珠江视界｜朱斌教授：心脏病人接受非心脏手术患者围术期评估与处理要点解析
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-5-29 21:40 编辑编者按
心脏病人接受非心脏手术围术期安全问题作为麻醉的重点备受关注，该类患者围术期心血管事件风险较高。随着老龄化社会的到来，合并心血管疾病的患者比例在逐渐增高，如何应对这类患者的围术期评估及处理是麻醉医生日常需要面对的重要问题。本期《珠江视界》学习内容选取北京协和医院麻醉科朱斌教授（现工作单位：北京大学国际医院）的专题讲座：《心脏病人接受非心脏手术患者围术期评估与处理要点解析》。
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朱斌教授：心脏病人接受非心脏手术患者围术期评估与处理要点解析整理：刘宝芸 点评：磨凯
一、心血管风险的临床评估
1.心血管风险分级
[*]稳定型心绞痛严重程度的分级（Canadian Cardiovascular society)
[*]心功能NYHA分级
2. 心肌病（1）心肌病分类及注意要点
（2）心肌病围术期的总体原则
[*]了解疾病的病理生理过程
[*]了解病人症状、体征和代谢当量（MET）
[*]心脏结构（超声）
[*]专科会诊意见
[*]维持心排出量（CO）
3. 起搏器与ICD的围术期处理
（1）起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用；
（2）ICD除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常，期间持续心电及脉搏监护；
（3）ICD置入患者，术中体外除颤装置备用
[*]心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICD，损坏ICD；
[*]体外电极板最好事先按照上述要求贴在病人身体上，将导线与除颤器相连，以备不时之需；
[*]体外除颤装置备用。
（4）避免或减轻电磁干扰
[*]尽可能使用双极电刀；
[*]如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICD的电流。
4. 肺血管疾病的术前评估
[*]针对性治疗不中断，除非禁忌或者不能耐受
[*]如果外科情况允许，重症病人寻求专科会诊。如：肺动脉收缩压>70mmHg或者由于肺动脉高压，已经导致右心室功能不全，如：心功能III or IV
5. 心脏风险的量化https://www.mdcalc.com/revised-c ... -pre-operative-risk
6. 术前相关检查（1）病史（2）运动耐量：用MET表示
（3）术前心脏血生化标记物
[*]肌钙蛋白
[*]脑利钠肽
[*]C-反应蛋白
（4）术前心脏检查
[*]ECG/运动ECG/动态ECG
[*]心肌核素灌注扫描
[*]经胸超声心动图(静息、负荷)和经食管超声心动图
[*]磁共振成像（静息、负荷）了解心肌灌注和室壁运动
[*]冠脉评估
7. 冠状动脉评估方法
[*]冠脉CT血管成像（CTA）
[*]冠脉钙化积分（CAC）
[*]冠脉造影（CAG）
8. 冠脉血运重建(1) 冠脉血管重建VS非心脏手术先后次序
[*]要考虑血运重建的必要性
[*]要考虑非心脏手术的风险和紧迫性
[*]要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险
(2) 重建指征
[*]不稳定心绞痛或急性心梗；
[*]稳定性心绞痛：
明显左主干狭窄
[*]3支病变（特别是射血分数（EF）<50%)
[*]2支病变（严重左前降支狭窄及EF<50%或无创检查时有明显的缺血证据）
(3) 重建术后要点：抗血小板的“双抗疗法”
[*]环氧化酶抑制剂：阿司匹林
