一下，我们往往关注患者与器材，对团队与困难的准备，往往相对弱一些。
图3：成人重症患者气管插管图示
除了既往的推荐意见意外，更加强调了：
1.最佳体位下的预给氧十分重要
2.氯.胺.酮越来越受到青睐
3.推荐使用肌松药，罗库溴铵或优于司可林
4.反复尝试或与气道损伤及进展为下述CICO有关，应尽量避免
5.有基本计划，同时必须有失败后的计划
图4：CICO图示
指南强调：插管失败后，如声门上气道及面罩等皆供氧失败，应立即启动FONA，并无特定的氧饱和度指征。在过渡期间及FONA操作期间，应继续尝试此前的给氧办法。
基本三步骤：
1、一次插管失败后准备好FONA
2、面罩或SGA失败后打开FONA
3、宣布CICO时立即使用FONA
FONA基本器材：
操作图示：
如FONA失败，患者可能很快出现心脏骤停，这也是一种令人无比绝望的情况。或许可以尝试更低的位置行FONA，或尝试其他的气道开放办法（如经皮或手术气管切开术等）。
除上述代表性的重症患者插管流程外，还有特殊情况需注意。
1、已知或预期存在困难插管
一般而言，只有熟练掌握且经验丰富的临床医师方可尝试清醒气管插管，必要时可采取最小镇静方式。
当已知患者存在显著的气道狭窄时，几乎所有的选择都很困难，此时应仔细权衡清醒技术和患者的耐受性，因为与此相反麻醉诱导后迅速完成插管也有潜在的可能性。因此，患者出现严重不合作的情况时，常常还是需要麻醉诱导后（肌松药）进行插管。提倡“两手准备”：即诱导前确定中线并标记，一名操作者尝试插管，必要时其他人员准备行FONA。
2、肥胖
3、颈椎损伤
4、烧伤或烫伤
图5：MOCOHA评分
此处列出了重症患者插管难度评分系统，≥3分提示有插管困难，日常工作中并不少见。所幸，我们一到场，难度评分自动降低1分😄😄😄
接下来，我们看几例病例：
病例1：
男性，51岁，胸骨后巨大甲状腺肿瘤
面罩加压吸氧SpO2 76%，并呈持续下降趋势
心率121次/分，血压测不出，动脉血气结果示PO2 52mmHg，PCO2 63mmHg
意识谵妄，烦躁不安，牙关紧闭
吸气相三凹征显著，口鼻均有大量分泌物涌出
经管医生请求予以气管插管支持
实际过程：极其困难（MACOCHA评分9分），不插必死无疑，可是清醒插完全不配合，但又担心给了药造成气道梗阻加速形成CICO。结果给了少量依托咪酯后用开口器硬撬开嘴，用5.5号管子插到底，刚好过了最狭窄那段，化险为夷。
回顾：此病例属于指南中提及的特殊情况之一：已知患者存在显著的气道狭窄同时有插管困难。现在看来，一名医生确实很难胜这类病人，按指南推荐应考虑用肌松药，同时需要团队支持做好FONA准备，或许能大大降低风险。但矛盾的是，现实情况很难在短时间内集结团队，因此可能需要强调平时的有效训练及准备，以期病房里的医护与到场的麻醉形成一个有效临时团队。
病例2：
男性，40岁，颈部巨大甲状腺肿物
意识清醒，肌力正常，自主呼吸，可表达自己的意愿
血气结果良好，氧饱和度98%，心率104，血压131/79mmHg
三天前因呼吸窘迫在急诊科已行插管，目前难以耐受气管导管的刺激，患者本人及家属均强烈要求拔除气管导管
CT示肿瘤瘤体完整，靠近气管
气管走形及形状完整
经管主治医师请麻醉医师会诊希望拔除气管导管
（下为示意图）
实际过程：麻醉医生到场后看患者清醒得很，也确实难受，决定予以拔除气管导管。结果气道即刻梗阻，越缺氧患者越紧张，也无法配合，SpO2最低降到20多，插管时看得到声门，也插得进管，但弹簧管无法越过狭窄区域，眼看着人快不行了，换成普通管反而越过了狭窄区。
回顾：气管拔管流程DAS另有详述，上述指南未涉及。但插管时的情况或许比第一例更为特殊，如病房医生擅自拔管，可能患者死亡的机率极大。特殊情况的患者（如气道狭窄后高梗阻风险）拔管须极其谨慎，与上述病例类似的是同样缺乏FONA准备。
病例3：
烧伤病人，女性，28岁，一年前因一次意外煤气爆炸导致全身85%皮肤严重烧伤。
全身大部分被疤痕组织覆盖，面部疤痕增生挛缩，导致小口畸形，无法正常进食；下颌与胸部疤痕组织严重粘连，头颈部强迫屈曲位。
拟行小口畸形矫正+颈部疤痕黏连松解术。
常规经口插管方法不可行，经鼻插管又忌惮曾经有过吸入性损伤和气切史，鼻咽及气道可能存在疤痕和狭窄。
术前检查行CT+三维重建，测量气道直径；并请呼吸内科行纤支镜明视下检查插管途径部位内部状况。
实际过程：患者清醒，自主呼吸，小剂量舒芬太尼静脉注射，右美托咪定静脉泵注，纤支镜经鼻进入时先喷洒局麻药，然后逐步进入鼻腔，并顺利通过咽部，引导气管导管置入声门。气管导管通过咽部时轻微损伤黏膜，少量渗血。插管成功后即刻快速诱导完成全麻。
挑战：1.因疤痕极厚，完全无法准确定位环甲膜位置，因此无法进行气管内局麻；2.患者清醒，巨大刺激引起反射性抵抗和呛咳，只能一边喷洒局麻药，待起效后缓慢推进；3.对操作者使用FOB的熟练度与技巧有较高要求，推进慢，定位准，置管快，动作轻。多次尝试很可能引起组织水肿出血，视野模糊，一旦插管失败可能直接丧失第二次机会。
回顾：因属择期手术，做了充分的人员、设备、药品等方面的准备，与最新指南的理念契合，最终患者的结局也很满意，属于较为成功的典型。存在的问题可能是事前没有向整个团队宣告首选A计划及后续BCD计划，如A纤支镜插管，B体外ECMO支持，C……D……（其他可能的Plan请留言）。
结语：
指南虽不是万金油，但体现了专家智慧的凝聚，先进医疗体系的最新成果，以及各种观点碰撞后的结晶。回到开头那句话，希望我们所有医务人员，不仅是麻醉医生，都能够基于最新指南，反思自身的前期医疗行为后作出适当调整，以期在未来作出更加有利于患者的理念或实践改进，积累出科学前卫的“经验”，而不是被老一套的基于个人主观的“经验之谈”禁锢头脑。就算由于种种困难而任重道远，至少我们的理念要走在前面，回到最初的问题，我们认为——最新指南确实可以帮我们更好地应对重症患者的气道管理。
患者命悬一线，医者重任在肩。既然有人将生的希望寄托于我们，我们岂能轻易放过一丝可能的机会？
病例提供：海医大99 Dr 卢韬
图文编辑：海医大99 Dr Wind
“麻醉那些事”授权转载
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2018-4-21 12:59 上传
作者: zhangxiaomei012 时间: 2018-5-28 17:17
谢谢老师的分享，这个病例真的是很少见，点赞！
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