珠江视界 | 宋海波博士：超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法
编者按中心静脉穿刺置管术是临床上常见的一项医疗操作技术，如何提高穿刺置管的成功率和安全性，降低相关并发症的发生率一直是临床关注的热点话题。本期《珠江视界》学习内容选取四川大学华西医院麻醉科宋海波博士的专题讲座：《超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法》。
▼ 课程视频第3讲：超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法（宋海波博士）http://static.video.qq.com/TPout.swf?vid=u01413a5mm7&auto=0
超声引导静脉穿刺的重要性
相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺更加可靠和安全，并发症的发生率低。对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者，他们的解剖标志与正常成年人不同，难以定位。且小儿血管仍在发育，直径较小，更加难以定位。血管直径与年龄、体重和体重指数呈线性相关。
（一）中心静脉置管超声解剖
超声下颈内静脉：位于胸锁乳突肌下方、颈总动脉外侧。将探头置于胸锁乳突肌的内侧缘，得到上图所示的切面图。
颈总动脉：伴行于颈内静脉，位于颈内静脉的内侧。上行超越甲状软骨，超过舌骨平面为颈动脉窦，是颈总动脉分叉点。在锁骨平面上，颈外动脉位于前内侧，颈内动脉位于后外侧。
上图为超声图和颈动脉图的一个对应。内侧为颈外动脉，后外侧是颈内动脉。下方伴行的是颈总动脉。
椎静脉系：由椎内、外静脉丛及连接其间的椎体静脉和椎间静脉组成。
锁骨下动脉：左侧起于主动脉弓，右侧起于头臂干，从胸锁关节后方斜向外至颈根部，呈弓状经胸膜顶前方，穿斜角肌间隙，至第1肋外侧缘延续为腋动脉。
椎动脉：从锁骨下动脉发出，从颈7横突的前方颈6横突内上行一直入颅。椎动脉在颈6横突到锁骨下开口处的一段，无骨性结构保护。而在颈6横突的上方，椎动脉是被一节一节的横突所保护的。上图可见椎动脉的图像断断续续，无血管图像显影的地方是颈椎横突。
上图为右侧腹股沟区解剖图。股静脉在最内侧，股动脉在中间，股神经在最外侧。
（二）超声探头的选择
（三）超声探头使用动作
探头接触人体的部位总是位于图像的最上方，然后定位坐标，依照解剖、超声知识分析。探头尽量与地板垂直，而不是皮肤。
（四）超声下识别
动脉和压力升高的静脉均有如下特征：搏动、圆形、不容易压闭。动脉的搏动可通过压力升高的静脉传导。可通过内膜线区别，动脉有，静脉无。
椎动脉位于颈内静脉后方，二者距离约7-8毫米。
（五） 超声引导穿刺技术
上图左侧为平面内血管短轴法，通常用此法行神经阻滞。
右侧为平面内血管长轴法，常用此法行血管穿刺置管，需调整穿刺针，使针尖出现在血管正上方。
上图左侧平面外血管短轴法，容易识别区分动静脉，但是不容易找到针尖，通常此法需沿着穿刺方向平移探头，使超声切面和针尖显示一起。
右侧为平面外血管长轴法，应用较少。
（六） 超声实时引导穿刺置管指征
试穿次数≥2试穿部位数≥1试穿时间≥3min试穿后颈部血肿试穿后导丝、导管置入困难体重≤10Kg或体重指数>35凝血功能异常急诊抢救床旁教学
（七） 超声实时引导穿刺方法
常规监护常规中心静脉穿刺体位（颈内、锁骨下、股静脉）常规铺巾消毒选择合适的探头置入无菌套，涂抹声学耦合剂平面内和平面外显示血管和穿刺针移动探头或穿刺针显示针尖压迫血管前壁造成的切迹
确认针尖平顺进入血管确认钢丝平顺进入血管确认扩张器和导管平顺进入血管
（以上分别为钢丝在颈内静脉短轴、长轴切面上扫描）
穿刺注意事项
1）不能因为有了超声引导而放弃常规监护，任何一个有创操作必须要有常规监护；
2）常规中心静脉穿刺的体位：①头要在中轴线上，侧偏而不侧弯；②小儿做股静脉穿刺时要把臀位垫高，使得腹股沟变得平一些；
3）消毒铺巾，范围要够，最好为能够观察病人的透明铺巾；
