锁骨后入路锁骨下臂丛神经阻滞怎么做？详细教程在这儿......
RAPTIR入路锁骨下臂丛神经阻滞—RAPTIR (Retroclavicular APproach to The Infraclavicular Region)本次介绍一种有效的、单次上肢神经阻滞，可提供广泛、可靠的上肢麻醉。锁骨后路锁骨下臂丛神经阻滞与传统锁骨下入路相比较，阻滞针显影更为清晰，在下面的短视频中，阻滞针已经通过锁骨后，正好位于腋动脉深面。注射局麻药后腋鞘很容易扩张，从而阻滞臂丛的后侧束、外侧束和内侧束。优酷链接：http://player.youku.com/player.php/sid/XMzY4NjIxMjQwMA====.html
为什么我们喜欢RAPTIR？
（1）广泛、可靠的上肢麻醉（2）安全性—膈神经阻滞的风险降低，当针尖接近腋动脉和注射靶位时阻滞针显影清晰（3）超声下解剖结构易于识别（4）穿刺过程不需要颈部固定不动，相对肌间沟臂丛神经阻滞（5）操作时间短—阻滞操作时间通常小于5分钟（6）针刺过程中患者无特殊不适感（7）患者体位舒适
RAPTIR适应症如下：
骨折或脱位复位：（1）广泛上肢软组织损伤（如大面积/复杂的伤口需要清创、探查、修复）（2）上臂脓肿（如三角肌或前臂脓肿）（3）疼痛控制（如烟花爆震伤、外伤截肢等）
RAPTIR禁忌症如下：
患者锁骨畸形（如既往锁骨骨折或急性锁骨骨折需手术）、胸大肌肥厚、锁骨上窝饱满或颈短患者。神经阻滞注意事项：由于超声束不能穿透锁骨，RAPTIR入路阻滞针最初穿过约3cm的“盲区”，然后从锁骨后的声影出现，并在锁骨下区域出现于超声视野。在施行该区域阻滞时，操作者能感受到将阻滞针穿过锁骨后的全新体验。为了安全地穿越这个锁骨后“盲区”，超声探头需定位胸腔外侧并瞄准腋窝区域，然后阻滞针前进的路径与超声束的长轴共面、对准。穿刺针保持靠近锁骨后方，并平行于手术床的角度前进，阻滞针即可在锁骨后肌肉和疏松结缔组织之间安全地通过。操作步骤：定位：患者仰卧半卧位，患侧肢体内收处于舒适的位置。患者头部偏向健侧。将折叠毛巾放在患侧肩下。操作者站在床头患者受伤侧，超声仪摆放在患侧。扫描：将高频线性超声探头放置在锁骨内侧旁矢状位方向上，超声探头标记点指向头侧（图1A）。
将超声探头沿锁骨向外横向移动到三角肌胸肌间沟（锁骨下窝处），然后稍微旋转超声探头，使其朝向腋窝（图1B）。
当向外侧移动时，超声显示锁骨下腋动脉横断面（图1C），同时腋动脉跨过第2肋骨，然后远离胸腔（图1D）。
探头向外侧移动，当第2肋在视野中消失的时候，腋动脉胸腔外侧部分在超声图像上显示出来。在这个位置，确定注射目标，即腋窝动脉后方。（图示文字英译汉：Dotted line = clavicle, 虚线=锁骨C= acoustic shadow of the clavicle, C=锁骨的声影PecMa = pectoralis major, PcMa＝胸大肌PecMi = pectoralis minor, PEMI＝胸小肌AxA = axillary artery, AxA＝腋动脉AxV = axillary vein, AxV＝腋静脉R2 = 2nd rib, R2＝第2肋骨CV = cephalic vein, CV＝头静脉green dot = injection target location.绿点=注射靶部位）(AxV腋静脉和CV头静脉由于胸壁上的超声探头的压力而不能显像)
根据临床操作经验，位置A和位置B之间都可以用来做RAPTIR，阻滞口诀在于：腋动脉离开锁骨的距离足够远，有充足的锁骨下距离，超声图像可以观察到阻滞针行进路径，图A中第2肋骨仍然在视野中，并可阻止针尖刺到胸膜。RAPTIR对于“锁骨上窝”饱满的患者是有帮助的，但对于新手不建议使用该方法。
注射：保持超声探头放置在注射靶区域上并瞄准腋窝，确认阻滞针进针位点与超声束长轴共面对准，进针点位于锁骨上约2cm（图2）。这将确保一个安全的行进路径，并保证足够的空间，以防进阻滞针到锁骨后方时向后倾斜导致气胸风险。用25-27G针在进针点打皮丘局麻，然后使用阻滞针（如Tuohy 20G 90mm硬膜外针）刺入皮丘，并将阻滞针在锁骨后方推进，阻滞针共面、垂直于超声波束且平行于手术床。当通过锁骨产生的“盲区”时，针不应该向后倾斜，因为这会增加气胸的风险。插入约3cm的“盲区”后，停止进一步进针，轻微调整探头和传阻滞针，直到针尖出现在锁骨后（图3A）。超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。在此位置，操作者可以感觉到轻微的“筋膜突破”感，理论上应该是针尖突破腋鞘的感觉。回抽检查有无回血，然后注射少量局麻药。无回声麻醉药液应在腋动脉后方扩张，确认针尖在鞘内的位置（图3B）。一旦针尖位置满意，逐渐注入局麻药，总量为35-40ml（例如70kg患者:35-40ml的2%氯普鲁卡因，1%利多卡因与肾上腺素，或0.5%罗哌卡因。局麻药的用量始终以体重为基础）。在我们的经验中，操作时间通常少于5分钟，麻醉效果在30分钟内逐渐完善。
