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术后恶心呕吐管理专家共识（第四版）

译者：张瑞；校对：张鸿飞

南方医科大学珠江医院麻醉科

指南：Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting [published online ahead of print, 2020 May 27]. Anesth Analg. 2020; 10.1213/ ANE.0000000000004833.

【摘要】

本专家共识基于临床证据详细阐述了成人和儿童术后恶心呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）的临床管理策略。在美国加速康复学会和日间手术麻醉学会的支持下，国际专家小组详细检索并分析2019年9月之前的相关文献后制定了本指南。指南包括识别PONV高风险患者、对PONV的基本风险进行管控、如何预防和治疗PONV，及在医疗机构采取PONV治疗方案。另外，本指南重点关注新药物（如第2代5-羟色胺3[5-HT3]受体拮抗剂、神经激肽（NK1）受体拮抗剂和多巴胺拮抗剂），关注PONV多模式预防的常规应用，并将PONV纳入加速康复外科的管理。本指南得到了23个不同学科专业学会和组织的认可（详见附录1）。

关于PONV的临床指南有哪些？

本刊之前共刊登过3版关于PONV的专家共识，最近一版撰写于6年前1-3。其他PONV指南包括：1999年由美国卫生系统药师协会的PONV指南4；美国麻醉医师协会工作组撰写的患者术后管理指南中对PONV的管理进行了简短讨论5；加拿大妇产科医师协会的PONV指南6；英国和爱尔兰儿科麻醉医师协会及围麻醉期护理协会的PONV指南7,8；还有部分非英文指南9-12。

为什么撰写本指南？

本指南的目的是，为参与成人及儿童围术期管理的医护人员提供一部详细、最新且基于临床证据的关于PONV危险分层、预防和治疗的指导。本指南也为加速康复外科患者的PONV管理提供指导。

本指南与其他现有的PONV指南有何区别？

之前本刊的PONV指南发表于6年前，其文献检索截至到2011年10月。之后出版的其他PONV指南或者局限于特定人群7，或并未涵盖PONV管理的所有内容13。本指南系统回顾了自2019年9月以来出版的相关文献，包括新药物（如第2代5-羟色胺3[5-HT3]受体拮抗剂、多巴胺拮抗剂、NK1受体拮抗剂）的最新研究和部分新方法的联合应用。另外，指南也结合临床证据对加速康复外科中PONV的管理进行讨论。基于专家组共识，我们也探讨了对所有存在PONV风险的外科患者进行多模式预防。

【正文】

恶心和呕吐是术后最常见的两项不良事件，外科手术患者中总的发生率为30%，高风险人群发生率高达80%14。术后恶心和呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）对患者而言非常糟糕，也与患者满意度降低显著相关15,16。此外，PONV明显延长患者麻醉复苏室（post-anesthesia care unit，PACU）停留时间17，增加意外入院的可能18，且医疗费用增加19。

PONV的优化管理比较复杂。目前众多止吐药具有不同的药代动力学、效能和副作用，因此需要结合临床选择合适药物。对PONV采取预防性措施需要对获益与不良反应进行权衡。对于医疗机构而言，PONV管理还可能受成本-效益比、药物易获取性和药物使用的相关规定等因素影响。尽管现有部分PONV指南发表，但均存在缺点：局限于特定人群6,7、未能详细阐述所有PONV管理相关的问题5,13，或未更新至最新文献等。

我刊先后于2003年、2009年和2014年发表过3版PONV专家共识1-3，目的是为成人和儿童患者PONV管理提供基于临床证据的详细建议。我们系统检索了上一版指南（检索时间截至到2011年10月）出版以来的文献超过9000篇。加速康复临床路径（enhanced recovery pathways，ERPs）的建立使得术后管理方法范例的数量显著增多，因此我们更新指南，旨在将最新研究的发现囊括到建议中。

方法

本指南的目标

专家组确定本次指南的目标：（1）确定成人PONV风险和儿童术后呕吐（POV）风险的可靠预测因素；（2）制定降低PONV基础风险的治疗措施；（3）评估个体化止吐药和联合治疗对PONV预防（包括非药物干预）的效果；（4）确定已行或未行预防的患者PONV和出院后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）的治疗效果；（5）明确止吐药预防的最佳剂量和给药时机；（6）评估PONV管理策略的成本效益比；（7）总结建立PONV的风险分层、降低风险、预防和治疗流程；（8）评估ERPs中PONV的管理策略；（9）提出未来研究的方向。

专家组的建立

共识指南根据现有的公开临床证据制定，并由国际多学科专家小组进行审查。专家小组成员为在PONV领域做出较大贡献或专业学会中对PONV管理感兴趣的代表，同时包括之前参与指南制定的部分专家。小组成员分组工作——每个小组根据确定的主题对检索的文献进行筛选分析。第一组评估PONV的危险因素。另外两组研究药物和非药物干预措施对成年患者的预防和治疗效果。第四组分析不同的联合治疗措施。第五组评估ERPs中止吐治疗的文献。第六组评估用药经济学相关文献并制定治疗流程。第七组关注小儿止吐药的预防和治疗。然后汇总结果并提交会议讨论，审查所有证据，专家组就证据的解释和级别以及临床相关性达成共识。未达成共识时，形成多数意见；并在指南中对未形成统一意见的内容进行说明。

