新方法！关节囊周神经阻滞在髋关节骨折中的运用
关节囊周神经阻滞在髋关节骨折中的运用作者| 曾星 吕锐 余云明 鲁开智摘要
髂筋膜阻滞（Fascia iliaca block,FIB）或股神经阻滞（femoral nerve block,FNB）常用于髋关节骨折患者镇痛，从而减少阿片类药物使用剂量和降低阿片类药物相关不良反应。
最近尸体研究发现，通过识别相关解剖标志可以定位股神经和副闭孔神经的髋关节支。
基于这些信息，Peng P等发现了一种新的超声引导髋关节关节支阻滞方法——关节囊周神经阻滞（Pericapsular Nerve Group,PENG）。在这篇报道中，描述了这种方法，并在5例患者中采用了该技术。
背景
髋关节骨折是老年人常见的骨科急诊，并且与严重的并发症和死亡率有关。切开复位内固定是有效的治疗方法。
围术期有效的镇痛可以最大限度地减少阿片类药物使用剂量并降低相关副作用（如谵妄），对于老年患者尤为重要。
区域阻滞麻醉技术包括：股神经阻滞（FNB），髂筋膜阻滞（FIB）和3合1股神经阻滞，都是非常受欢迎的镇痛方法。
主要是因为其减少阿片类药物用量和降低阿片类药物相关不良反应。但文献表明这些方法没能阻滞闭孔神经，所以这些方法仅有中等程度的镇痛效应。
解剖
髋关节前方关节囊是由股神经（femoral nerve,FN）、闭孔神经（obturator nerve,ON）和副闭孔神经（accessory obturator nerve,AON）所支配。
前方关节囊是神经支配最丰富的区域，由此可见这3支神经是髋关节镇痛的主要靶点。
最近，Short 研究团队的尸体研究也证实了前方髋关节由上述3支神经支配，并且主要由股神经和副闭孔神经支配。
而且此研究也识别了这些神经的解剖标志，一致发现：
股神经和副闭孔神经的高位关节支位于髂前下棘（anterior inferior iliac spine,AIIS）和髂耻隆起（iliopubic eminence,IPE）之间，而闭孔神经的关节支靠近髋臼的内下方（图1、2）。
▲图1 闭孔神经与股神经关节囊分支
图2 闭孔神经、股神经、副闭孔神经的关节囊分布
方法
髋关节骨折住院患者经急性疼痛服务（Acute Pain Service）评估作为多学科协作综合医疗模式的一部分。
为有严重疼痛、使用阿片类药物、或者有阿片类药物不良反应的患者提供区域阻滞镇痛，作为多模式镇痛方法的一种手段。
作者在5例患者中实施了PENG阻滞，并评估讨论了潜在的风险和益处。这篇报道都获得了5位患者的书面同意。
表1▲5例患者的基本资料、骨折类型、手术方式和区域麻醉中使用的局麻药类型
其中4例患者单次注射的局麻药为：20ml（0.25%布比卡因+2.5ug/ml肾上腺素），1例患者为：20ml（0.5%罗哌卡因+5ug/ml肾上腺素）+4mg地塞米松。
阻滞前和阻滞后30分钟，评估患者静息状态和直腿抬高15°时的疼痛评分。
操作前，尽管静脉使用阿片类药物，所有患者报告了严重的髋部疼痛，见下图（图3为静息疼痛评分，图4为动态疼痛评分）。阻滞后，患者疼痛评分均有明显降低。
▲图3 静息疼痛评分
▲图4 运动疼痛评分
操作方法
患者取仰卧位，最初将低频凸阵探头（2-5MHz）水平放置在髂前下棘之上，然后超声探头逆时针旋转45°追踪耻骨支。在此切面，可以看到髂耻隆起、髂腰肌及其肌腱、股动脉和耻骨肌。
采用平面内法，穿刺针（22G，80mm）由外侧向内侧进针，针尖到达前方腰肌肌腱和后方耻骨支之间的肌筋膜间隙，回抽无血后，在观察到药物在平面充分扩散的同时缓慢注入20ml局麻药。
▲图5 展示了髋关节的位置，超声探头和穿刺针的方向
图6▲展示了图5超声探头的位置，线形箭头代表髂前下棘（AIIS）,块状箭头代表髂耻隆起（IPE）
▲图7 超声图像。A 箭头描记了穿刺针的轮廓
FA = femoral artery股动脉LA = local anesthetic局麻药PE = pectineus muscle耻骨肌*Psoas tendon腰肌肌腱
B 注药后局麻药的扩散情况结果
阻滞完成30min后，所有患者能够遵医嘱完成髋关节屈曲和患肢直腿抬高15°来评估镇痛效果。并且与阻滞前相比，疼痛评分明显降低（见图4）。除此之外，没有临床证据表明任何患者的股四头肌力下降。
讨论
区域阻滞镇痛常用于髋关节骨折的疼痛管理，因其能提供满意的镇痛，减少阿片类药物的使用，并且相对安全。
