专题：你所忽视的膈肌麻痹
你所忽视的膈肌麻痹（第一季）膈肌麻痹，似乎离大家很遥远，会有医生说：我打了一辈子肌间沟了，从来没见过膈肌麻痹。真的是这样子吗？早在1913年，就有臂丛阻滞后膈肌麻痹的文献，当时的观点认为膈肌麻痹是罕见而严重的并发症。然而，也在1913年有一股逆时代的清流，通过一个实验发现，17例实施臂丛阻滞的患者有15例出现了膈肌麻痹，从那以后麻醉医生们慢慢开始认识到臂丛阻滞后膈肌麻痹并不少见。2014年，Jariwala A等报告了一例接受臂丛阻滞病患，完成肩部手术后，回到病房，发生膈肌麻痹，而导致呼吸困难的病例。作者也提醒手术医生、下级医生以及辅助人员认识到这个严重而可逆的并发症。那么臂丛阻滞后膈肌麻痹的发生率到底有多少呢？1991年，UrmeyWF等发表了一篇被广泛引用的文章，One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresisassociated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosedby ultrasonography.这篇文章报道了惊人的100%发生率，这是个让人非常意外的数据。作者采用了34-52ml加入了肾上腺素和碳酸氢钠的1.5%甲哌卡因，给13例接受肩部手术患者做肌间沟臂丛阻滞，结果所有患者出现膈肌麻痹。当然我们也注意到作者采用的局麻药的量也是惊人的，达到了34-52ml，这可能是造成肌间沟阻滞100%发生膈肌麻痹的根源。
为什么肌间沟臂丛阻滞那么容易导致膈肌麻痹的发生呢？还是让我们来回顾下膈神经的解剖：由第3、4、5对颈神经的前支组成（图1），其中颈4神经99%会组成膈神经，从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域，此处有一条从第二、三肋间隙发出并延伸至左头臂静脉的肋间后静脉，将迷走神经与左侧膈神经区分开，左右两侧膈神经从纵膈胸膜与心包之间下行到达膈，最终于中心腱附近穿入膈。这里比较关键的问题是：1.颈4神经主要来组成膈神经，因此深颈丛阻滞的时候，将局麻药打在颈4横突表面，极大概率阻滞膈神经；2.膈神经从前斜角肌上端外侧沿前斜角肌表面下行，在此部位距离肌间沟内颈5神经非常靠近（图2），局麻药剂量大了，就会被扩散到，所以会有惊人的100%的发生率。在超声图像上就可以更直观更清楚的看到膈神经和肌间沟臂丛之间的解剖关系，距离非常近，很容易被注射在肌间沟的局麻药扩散到（图3.4）。
今天我们介绍了肌间沟臂丛阻滞很容易扩散到膈神经，导致膈肌麻痹的发生，那么膈肌麻痹有什么临床表现，有什么严重后果？锁骨上、锁骨下入路会不会也造成膈肌麻痹？如何来预防膈肌麻痹的发生？敬请关注第二季。
图1 膈神经的形成
图2 膈神经解剖图
图3 高位肌间沟超声图像
图4 低位肌间沟超声图像
参考文献5. Jariwala A, Kumar BC, Coventry DM.Sudden severe postoperative dyspnea following shoulder surgery: Rememberinadvertent phrenic nerve block due to interscalene brachial plexus block. Int J Shoulder Surg.2014 Apr;8(2):51-4.
6. Urmey WF, Talts KH,Sharrock NE. One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresisassociated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosedby ultrasonography.Anesth Analg. 1991 Apr;72(4):498-503.