文献检索与回顾

在具有搜索策略开发经验的研究馆员的帮助下（加拿大安大略省多伦多大学健康网络的Marina Englesakis），与专家组成员F.C.合作，对2011年1月至2019年2月发表的文章进行标准化检索。对最新文献的关注持续至2019年9月。搜索过程遵循《Cochrane Handbook》20和《Cochrane Methodological Expectations of Cochrane Intervention Reviews (MECIR)》21展开文献检索，遵循《Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA)》指南22,23报告检索；遵循《Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS)》指南24进行搜索策略的同行评审。

本指南撰写过程中使用了如下Ovid平台数据库进行主题检索：Ovid MEDLINE(R)、Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print and In-Process & Other Non- Indexed Citations、Embase Classic+Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews。

初步检索后，通过阅读全文进一步挖掘潜在的关键词及恰当的主题词（Medical Subject Headings for Medline and EMTREE descrip- tors for Embase）。

除了关小儿呕吐的预防和治疗外，我们的搜索条件还限定为研究对象为18岁以上的成年患者，且以英语发表。所有重复的记录均被删除。专家组成员还手工搜索了纳入研究的参考文献。纳入研究的所有结果均被记录并根据主题进行汇总。Medline中针对不同问题使用的完整搜索策略见附录-2（http://links.lww.com/AA/D80）。

证据分级

为准确描述每种治疗措施的证据质量，我们使用与既往指南（表-1）3类似的评分系统（表1），之前美国麻醉医师学会（ASA）急性疼痛治疗指南中有使用该系统3,25，为比较临床证据提供客观标准。

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指南2. 降低PONV的基础风险

讨论  降低PONV基础风险的方法见表-3，推荐的策略包括：⑴减少围术期阿片类药物的使用并联合多模式镇痛；⑵优先使用区域阻滞；⑶优先使用丙泊酚作为主要的麻醉用药70,71；⑷ 避免使用挥发性麻醉剂；⑸日间手术患者充分补液（见表-3）。

表-3 降低PONV基础风险的方法

使用区域阻滞，避免全麻31,65（A1） 麻醉中使用丙泊酚诱导和维持70（A1） 大于1 h的手术避免使用氧化亚氮（A1） 避免使用挥发性麻醉剂26,61（A2） 尽量减少术中（A2）及术后（A1）阿片类药物的使用26,47,49,72 充分补液73,74（A1） 使用Sugammadex代替新斯的明拮抗肌松药75（A1）

多模式全身镇痛  作为多模式镇痛用药之一，在疼痛产生前预防性静脉注射对乙酰氨基酚可减少术后恶心的发生（证据级别A1）76。胃切除术后静脉注射对乙酰氨基酚联合连续硬膜外镇痛可减少阿片类药物用量，且明显减少PONV的发生77。尽管研究发现口服对乙酰氨基酚可减少阿片类药物需要量78且显著降低医疗费用，但其对PONV的影响尚未深入研究。

随机对照研究和荟萃分析显示，围术期应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和环氧化酶-2抑制剂，联合术中使用小剂量氯.胺.酮81可能节约术后吗啡用量（证据级别A1）。SRMA研究发现，使用术后自控镇痛（PCA）的患者，静脉或肌肉注射NSAIDs显著减少PONV发生，可能比静脉注射对乙酰氨基酚更有效（证据级别A1）82。然而，有数据显示非选择性NSAIDs与胃肠道手术后吻合口漏相关，临床使用需谨慎83-85。

围术期使用右美托咪定  全身（使用）α2-受体激动剂（可乐定或右美托咪定）可减少术后阿片类药物的用量和PONV发生（证据级别A1）86。腹腔镜胆囊切除术切皮前静脉注射右美托咪定1 μg/kg可降低PONV发生率，等效于静脉注射8 mg地塞米松，且可明显减轻术后24 h疼痛87。开胸手术后，将右美托咪定加入舒芬太尼联合昂丹司琼进行PCA静脉镇痛，可明显减轻术后疼痛和PONV的发生88。对于吸入全麻下行门诊泌尿外科手术的患者，预防性使用右美托咪定 0.5 μg/kg可减轻术后1 h和术后1-3日（POD 1-3）的疼痛，使患者更快恢复日常活动；然而与安慰剂组或使用止吐药相比，其对PONV发生率并无明显影响89。同样，有研究发现术中静脉输注短效β-受体阻滞剂艾司洛尔可减少PACU阿片类药物用量，亦可降低PONV的发生（证据级别A3）52。