[*]血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂：噻吩吡啶类（噻氯匹定、氯吡格雷/波立维等）
9. 冠脉血运重建后的非心脏手术时机
二、外科手术对心血管风险的影响
1、外科手术的紧迫性
2、 手术风险分级
3. 基于手术的心脏风险量化
[*]网址1：http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
[*]网址2：http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
三、心血管风险评估流程/策略
（点击图片放大查看）
四、围术期处理
1．围术期抗血栓药物调整（1）在高风险期进行非心脏手术
指南推荐意见为：①可以选择搭桥和非心脏手术同时做；②围手术期继续双抗治疗。这意味着围术期出血风险增加，无论失血/输血概率都要在原手术基础上再增加30-50%，但好在最终结局除颅内手术无明显不同。
（2）在低风险期进行非心脏手术
指南推荐推荐意见：阿司匹林最好不要停。阿司匹林治疗对围术期出血风险远远低于双抗，同时，阿司匹林患者对手术失血/输血概率都要在原手术基础上仅增加2.5-10%，对于多数非心脏手术的最终结局无区别（除颅内手术和经尿道前列腺切除术）
2．围术期β-肾上腺素能阻断剂应用
（1）注意要点
[*]已使用β-肾上腺素能阻断剂患者，应继续使用；
[*]已使用β-肾上腺素能阻断剂患者，术后应根据临床具体情况调整剂量；
[*]3个或者以上心脏风险指数，可考虑术前开始使用（非当天）；
[*]术前检查发现心肌缺血的高危患者，可考虑围术期使用；
[*]β-肾上腺素能阻断剂不建议在手术当天开始使用。
（2）应用时机证实存在心肌缺血而即将接受重大择期非心脏手术的病人，至少需要在术前7d开始使用β-肾上腺素能阻断剂，控制心率低于其心肌缺血阈值心率的20%或低于60bp/min，并维持使用至术后30d。
（3）存在问题
[*]心率的抑制：术中应用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素要小心；
[*]心肌的抑制：不与维拉帕米合用
3．术中处理要点
（1）心肌氧供需平衡（核心问题）
[*]影响心肌氧供及氧耗的因素
[*]维持心肌氧供需平衡要求
a.血压升或降，不应超过术前的20%；b.平均动脉压/肺毛细血管楔压>55mmHg；c.MAP与心率的比值>1，确保MAP大于心室率，避免心室率过快；d.维持收缩压在90mmHg以上；e.尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
（2）术中监测
[*]方法：心电图、有创血压、中心静脉压、经食管超声心动图、连续心排量...
[*]目标：维持循环的最佳状态，而最佳状态取决于心肌状态、容量、血管张力。
（3）麻醉技术
[*]基本要求：保证心肌氧供和氧耗平衡
[*]注意：
a.决定病人术后结局最重要的因素并非麻醉技术，而是病人合并疾患以及外科手术；b.目前尚缺乏说服力的数据来表明选择区域麻醉或全麻，病人有更好的术后结局。
（4）镇痛技术
[*]神经阻滞用于腹主动脉手术后疼痛的缓解，可有效降低围手术期心肌梗死的发生率；
[*]围手术期硬膜外镇痛可以降低髋部骨折患者术前心脏事件的发生率。
（5）术中预防性使用硝酸甘油预防性静脉注射硝酸甘油对非心脏手术患者心肌缺血无明显改善作用。
（6）维持正常体温
[*]维持正常体温可减少非心脏手术患者围手术期心血管不良事件的发生；
[*]体温过低与多种围手术期并发症相关，包括伤口感染，心血管不良事件，免疫功能异常，凝血障碍，失血增加，死亡和输血需求。
（7）贫血与输血
[*]对于无症状、循环稳定且无冠心病病史患者，采取限制性输血策略（Hb<7~8g/dL）；
[*]对于有心血管病史的住院患者，也可采取限制性输血策略；但是如果出现症状（如胸痛、体位性低血压、心衰）或者Hb<8g/dL应输血；