你所忽视的膈肌麻痹 第二季
本帖最后由 hellinsky 于 2019-1-21 22:16 编辑你所忽视的膈肌麻痹（第二季）
上回说到了，膈肌麻痹在肌间沟臂丛阻滞后，还是时常发生的，跟膈神经的解剖有关，它距离肌间沟的颈5神经太近了，很容易被注射在肌间沟内的局麻药扩散到。
那么膈肌麻痹的临床表现究竟是怎样的呢？单侧膈肌麻痹者肺活量可减低37%，通气量减低20%，但由于代偿作用，患者常无症状，胸部X线检查可见膈肌抬高，超声可探测到膈肌活动度下降。失代偿则出现呼吸困难、低氧血症、辅助呼吸肌动用。罕见的临床表现有支气管喘鸣。Souvik Chaudhuri等报道了一例膈肌麻痹引起双侧支气管喘鸣的病例，我自己也遇到过一例类似情况，因此这也提示我们当肌间沟阻滞后，患者出现喘鸣，可能不一定是哮喘发作，还是需要考虑到膈肌麻痹的原因。
相信很多医生也会说膈肌麻痹也没什么大不了的，等局麻药作用时间过去，就会恢复；确实，大部分膈肌麻痹随着局麻药失效而恢复，但也有部分情况会发生持久性的膈肌麻痹。大部分患者可能并无大碍，但是对于本身有肺部疾患，肺功能有问题的患者，持续性的膈肌麻痹无异于雪上加霜。Pakala SR等随访了2046例接受肌间沟阻滞的患者9年时间，有9例发生持续性膈肌麻痹，并且发现肌间沟阻滞后发生膈肌麻痹跟原有颈椎病有关，有颈椎病的患者持久性膈肌麻痹发生率较高。K. Jules-Elysee等,研究发现肌间沟阻滞后膈肌麻痹发生率约为1%；并且发现一个有意思的现象，用神经刺激器引导阻滞的患者中，17%的病例除了引出臂丛支配肌肉运动，还能引出同侧膈肌的活动，观察到腹部规律性活动。上一季我们提到了膈神经的解剖，它是在前斜角肌表面走行，并不在肌间沟内，为何肌间沟内的微小电流会引起膈肌的运动？这是个非常有趣的问题，人体总是比我们想象的复杂，在这里先留个悬念，大家先思考思考，后面再解开谜底。
既然肌间沟阻滞后膈肌麻痹时常发生，那锁骨上入路呢，似乎锁骨上入路，距离膈神经相对比较远，会不会有膈肌麻痹发生呢？答案也是肯定的。1998年Neal JM等，发现锁骨上入路，膈肌麻痹发生率约为50%，有趣的是，膈肌麻痹和肺功能的影响程度并不匹配，膈肌麻痹对肺功能并不大。然而离得更远的锁骨下入路阻滞，也有膈肌麻痹的发生，原因就在于膈神经的变异—副膈神经。副膈神经起自颈5和颈6神经根，或者锁骨下肌肌支。有48%-72%的高概率，副膈神经存在或者由臂丛神经本身分支形成，因此在肌间沟内的微小电流可以引发膈肌的活动也就不是稀奇的事了。这一解剖的变异也是造成锁骨上和锁骨下入路，发生膈肌麻痹的主要原因。
既然膈肌麻痹会造成呼吸困难、低氧血症，甚至喘鸣；而且有少部分患者会有持续性的膈肌麻痹存在，那么我们怎么来预防臂丛阻滞后的膈肌麻痹呢？下一季，我们将聚焦于此，敬请期待。
参考文献
1.Chaudhuri S,GopalkrishnaM, Paul C,etal.Can bilateral bronchospasm be a sign of unilateral phrenic nerve palsy aftersupraclavicular brachial plexus block? JAnaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Apr;28(2):249-51.
2. Pakala SR,BeckmanJD,LymanS, Zayas VM. Cervicalspine disease is a risk factor for persistent phrenic nerve paresis followinginterscalene nerve block. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: 239–42
3. K. Jules-Elysee,S. C. Reid,R. L. Kahn,et al.Prolonged diaphragm dysfunction after interscalene brachial plexus block andshoulder surgery: a prospective observational pilot study.B J Anaesthe.2014May;112(5):950-1
你所忽视的膈肌麻痹 3
你所忽视的膈肌麻痹（第三季）
第二季我们谈到膈肌麻痹会造成呼吸困难、低氧血症，甚至喘鸣；而且有少部分患者会有持续性的膈肌麻痹存在，那么我们怎么来预防臂丛阻滞后的膈肌麻痹呢？有很多学者，做了大量工作，来给我们一些建议和指导；我们需要做的就是根据这些建议，结合自己的技术情况，患者的特点做出好的选择。
早在1999年，就有学者做出了尝试，他也考虑到可能是局麻药容量过大造成了肌间沟阻滞后膈肌麻痹惊人的100%发生率。于是将局麻药1.5%甲哌卡因剂量减少到20ml，并设置了40ml局麻药的对照组，很可惜，此举并没能减少膈肌麻痹的发生。之后，Renes SH等，将局麻药减少到0.75%罗哌卡因10ml，发现采用超声引导做肌间沟臂丛阻滞膈肌麻痹发生率仅13%，而采用神经刺激器引导膈肌麻痹发生率高达93%。因此提示采用超声引导并降低局麻药剂量至10ml，可以有效减少肌间沟臂丛阻滞后膈肌麻痹的发生。这位作者还对比了，锁骨上入路臂丛阻滞，超声引导和神经刺激器引导引起膈肌麻痹的发生率差异；结果显示超声引导阻滞后膈肌麻痹发生率为0，而神经刺激器引导阻滞后膈肌麻痹发生率为53%。显然超声引导锁骨上入路臂丛阻滞可以更加有效的避免膈肌麻痹的发生，应该是比较推荐的入路。当然，也有学者做了更少剂量的尝试，发现5ml局麻药可以比10ml更加减少膈肌麻痹的发生。当然，也有学者做了更少剂量的尝试，发现5ml局麻药可以比10ml更加减少膈肌麻痹的发生。