椎管内麻醉  有荟萃分析显示，硬膜外麻醉显著降低PONV风险，而鞘内注射阿片类药物可能促使PONV发生90。为充分镇痛，妇科手术后需经硬膜外腔持续使用足够浓度的麻醉药（如利多卡因10mg/mL或等效药物）91。对于开腹结直肠癌手术，与静脉注射吗啡相比，胸段硬膜外阻滞镇痛效果更显著，且减少PONV92。双侧腹横肌平面（TAP）阻滞可减少腹部手术后阿片类药物使用和PONV。对于结直肠手术，与胸段硬膜外阻滞相比，TAP阻滞可缩短住院时间（Length of stay，LOS），但对PONV的影响两种方法并无差异93。

区域阻滞  对于结直肠手术，筋膜下持续注射罗哌卡因与芬太尼PCA静脉镇痛的PONV风险相当（A3）94。相反，对于开腹胃大部切除术，与吗啡PCA静脉镇痛相比，切口持续局部浸润或术后硬膜外镇痛48 h可减少吗啡用量，降低PONV的发生，且可缩短LOS（证据级别A3）95。一篇包含18项研究的综述比较了包含加速康复外科的区域阻滞和无区域阻滞的术后常规治疗对PONV的影响：其中5项研究发现区域阻滞可改善PONV；1项对比脊髓麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼全静脉麻醉下全膝关节成形术的研究发现，区域阻滞（RA）组患者PONV发生更多96；另外12项研究发现对PONV的影响并无显著差异97。

丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）  一项RCTs的SRMA研究显示，丙泊酚全静脉麻醉的PONV风险与吸入麻醉联合单次剂量的预防性用药（5-羟色胺 3 [5-HT3]受体拮抗剂和氟哌利多）相当（证据级别A1）71。当与其他预防性用药联合时，丙泊酚全静脉麻醉可降低PONV风险（证据级别A2）98,99。亚催眠剂量的丙泊酚输注，同时联合使用一种止吐药，也可显著降低PONV发生率（证据级别A2）100,101。

吸氧  一项RCTs的SRMA研究显示，吸氧无法改变PONV的总体风险，但可降低腹部手术的早期呕吐风险42。

新的干预措施  自上一版指南发表后，一项新的Cochrane SRMA分析了6项对比使用舒更葡糖钠或新斯的明拮抗肌松剂对患者PONV风险影响的研究，结果发现使用舒更葡糖钠可降低PONV风险（NNT = 16）75。但由于包含了非盲研究，且患者PONV的基础风险并不清楚，可能导致偏倚，这些证据的质量有限。

Weibel等102主持的一项SRMA研究，观察腹腔镜手术中静脉使用利多卡因对PONV的影响，结果发现可降低PONV风险，但在其他类型的手术中并未发现利多卡因具有相似效果103。

降低儿童的基础风险  近期针对儿童的研究发现，在成年患者中已有充分证据全静脉麻醉（证据级别A1）、开放性液体治疗（证据级A3）和阿片药物节俭技术（证据级A1）可降低PONV发生率，也可降低儿童POV/PONV的基础风险104-109。阿片药物节俭技术是降低POV/PONV基础风险的中流砥柱。研究显示，儿童全麻下的区域阻滞，最常用骶管阻滞，联合或不联合静脉应用地塞米松，均可减少疼痛、阿片类药物需要量和呕吐的发生率110。本指南专家组认为，其他区域阻滞技术，如TAP阻滞，也可减少阿片类药物需要量。对于存在区域阻滞禁忌症或无法实施的情况下，可静脉使用非阿片类镇痛药代替治疗。

一项纳入92名接受扁桃体切除术儿童的双盲研究显示，静脉注射利多卡因可降低POV风险。该研究中，患儿首先接受静脉注射利多卡因 1.5 mg/kg，此后以2 mg/kg/h持续静脉泵注；与接受生理盐水注射的对照组相比，利多卡因可使POV降低62%（P = 0.024）107。

有两项研究评价了α2-激动剂对PONV的影响。一项SRMA研究发现，尽管存在统计学异质性，与经口或经鼻使用咪达唑仑缓解患儿分离焦虑相比，右美托咪定滴鼻可降低PONV发生率（作为次要结果）（证据级别A1）111。有一项随机双盲研究发现，与安慰剂组相比，口服可乐定组患儿PONV发生率更低，需要紧急使用止吐药的情况更少108。虽然α2-激动剂在儿童中的应用尚需深入研究，但出于降低PONV风险考虑，将其用于多模式（止呕吐）方案仍属合理。

有两项研究观察围术期静脉注射对乙酰氨基酚（15 mg/kg）的效果，结果发现，与生理盐水相比，对乙酰氨基酚组患儿PONV风险显著降低。其中一项研究分析了96名患儿后发现，与术后使用对乙酰氨基酚或安慰剂相比，术前使用对乙酰氨基酚组患儿术后6 h内POV发生率显著降低（P ＜ 0.001）106。另一项研究回顾了90例儿童斜视手术后发现，地塞米松联合对乙酰氨基酚组患儿PONV发生率较单独使用地塞米松组显著降低（证据级别A2）112。