图2 阻滞针、超声探头和腋窝对准；穿刺角度和上臂麻醉面积如图所示：超声探头位于三角肌胸肌凹陷处，注射靶点位于超声下，探头稍微旋转朝向腋窝。进针位点位于锁骨上方约2cm，并与超声波束共面、对准。行进路径的角度是平行于手术床和超声探头表面。Dotted line = clavicle 虚线=锁骨，asterisk = insertion point 星号=进针点，purple shading = area of anesthesia 紫色阴影=麻醉区域。
图3 超声引导阻滞针行进路径
A.在经过约3cm的“盲区”之后，停止进一步进针，轻微调整探头和传阻滞针，直到针尖出现在锁骨后。
B. 超声引导平面内技术继续进针直到针尖到达腋动脉后方。对针尖位置进行精细调整，直到注射小剂量的生理盐水或局麻药（LA）后发现在腋动脉后方腋鞘内扩散。腋动脉常在针尖注射位置上漂浮（向前、朝向超声探头），无回声局麻药在腋动脉后方聚集（形成双泡征），第一个液泡为腋动脉，第二个液泡为“注射的局麻药”，可以作为腋鞘内注射位置的再次确认。一旦针尖位置满意，回抽无血，逐渐注入局麻药，总量为35-40ml。（图示文字英译汉White dotted line = clavicle白色虚线=锁骨，C= acoustic shadow of the clavicle C=锁骨的声影，PecMa = pectoralis major PcMa=胸大肌，PecMi = pectoralis minor PEMI＝胸小肌，Ax = axillary artery Ax=腋动脉，asterisk = needle tip 星号=针尖，triangles = needle shaft 三角形=针体，green dot = injection target location 绿点=注射靶位置，blue dashed line = LA蓝虚线= LA）
附图：体位：
患者、操作者和超声系统位置。注意从房间的超声屏幕上可以看到阻滞针。
超声探头和进针位点与锁骨和第二根肋骨（虚线）、臂丛（黄色）、腋动脉（红色）的关系。
传统入路的锁骨下臂丛和RAPTIR对比
ICB（TICB）入路传统锁骨下臂丛方法与RAPTIR入路超声下阻滞针的显影对比
人体中的大多数组织都有不规则的表面，因此充当辐射反射器，在许多方向上反射超声波束。相反，阻滞针被加工成光滑和直的表面，这些表面充当反射镜，当超声波束入射角与进针路径的正好垂直时，镜面反射反射几乎全部超声束。
彩图左侧：传统ICB入路锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。彩图右侧：RAPTIR入路针锁骨下臂丛阻滞的穿刺针和超声探头位置。超声图像左：TICB入路针体在超声下的显影。在该穿刺针行进轨迹上，超声束射向针体，形成镜面反射，反射波较少被超声换能器接收，使针体和针尖几乎看不见。（C＝进针点位置锁骨横断面）超声图像右：RAPTIR入路针体在超声下的显影。针体行进路径平行于超声探头，垂直超声波束，超声波束直接反射回换能器，导致强烈的高回声针体和针尖。Tuohy 20G 90mm硬膜外针作为阻滞针在两个图像中使用。
原文链接：http://highlandultrasound.com/raptir/
参考文献：1.Luftig J, Mantuani D, Herring A A, et al. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures.. American Journal of Emergency Medicine, 2017, 35(5).2.Charbonneau J, Fréchette Y, Sansoucy Y, et al. The Ultrasound-Guided Retroclavicular Block: A Prospective Feasibility Study.. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2015, 40(5).
翻译：厦门大学附属中山医院：柴彬指导老师：厦门大学附属中山医院：翁其强声明：本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
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