4）尽量排空无菌套与探头之间的空气，也要在无菌套上涂抹声学耦合（生理盐水也可替代），避免成像模糊；
（静脉血栓）
注意事项
1. 颈动脉三角区是重点，很多心跳骤停的患者，我们都要在此摸颈总动脉的搏动。放疗会造成颈动脉鞘增厚、硬化，穿针时会感觉阻力大、有皮革样的感觉。而小儿的颈动脉鞘比较发达，比较坚韧，扩张静脉时，要稍稍用力，更好地把鞘管扩开，以便后续的置管顺利。
2. 颈内静脉穿刺置管可能误穿撕裂颈总动脉，出现破口，血肿很可能弥漫至气管旁沟，推移甚至压迫气管。颈部误穿动脉并发症中，气管旁沟的大血肿，往往来自颈内、颈总动脉的撕裂。锁骨下动脉的血肿，往往是在锁骨上窝。
3. 锁骨下静脉穿刺时可能误入颈内静脉，颈内静脉穿刺的过程中，有可能误入锁骨下静脉，也可能误入椎静脉。穿刺过程中，颈静脉瓣可能会阻挡导丝，在颈静脉角处比较明显，通常是双瓣。
4.低位颈内静脉穿刺时，可能撕裂锁骨下动脉近心端，远心端的撕裂可能会引发前臂的血肿。
5.颈内静脉穿刺时可能会在颈6横突到锁骨下开口处伤到椎动脉，可按压止血处理。但损伤颈椎横突内的椎动脉，止血会非常困难。
6. 有些肿瘤患者会出现下腔静脉梗阻，下半身的血液会经椎静脉上行回到心脏，椎静脉异常扩张。对于类似的肿瘤患者，颈内静脉置管时，有可能误将导管放入扩张的椎静脉中。
7. 股静脉穿刺置管时可能通过股静脉穿透腹膜，造成化脓性腹膜炎的风险。这块区域的穿刺置管，探头应该控制在腹股沟韧带远侧。
8.颈内静脉和胸膜相距很近。当穿透颈内静脉又穿透了胸膜顶，颈内静脉会逐渐负压于胸腔，血液会逐渐被吸走，速度会非常缓慢，可能患者术后回到病房发生严重并发症。如果穿透了颈总动脉又穿透了胸膜顶，术中可能出现持续低血压及血色素快速下降。
（八）中心静脉穿刺置管并发症
[*]误穿动脉、隐匿性血胸、 血肿、血肿压迫气管
[*]气胸、栓塞、感染、动静脉瘘
[*]胸导管损伤、神经损伤
[*]心律失常 、死亡
（九）中心静脉穿刺失败和并发症的原因
[*]医源性因素
[*]解剖不熟悉
[*]操作不规范
[*]态度不端正
[*]检测不到位
[*]患者因素
[*]低血容量，低血压
[*]凝血功能障碍
[*]穿刺部位感染
[*]目标血管变异或病变
以下为超声下引导中心静脉穿刺置管时可能遇到的一些情况。
上图为长时间禁饮禁食患者出现静脉不充盈现象，穿刺时，静脉前后壁容易贴合，稍用力前后壁即对穿，未见血液，稍退针又容易退出血管，如此反复穿刺，容易造成并发症。
上图中患者脖子处于过伸位，颈七向前挤压颈内静脉的后壁，从后向前地将颈内静脉的前后壁贴在一起。抽掉垫肩，血管前后壁即能脱离。
上图患者横突前结节很长，向前凸，从后向前把静脉壁压成蚕豆形。这种情况也会出现前面提到的前后壁紧贴，穿刺困难。
(上图为颈内静脉缺如患者)
(上图为颈内静脉周围局部血肿)
任何一种医学方法、医学技能，都会有并发症安全性问题，用超声也会穿刺失败，甚至发生严重的并发症。上图中病例可见，在超声引导下，颈总动脉被鞘管撕开一个大口。
总结
[*]掌握解剖及超声下解剖识别
[*]选择合适超声探头、掌握超声使用技巧及穿刺技术
[*]掌握超声引导下穿刺步骤
[*]掌握穿刺并发症及其处理方法
(整理：徐海旺指导老师：张淑芳）
指导老师点评
该讲座详细介绍了颈内静脉及股静脉的超声辅助穿刺的具体方法及注意事项，侧重在超声的使用手法及与目标血管不易辨别结构时的鉴别，如椎动脉、高压静脉、胸膜等，还分析了超声引导穿刺失败的常见原因和解决方法，对初学超声引导血管穿刺的住院医师十分有帮助。在进行学习时，建议结合自身实践经验，发现新问题并进一步学习来解决新问题。另外，实际工作中应不断挖掘超声的围术期辅助作用，如发挥超声诊断的功能（在使用前看清周边结构，不局限于穿刺部位本身，整体看血管走向、与周边结构重叠程度选择最优穿刺点；排除血管内可能存在的异常结构，如静脉瓣、血栓、动静脉畸形等）。在学习—实践—提问—再学习的过程中，做到学而思，勤学勤练，在实践中不断成长！
指导老师简介
张淑芳，主治医师，毕业于南方医科大学，自2009年起在南方医科大学珠江医院麻醉科工作至今。
往期回顾
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