2014版指南指出，已有充分证据表明，开放性液体治疗降低POV的基础风险。包含150名儿童的一项RCT研究进一步支持了我们的建议——积极输注乳酸钠林格液（30 vs 10 mL/kg）可有效减少PONV109。

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指南3. 对有PONV风险的成人使用2种预防性干预措施

这一版指南的主要变化之一是：对于存在1个或多个危险因素的患者，我们推荐使用多模式预防，该建议主要基于预防性治疗使用不足和现有止吐药的安全性数据。用于成人PONV预防的止吐药剂量和使用时机见表4。PONV预防性治疗的联合用药见表5。推荐的成人PONV管理指南总结见图6。

表-4  成人用于防止PONV的止吐药用药剂量与时机
药品	剂量	证据级别	时机				证据级别
氨磺必利	5 mg	A2113,114	诱导时				A2113,114
阿瑞匹坦	40 mg PO	A1115–117	诱导时				A2118
卡索匹坦	150 mg PO	A1119–121	诱导时
地塞米松	4–8 mg IV	A1122	诱导时				A1123
茶苯海明	1 mg/kg IV	A1124–126
多拉司琼	12.5 mg IV	A2127–129	手术结束时；用药时机可能并不影响效能				A2128
氟哌利多a	0.625 mg IV	A1130,131	手术结束时				A1132
麻黄碱	0.5 mg/kg IM	A2133,134
格拉司琼	0.35–3 mg IV	A1135,136	手术结束时				A1137–139
氟哌啶醇	0.5 to <2 mg IM/IV	A1140
甲泼尼龙	40 mg IV	A2141
甲氧氯普胺	10 mg	A1142
昂丹司琼	4 mg IV	A1143,144	手术结束时				A1145
	8 mg PO or ODT
帕洛诺司琼	0.075 mg IV	A1146–148
羟哌氯丙嗪（奋乃静）	5 mg IV	A1149
异丙嗪a	6.25 mg	A2150,151
雷莫司琼	0.3 mg IV	A1152	手术结束时				A2152
罗拉匹坦	70–200 mg PO	A3153	诱导时
东莨菪碱	经皮贴剂	A1154,155	术前夜或术前2 h				A1156
托烷司琼	2 mg IV	A1157	手术结束时
上述用药建议基于临床证据，并非所有药物均有FDA批准的PONV适应证。 缩写：FDA 美国食品药品监督局；IM 肌注；IV 静注；ODT 口腔速崩片；PO 口服；PONV 术后恶心呕吐 a见FDA黑匣子警告

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指南4. 对POV/PONV风险较高的患儿预防性使用止吐药；对于成人患者，联合用药最有效

根据POV / PONV风险，有针对儿童预防的特别建议。因此，当风险较低且手术持续时间＜30 min时，无需预防性使用止吐药。另外，对于图4中风险较高的情况，建议行预防性用药，对于POV / PONV高风险儿童，建议联合治疗。术中类固醇与5-HT3受体拮抗剂联合用于儿童的证据最强。对于那些预防性用药仅能发挥部分作用的患儿，需要做好使用药物紧急处理的准备。表-6总结了儿童止吐药和预防POV / PONV的剂量。

表-6 儿童POV/PONV预防药剂量
药品	剂量	证据
阿瑞匹坦	3 mg kg−1，不超过125 mg	A3356
地塞米松	150 μg kg−1，不超过5 mg	A1196
茶苯海明	0.5 mg kg−1，不超过25 mg	A1124
多拉司琼	350 μg kg−1，不超过12.5 mg	A2357
氟哌利多a	10–15 μg kg−1，不超过1.25 mg	A1132
格拉司琼	40 μg kg−1，不超过0.6 mg	A2358
昂丹司琼b	50–100 μg kg−1，不超过4 mg	A1359
帕洛诺司琼	0.5–1.5 μg kg−1	A2360,361
托烷司琼	0.1 mg kg−1，不超过2 mg	A1157
上述建议基于临床研究证据，FDA并未批准所有药物用于PONV。 a见FDA黑匣子警告，建议剂量10–15 μg/kg b允许用于患儿年龄＞1 mo的患儿

丙泊酚 现在有多项系统评价支持使用丙泊酚TIVA作为降低斜视手术患儿PONV基础风险的有效措施（证据级别A1）。一项纳入558名患儿（<18岁）在全麻下接受斜视手术的荟萃分析，对比单一药物预防和使用TIVA麻醉时POV发生率，结果发现两组POV发生率相同104。另一篇荟萃分析纳入9项RCT研究共762名儿童，比较丙泊酚TIVA与非药物预防的作用，结果仍支持之前发现的丙泊酚组患儿呕吐率降低的结论104。然而，两项研究均显示TIVA组中眼心反射和心动过缓的风险显著增加，需要临床干预（证据级别A1）104,362。丙泊酚麻醉导致成人和儿童眼心反射发生率增加既往皆有报道，推测与丙泊酚的拟副交感作用有关105,363。由于患儿本身较高的迷走神经张力，眼心反射的发生率可能更明显。虽然TIVA是对儿童有效的止吐干预措施，但必须权衡使用丙泊酚TIVA进行止吐预防的益处及其增加心动过缓的风险。使用格隆溴铵可降低这种风险，还可减少恶心和呕吐。