还有学者提出在肌间沟部位，将局麻药注射在神经和前斜角肌之间同神经和中斜角肌之间比较膈肌麻痹发生率，分别注射了1%罗哌卡因15ml，注射部位不同并没有改变膈肌麻痹的发生率。这也提示我们相对于局麻药的注射剂量，注射部位的影响相对较小，可能在同样较小的局麻药剂量下（10ml），注射部位不同造成的效应才会显现。
也有学者提出在筋膜外进行肌间沟臂丛阻滞，这样可以大大减少膈肌麻痹发生率。Palhais N等将20ml 0.5%布比卡因注射在臂丛神经后方4mm处，剂量偏大，但也是一种思路。进一步确定最低有效剂量，可能更有价值。
综上所述，有很多不同的方法来减少臂丛阻滞后膈肌麻痹发生率，结合大家的经验肯定会有不同的选择。我分享下我的看法，首先做肩部以下的手术我会考虑超声引导锁骨上入路阻滞复合腋路阻滞；其次肩部以上手术需要选择肌间沟阻滞时，我会选择超声引导同时局麻药剂量控制在10ml以内；最后对于锁骨手术放弃深颈丛阻滞，改用浅颈丛或锁骨上神经阻滞，同时尽量减少局麻药用量，3-5ml足矣。
参考文献
1. Sala-Blanch X, Lázaro JR, Correa J,et al.Phrenic nerve block caused by interscalenebrachial plexus block: effects of digital pressure and a low volume of localanesthetic. Reg Aesthesiaand Pain Medicine 24(3): 231-235, 1999
2. Renes SH, Rettig HC, Gielen MJ, et al.Ultrasound-Guided Low-Dose InterscaleneBrachial Plexus Block Reduces the Incidence of Hemidiaphragmatic Paresis. Reg Anesth PainMed. 2009 Sep-Oct;34(5):498-502.
3. Renes SH1, Spoormans HH, Gielen MJ,et al. Hemidiaphragmatic Paresis Can Be Avoided inUltrasound-Guided Supraclavicular Brachial Plexus Block. Reg Anesth PainMed. 2009 Nov-Dec;34(6):595-9.
4. Lee JH, Cho SH, Kim SH,et al. Ropivacaine for ultrasound-guided interscaleneblock: 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysisthan 10 mL. Can J Anaesth. 2011 Nov;58(11):1001-6.
5. Bergmann L,Martini S, Kesselmeier M,et al.Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus block: breathing effects of different sites of injection. BMC Anesthesiol. 2016 Jul29;16(1):45.
6. Palhais N, Brull R, Kern C,ea al. Extrafascial injection for interscalene brachialplexus block reduces respiratory complications compared with a conventionalintrafascial injection: a randomized, controlled, double-blind trial. Br J Anaesth. 2016 Apr;116(4):531-7.
膈肌麻痹并不少的，尤其在肺功能降低的患者，更容易观察到 学习了一下，谢谢前辈的分享，刚好看到这方面的书 临床上碰到过这样的患者，值得探讨，谢谢分享 感谢前辈的分享，临床上遇到的不多，或者是因为症状不明显从而忽视了。以后会多加关注。 谢谢分享，上次在病例讨论区，有个战友搞了个双侧颈深阻滞，就出现了呼吸困难。 这就是为什么颈深丛神经阻滞严禁行双侧同时阻滞的原因 大神，双侧锁骨内固定手术，超声引导下打双颈浅丛安全吗？我是上了全麻后打的双颈浅，不知道清醒状态下会怎样 jinny870830 发表于 2019-11-1 21:41
大神，双侧锁骨内固定手术，超声引导下打双颈浅丛安全吗？我是上了全麻后打的双颈浅，不知道清醒状态下会怎 ...
颈浅丛，打准位置没问题，一般不会影响椎前筋膜深面的膈神经
hellinsky 发表于 2019-11-5 10:51
颈浅丛，打准位置没问题，一般不会影响椎前筋膜深面的膈神经
期待16号来我院莅临指导！
对于锁骨手术，大家可以试试肌间沟+颈浅丛，效果不错 上月，我做了一例双侧的前臂骨折内固定，打的超声引导下的双侧的肋锁间隙的臂丛，每侧用药25ml，手术医生同时做，效果很好。这个部位膈神经阻滞应该可以避免了吧 hellinsky 发表于 2019-11-5 10:51
颈浅丛，打准位置没问题，一般不会影响椎前筋膜深面的膈神经
上月，我做了一例双侧的前臂骨折内固定，打的超声引导下的双侧的肋锁间隙的臂丛，每侧用药25ml，手术医生同时做，效果很好。这个部位膈神经阻滞应该可以避免了吧
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