[*]对于术后病人，Hb≥8g/dL不用输血，除非病人出现明显症状。
五、总结与思考
（1）术前核心战略
[*]优化心脏状况
[*]平衡心脏状况与非心脏手术紧迫性
[*]知情与沟通 外科、麻醉、内科、ICU医生、患方、主管领导（医务处）
（2）术中核心战略
[*]维持循环稳定 心肌、容量、血管张力最佳状态
[*]维持O2供需平衡 血压-心率最佳状态
点评
心脏病人接受非心脏手术患者存在着心血管事件发生的极大风险，也是危及该类患者围手术期安全的重要因素之一，麻醉医师需要对患者进行准确的围术期评估和处理。其评估的准确和处理的恰当与否，决定了患者的预后和结局。当然，心脏病人接受非心脏手术评估的准确性和处理的正确性也是临床麻醉过程需要解决的难点和关键点，该类病人存在着心功能差，合并各种基础疾病以及针对疾病正在治疗的药物，使麻醉医生在麻醉方式和药物选择上考虑再三，甚至麻醉管理过程也是惊心动魄，每每遇到这样的病人麻醉时，我们都寄希望于有各种指南或者专家共识作为评估和处理的指引，做到有章可循。继2002年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）实践指南专题小组发表关于非心脏手术围手术期心血管评估的报告之后，2007年ACC/AHA联合ASA进行进一步的修订，本次北京协和医院朱斌教授带来的是2014ACC/AHA心脏病人接受非心脏手术评估与处理指南的要点解析，对比既往版本，突出进展，系统地将非心脏手术评估与处理指南要点展现给大家。
在既往2002版和2007版的基础上，重写的2014版的指南，主要针对围术期β受体阻滞剂，血管紧张素酶抑制剂和阿司匹林抗血小板药物使用进行更新，新的指南指出：①对于心脏病需常规使用的β受体阻滞剂治疗的患者，围术期继续维持该药治疗，只需术前24h停药，术后及时补充即可；②对于常规服用血管紧张素酶抑制剂的患者，围术期无需停药，对于已经停药的患者需尽早恢复用药；③对于既往没有冠脉支架植入或评估无心肌缺血风险的患者，不推荐常规阿司匹林治疗；④择期的非心脏手术不推荐在裸金属支架植入后30天或药物洗脱支架植入后12个月内进行，有支架内血栓形成及手术期间双重抗血小板治疗的出血风险。然而，对于放置药物洗脱支架并服用抗血小板药物超过180天的患者，若手术延迟的风险超过停止抗血小板治疗后支架血栓形成的风险，则可考虑非心脏手术。当然，心脏病人接受非心脏手术患者口服抗凝药物围术期的衔接问题就一直争议不断。临床常用的方法是停用长效的抗血小板药物，改用短效的低分子肝素进行衔接，术后尽快恢复抗凝治疗，而2014版的指南推荐对于维持治疗的阿司匹林最好不要停，因为阿司匹林治疗对围术期出血风险远远低于双抗，同时，阿司匹林患者对手术失血/输血概率较原手术仅增加2.5-10%，但颅内手术和经尿道前列腺切除术除外。这给我们麻醉方式选择和术后镇痛方式上带来一定的困扰，尤其是椎管内阻滞，仍然需要在停药带来的风险与出血风险综合考虑后做出麻醉选择。
点评老师简介
磨凯博士
医学博士，南方医科大学珠江医院麻醉科主治医师，美国罗格斯大学新泽西医学院访问学者，从事临床麻醉与疼痛诊疗工作13年，擅长妇产急危重症以及复杂、疑难患者的围术期麻醉处理和救治，尤其是B超引导下各类神经阻滞、深度肌松阻滞技术以及自主呼吸胸科手术等的麻醉管理；主要研究方向是术后急性疼痛向慢性转化的临床和基础研究，特别是背根神经节介导慢性疼痛的作用。主持广东省自然科学基金和南方医科大学青年培育基金各1项，参与国家自然科学基金2项。近三年来，在国际一流杂志（如Nature Communication, Journal of Neuroscience）和专业顶级杂志 （如 Pain, Anesthesiology和Neurosciences）上发表研究论文14篇，以第一作者或通讯作者在国内双核心期刊上发表研究论文9篇，参编译著1部。
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