NK-1受体拮抗剂 有一项新的多中心双盲RCT研究，用于评估阿瑞匹坦在儿科人群中的安全性和有效性（证据级别A3）。Salman等356将220名儿童（出生至17岁）随机分为使用阿瑞匹坦10 mg、40 mg（成人推荐剂量）或125 mg和静脉注射昂丹司琼0.1 mg / kg组。结果发现，10、40、125 mg剂量组之间，完全缓解和部分缓解率相当，与昂丹司琼组相似。四组间不良事件无显著差异356。

5-HT3受体拮抗剂 既往有大量文献报道了多种5-HT3受体拮抗剂在儿科人群中的安全性和有效性，其中昂丹司琼在此类药物中研究最广（证据级别A1）364。最近的成人研究表明，帕洛诺司琼作为新一代5-HT3受体拮抗剂，其半衰期比其他常见的5-HT3受体拮抗剂更长，因此在减少PONV方面可能更有效。目前有两项关于儿童使用帕洛诺司琼的研究发表——其中一项研究将286名接受全麻牙科治疗的患儿随机分配至4种不同的给药方案组，分别为帕洛诺司琼2.5、5.0、7.5μg或安慰剂。结果发现，与安慰剂组相比，所有帕洛诺司琼剂量组的PONV均明显降低，而帕洛诺司琼不同剂量组PONV发生率或药物不良反应无组间差异。单独静脉注射帕洛诺司琼2.5μg需要与昂丹司琼及联合治疗的方案进行进一步评估和疗效比较360。另一项研究将150名儿童随机分为帕洛诺司琼0.5、1.0、1.5μg/ kg的剂量组，发现所有患者PONV发生率均显著降低，但不同剂量组间无差异361。两项研究均表明，对于儿童，帕洛诺司琼是一种有效的止吐药，其不良反应最小，但尚未确定其最小有效剂量（证据级别A2）。

地塞米松和联合治疗 地塞米松（0.15 mg / kg）是一种安全有效的止吐药，已在儿童中进行了深入研究。对13例共纳入2000例患儿的RCT研究进行荟萃分析发现，接受地塞米松单次用药预防的儿童PONV发生率显著降低。该研究还发现，与昂丹司琼联合时，PONV发生率下降更明显（证据级别A1，表5）196。对于地塞米松联合氟哌利多，目前证据存在争议。一项纳入300名择期扁桃体切除术患儿的双盲RCT研究发现，地塞米松（0.25 mg / kg）和昂丹司琼（0.15 mg / kg）联用比地塞米松（0.25 mg / kg）和氟哌利多（10μg）联用更有效365。另一项研究评估地塞米松（0.125 mg / kg）、昂丹司琼（0.1 mg / kg）和氟哌利多（50μg/ kg）的三联疗法，与地塞米松联合昂丹司琼疗效无差异366。两项研究均表明，氟哌利多对儿童的疗效可能有限。

儿童非药物治疗 最近一项研究中，Moeen367通过前瞻性随机双盲研究观察针灸是否适用于扁桃体切除术患儿的PONV；纳入120名2～8岁的ASA I～III级患儿，一组在诱导后立即静脉注射地塞米松0.15 mg / kg，同时在两侧PC6及CV13接受假针刺，另一组患儿接受生理盐水和双侧针灸治疗。结果显示，术后0～6、6～24和24 h呕吐发生情况无差异（证据级别A3）。

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证据5. 对于未接受预防治疗或失败的患者，给予止吐药物治疗

当PONV预防失败时，应给予患者与预防药物不同类别的止吐药。与安慰剂相比，在6 h内给予重复剂量的同类止吐药无效（证据级别A2）368,369。超过6 h，如果没有其他药物可选，则应再次给予5-HT3受体拮抗剂或丁酰苯类药物368。

对于未接受PONV预防的患者，昂丹司琼和雷莫司琼等5-HT3受体拮抗剂仍是治疗PONV的一线药物。推荐的紧急止吐方案包括：口服或静脉注射昂丹司琼4 mg 218，静脉注射雷莫司琼0.3 mg 218、格拉司琼0.1 mg和托烷司琼 0.5 mg 370，以及静脉注射异丙嗪6.25 mg 277,278。有RCT研究对昂丹司琼4 mg与氟哌啶醇1 mg进行对比，其治疗反应相当，而氟哌啶醇镇静作用更明显202。

也有新的证据表明NK1-受体拮抗剂可治疗PONV。对预防失败的患者，维西匹坦4～36 mg的疗效并不比昂丹司琼差228。

治疗PONV的其他选择包括氨磺必利5～10 mg和静脉注射氟哌利多0.625 mg 371。之前有报道在PACU中使用20 mg丙泊酚作为紧急止吐药，但治疗效果可能较短暂，应谨慎使用372,373。