最近一篇关于髋关节骨折神经阻滞（包括髂筋膜阻滞，股神经阻滞，3合1股神经阻滞）的系统评价显示，高质量的证据支持神经阻滞后30min内动态疼痛降低。
在3合1和髂筋膜阻滞中，局麻药向头端扩散已经通过磁共振成像得到证实，但是闭孔神经没能一致地阻滞。
更重要的是，局麻药头端扩散不可能超过L5水平。
最近的尸体研究表明，股神经的髋关节支在L4-L5水平进入髂肌，在支配髋关节囊之前，走形于髂前下棘和髂耻隆起之间腰肌及其肌腱的深面。
副闭孔神经在L5水平附近走形于腰肌内侧深面，然后在髂耻隆起附近走形于腰肌深面，之后进入髋关节前内侧囊。
因此，3合1阻滞和髂筋膜阻滞都不能一致地阻滞副闭孔神经和股神经的髋关节支。
▲图8 股神经和副闭孔神经髋关节支的尸体解剖
左图展示了走形于髂前下棘和髂耻隆起之间的股神经髋关节支（绿色标记），白色的虚线描记了股骨头的轮廓。
右图展示了通过髂耻隆起之上的副闭孔神经（蓝色标记）的走形。左上角展示了解剖的区域。
相反，在作者的病例系列报道中，其区域阻滞的目标是位于髂前下棘和髂耻隆起之间的副闭孔神经和股神经的髋关节支。
我们不能评论局麻药是否向内侧扩散到达耻骨肌和闭孔外肌之间的平面——耻骨肌下平面（subpectineal plane, SPP）,在此处有闭孔神经的髋关节支走行。
Nielsen 团队最近描述了可以通过超声识别SPP，作为闭孔神经及其髋关节支阻滞的靶点。由于靠近SPP，作者认为在他们的病例中局麻药可能已经扩散到了此平面，但需要染色剂注射实验来验证这种可能性。
在作者的病例系列中，疼痛评分平均下降7分，表明在髋关节骨折患者中，与之前报道的其他区域技术相比，疼痛评分降低幅度更大。
有趣的是，在作者的病例报道中，患者有着不同的骨折病因（转子间骨折，囊下骨折，股骨头转移癌），并且所有患者报告了明显的动态疼痛的缓解。
除此之外，由于此技术只阻滞感觉神经，与FIB和FNB相比，具有降低运动阻滞的潜在作用。
局限
这仅仅是病例报道，出版类型存在很多局限性，包括：缺乏概括的能力等。但是，这种出版类型也有很多优点，比如：探索新方法和产生假设。
尽管FIB和FNB已经表明能够提供有效的镇痛，但是就像之前讨论的一样，仍然有空间提高镇痛的效果。
这些病例系列证实，这种新阻滞对动态疼痛评分有非常好的效果。随着对支配髋关节的神经的解剖和走行的进一步认识，该系列病例可能帮助研究者为髋关节骨折患者提供一个新的阻滞方法。
该技术需要进行更多的研究来比较这种新技术和其他更加确切的髋关节区域镇痛技术的有效性，并且也需要进行尸体研究来证实局麻药的扩散和作用的靶神经。
译者总结
曾星医师查阅文献，发现该方法其主要创意在于阻滞髋关节囊前方的主要疼痛靶点神经（股神经、闭孔神经、副闭孔神经）的关节囊支，尽量少的影响运动是其主要目的。
经过我们的讨论在临床中有很大的实际应用价值，比如术前镇痛、舒适化翻体位等。
但是该阻滞从解剖学分析，我们不难发现其注药位点与股骨头十分贴近，其药液及穿刺操作都应该严格无菌，最好与外科密切合作，以免引起纠纷。
目前该方法仅有运用于髋关节镇痛，可以作为髋关节置换术时深部阻滞不全的一种补充方法，其对皮肤感觉的阻滞需要进一步研究才能满足手术。
我们发现文章中提到一个新的解剖名词subpectineal plane（SPP）,查阅多方资料，我们并没有找到先前的规范翻译，从其指的解剖位置及字面意义，我们把它翻译为耻骨肌下平面，在当今流行的筋膜阻滞趋势中，也许这是一个非常有潜力的阻滞技术。
文中也提及这是一种新的技术，需要更多的解剖及影像学研究确认药液的扩散规律。该类技术的发展体现着麻醉界对于髋关节手术患者加速康复外科(ERSA)的追求。
原文链接：1. Girón-Arango L, Peng P, Chin K, Brull R, Perlas A: Pericapsular Nerve Group (PENG) Block for Hip Fracture. Reg Anesth Pain Med 2018, 43(8):859-863.
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麻中之友 发表于 2018-12-25 20:03 static/image/common/back.gif
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骨科医生可能会担心术野污染的问题
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