多项研究表明，多种止吐药联合使用可更有效治疗PONV。例如，昂丹司琼+氟哌利多+地塞米松比昂丹司琼+氟哌利多更有效332；帕洛诺司琼+地塞米松优于单用帕洛诺司琼161。此外，咪达唑仑30μg/ kg联合昂丹司琼优于单用昂丹司琼291。对于已发生的PONV，目前最佳联合治疗的证据有限，因此建议谨慎使用，同时应选择不同类别的止吐药。

一项关于使用香薰疗法治疗PONV的Cochrane综述认为，与安慰剂和传统药物疗法相比，异丙醇疗法似乎可减少PONV持续时间并减轻恶心程度302。另一项SRMA研究生姜治疗PONV的效果，结果发现与安慰剂相比，生姜可轻度降低恶心评分303。Coloma等学者374通过临床试验比较PC6针灸、昂丹司琼或两者联合用于治疗腹腔镜手术后的PONV，结果发现PC6针灸与昂丹司琼对PONV疗效相当，且PC6穴位刺激与昂丹司琼联用显著提高治疗的反应率。

对发生PONV的患者除了紧急止吐外，还应评估并解除其发生PONV的诱因，例如阿片类药物过多、机械性肠梗阻或咽部积血3。

出院后恶心呕吐 据估计，约17％的门诊手术患者出院后发生恶心，8％发生呕吐。尽管早期数据表明TIVA可能与PDNV的发生率降低有关375，但最近SRMA研究发现，TIVA和吸入麻醉导致PDNV的风险相当376。

上一版指南至今，预防PDNV的新证据有限。目前证据支持使用多模式止吐药预防PDNV。一项随机对照试验比较了出院后单用静脉注射昂丹司琼和地塞米松、静脉注射昂丹司琼和口服昂当司琼片的效果，发现后者PDNV显著降低377。其他研究比较了单用昂丹司琼和昂丹司琼联合NK1-受体拮抗剂（阿瑞匹坦和卡索匹坦）的效果，发现联合用药显著降低PDNV发生率120,170，而氟哌啶醇联合地塞米松比单独使用这两种药物的PDNV发生率均低378。

指南6.确保临床常规应用多模式PONV预防措施和及时处理

本部分最初在第二版指南中提出，旨在强调临床PONV预防和治疗的重要性。尽管风险适用性治疗方案更具成本效益比，且成功实施后可能更有利于患者预后（证据级别B2）60，但繁忙的临床工作可能导致对此类治疗方案的依从性并不理想。事实上始终有证据表明，方案的落实是从证据产生到最终促进临床治疗整个过程中最薄弱的环节。最近有文章指出，“对PONV预防指南的依从性……仍然非常低”379，中高风险患者接受适当预防措施的比例不到一半380；儿童患者中也是如此381。自2014版指南以来，专家组形成共识并建议，所有患者均应接受至少包含2种预防措施的多模式PONV预防策略3,13。

临床工作中采用多模式PONV预防策略具有以下优点：将中高危患者接受非最佳预防措施的风险降至最低，同时也使低风险患者接受对个体无效的单一治疗的风险降至最低13,382。此外，普遍采用多模式预防治疗有助于PONV指南的临床实施383，并已成功应用于许多ERPs中384,385。

本版指南中，基于专家共识，我们降低了对具有任何危险因素的患者进行多模式PONV预防的门槛，目的是使多模式PONV预防成为麻醉的组成部分382（见图6）。根据本次更新（指南3和4），基于共识，我们还建议高危男性患者应接受3种或更多种止吐药的联合预防（例如，“麻醉后始终恶心”或具有3或4个危险因素）。

实施PONV策略的临床方案和流程 我们建议PONV管理方案或流程应明确评估个人的PONV风险，以识别可能需要进一步预防的高危患者2。除了患者的PONV风险水平外，PONV管理方案还应考虑到患者的选择、医疗机构的成本效益比以及患者的并存疾病（例如QT间期延长、帕金森和闭角型青光眼）2。这样可最大程度地减少与止吐药相关的风险并确保高危患者得到恰当治疗，可能是最具成本效益比的方案。

PONV方案的临床有效性尽管一项治疗措施的内在效果相对一致，但有效性受机构依从性影响386，也受PONV研究进展与临床持续出现PONV之间存在差距的影响。尽管努力使PONV管理指南容易获得，但其在成人和儿童的临床实施情况仍然较差387,388。随着电子病历系统作用的扩大，有学者建议通过电子提醒方式来提高对PONV指南的依从性389,390。

及时治疗PONV需要医务人员保持警觉。但PONV症状经常被忽略，特别是恶心。有观察性研究发现，PACU中仅可发现42％的PONV发作，而外科病房为29％391。

研究表明，即使进行了严格的培训和教育，仍有沿用既往常规PONV治疗的趋势，并且对根据风险调整的PONV管理方案的依从性仍然较差（依从性为35％至50％）392,393。缺乏教育不太可能是导致指南依从性差的原因，识别和解决影响指南推动的阻力似乎是有效推广指南的关键。

止吐药的购置成本 止吐药成本是制定PONV管理指南时需要考虑的关键因素之一，成本可能因国家/地区以及各个机构的价格谈判而有较大差异。自从上一版本指南发布以来，帕洛诺司琼已在美国上市，这可能对其成本效益比和临床使用产生显著影响。

潜在不良反应 与止吐药不良反应有关的研究和报道较多102。为了降低止吐药不良反应的发生，应尽可能使用最低推荐剂量的止吐药，并考虑患者病史和不同类别药物的不良反应。

指南的临床适用性和合规性 为从管理层面最大程度地降低PONV，需要定期对指南的执行情况进行检查和结果评估，这将有助于改善指南并提高其在临床实践中的依从性。

为了进一步提高人们对预防PONV联合疗法的接受程度，美国医疗保险和医疗救治服务中心（CMS）制定了一项质控指标，通过绩效奖励支付系统（MIPS）降低PONV的发病率。MIPS 430可识别具有3种或3种以上PONV危险因素的成年手术患者和已接受至少2种不同类别止吐药联合治疗的患者发生PONV的比例。CMS将2014年的共识指南作为其制定该措施的临床依据394。

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指南7. 多模式止吐预防在加速康复临床路径中的应用

将防治PONV纳入ERPs的常规管理 加速康复是一个不断发展的围术期理念395,396。2016年，美国加速康复协会（ASER）发布专家意见：“所有患者均应在围术期接受PONV预防；用于治疗和预防的药物数量取决于可变和非可变危险因素数量；应使用具有不同作用机制的药物，实现多模式获益397。”本指南专家组同意上述意见。

针对特定手术类型的加速康复外科路径PONV管理 用于各种类型手术的ERPs包含了针对PONV管理的具体建议397,398。推荐使用降低呕吐基础风险因素的干预措施，例如使用丙泊酚TIVA、缩短术前禁食时间、给予碳水化合物、充分补液以及使用多模式降低阿片类药物用量的镇痛方法399。我们建议所有ERPs患者应至少接受2种PONV预防药物，对于高危患者加用止吐药。应迅速而积极治疗已发生的PONV400。为了优化PONV管理，对于每种手术类型，均应考虑手术致吐因素、实施有效区域阻滞的可能性以及术后康复。

采用多模式PONV预防的结直肠癌ERPs可显著降低PONV发生率401，并降低再次入院的风险402。多个加速康复共识指南建议，为预防胃肠外科手术患者PONV，应采取常规的多模式方法联合降低基础风险的干预措施403,404。结直肠手术的ERPs也适用于胰腺手术405,406。

有文献综述407证实，乳腺癌手术前实施椎旁阻滞（PVB）可降低PONV发生率408，胸部神经阻滞（PECs）同样有效409。其他有效的干预措施包括非阿片类镇痛和多模式PONV预防258,410,411。

骨科手术ERPs中PONV管理的前瞻性数据有限412，疼痛和虚弱是导致出院延迟的主要原因413。一项“实施前-实施后”进行比较的前瞻性研究（103例与105例），采取包括多模式镇痛、阿片类药物替代镇痛和常规止吐预防措施在内的诸多方法，可显著降低POD 1的PONV（相对危险度= 0.57，95％置信区间[CI]，0.43-0.76）414。

对于妇科/肿瘤外科手术，再次推荐常用的多模式PONV预防。区域阻滞（例如TAP阻滞）可减少阿片类药物使用和术后疼痛，但并不能预防所有患者PONV415,416。

剖宫产术的危险因素包括椎管内麻醉、低血压、腔静脉压迫导致心输出量减少、手术刺激、使用宫缩药以及术后采取椎管内阿片类药物镇痛。多模式措施是预防PONV的标准方法417。

对于根治性膀胱切除术，ERAS协会建议：使用微创手术、早期经口进食、积极使用止吐药、咀嚼口香糖、使用促胃肠动力药物和阿片替代药物镇痛，以减少PONV和术后肠梗阻的发生418。除止吐药外，超声引导下的液体管理也可减少PONV419和输尿管吻合术的支架植入率420-422。

最近一项关于心脏手术后ERPs的前瞻性观察研究显示，常规预防性静脉注射昂丹司琼并不能降低术后48 h的POV，仅能降低POD 3的恶心发生率，提示需要多模式预防423。

咽喉手术结束前2 h静注昂丹司琼（4 mg）和地塞米松（4 mg）预防PONV有效。424

多节段脊柱手术，实施多模式镇痛和多模式PONV管理可显著减少包括PONV在内的术后并发症231。

总之，已发表的ERPs中PONV管理策略与本指南中降低风险、预防和治疗的原则高度相似。因此，专家组一致认为本指南内容可应用于ERPs。

PONV的研究展望

自上一版指南发布以来，有大量PONV的研究发表，特别是围绕新的止吐药如氨磺必利、帕洛诺司琼和NK1受体拮抗剂等，以及评估PONV管理在ERPs中地位的研究。

另一方面，遵循PONV预防指南开展临床工作仍极具挑战。正如我们之前的指南和其他研究所推荐，多模式止吐作为常规预防措施越来越普遍3,382。

但很少有研究直接比较基于风险的“限制性”预防性止吐药使用与更宽松的多模式止吐药预防的疗效。

上一版指南发布后产生了许多新的止吐药组合方案。然而，由于缺乏针锋相对的比较，目前尚不清楚最佳的多模式预防方案和联合应用止吐药的最佳数目159,170,171,288。Weibel等学者102正在进行一项网络荟萃分析，评价单一疗法及联合疗法的疗效，他们的发现可能会为某些联合疗法之间的疗效比较提供启示。对于已发生的PONV的最佳联合治疗，也缺乏足够的证据支持。迫切需要对常见的联合疗法进行直接比较。

同时值得期待的是非药物干预措施（例如PC6穴位刺激）。虽然已证明PC6穴位刺激可降低PONV的风险，但尚不清楚其作为多模式治疗的一部分时是否有效。此外，还有许多刺激方式，例如针灸、穴位按压、针刺或经皮电刺激294。需要进一步研究以区别不同刺激方式的功效。

同样，尽管已证明围术期补液可降低PONV，但胶体和晶体如何选择存在争议74。此外，最佳输注量和时机尚不清楚。此外，开放性补液策略也可能与术后并发症增加有关425。需要更多研究评估补液和PONV的风险-获益比。

还有新的证据表明止吐药效能可能受基因多态性及基因表达（表观遗传学）的影响426。例如，细胞色素P450 2D6与部分5-HT3受体拮抗剂代谢有关，而超快速代谢表型可能导致昂丹司琼、托烷司琼和其他止吐药效能降低427。另一个例子是血清素-转运-连接的多态性区域的多态性，与PONV风险增加有关428。多巴胺受体-2基因的多态性也与PONV风险有关429。此外，有研究表明患者种族与PONV有关430，尚需更多研究证实。

最后，美国麻醉医师学会急性疼痛管理学组和本研究小组均主张使用P <0.01作为具有统计学意义的标准，以最大程度地降低假阳性结果的风险25。然而，最近的多数研究使用P <0.05为差异有统计学意义。我们强烈建议在以后的研究中使用P <0.01和可信区间；研究结果的临床相关性应视情况而定。

结论

更新后的PONV共识指南旨在为成人和儿童PONV管理提供基于证据的综合性临床建议。预防PONV应作为麻醉的组成之一，可通过风险评估、基础风险预防及药物预防来实现。本版指南的一个主要变化是：对于成年患者，专家小组建议对具有1或2个危险因素的患者实施多模式PONV预防，以减少预防不足的风险。但建议临床医师应根据患者和手术因素综合评估多模式预防的益处和风险。联合用药应由不同类别的药物组成，使用最小有效剂量，药物选择取决于患者因素、医疗机构政策和药物的可获得性。对于儿童，我们仍建议在中、高危人群中使用多模式预防，并建议使用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，减少阿片类药物和挥发性麻醉剂的使用是最基本的干预措施。

对于已发生的PONV患者，应评估先前的预防用药，补救性治疗应包括与预防用药不同类别的药物。如果使用的短效止吐药（如昂丹司琼或氟哌利多）已超过6 h，则在没有其他选择的情况下可考虑重复用药。与PONV预防不同，单个药物或联合用药用于PONV补救性治疗效果的证据有限，但对于已发生的PONV的治疗（例如氨磺必利）研究较多。建议临床医师根据患者因素、预防措施和可使用的药物综合判断。

PONV管理是ERPs的重要组成部分。本专家小组建议对所有具有任何危险因素的成年手术患者进行多模式PONV预防，本共识指南中讨论的PONV管理原则也应用于ERPs。

医疗机构层面，PONV管理策略的制定和实施需要考虑治疗的成本效益比和药物的可获得性。由于个别患者可能对某种止吐药无效，因此我们建议医疗机构应至少提供4种止吐药。临床工作繁忙的，应采取更积极的多模式预防措施，至少包含2种药物，对高危患者加用其他止吐药和持续进行依从性监测，可能是优化PONV管理的明智方法。

b690456404

收到了，讲解非常细致！多谢分享！我们会好好学习的！

独自寻欢

不错不错，感谢分享，已经下载下来慢慢学习。

pshhy

get........

后浪

内容详尽丰富。可是现实却异常骨感。哎，医保不让用有效的止吐药。巧妇难为无米之炊。

风中蒲公英

感谢分享，慢慢学习理解，关键是医保不支持，巧妇难为无米之炊。

13698299206

donkey1024 发表于 2020-6-28 11:18

                               
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已下载，这就好好学习一下

怎么下载啊？

美人如剑

怎么下载呀？

zhoubaohong

医保不让用有效的止吐药

vikings41

在科室做PPT讲课时顺便把成人PONV管理指南和两张风险评分图汉化了下，分享给大家~