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[医学指南] 珠江视界｜朱斌教授：心脏病人接受非心脏手术患者围术期评估与处理要点解析

糖糖不次糖

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发表于 2021-5-29 21:35:31 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2021-5-29 21:40 编辑

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编者按

心脏病人接受非心脏手术围术期安全问题作为麻醉的重点备受关注，该类患者围术期心血管事件风险较高。随着老龄化社会的到来，合并心血管疾病的患者比例在逐渐增高，如何应对这类患者的围术期评估及处理是麻醉医生日常需要面对的重要问题。本期《珠江视界》学习内容选取北京协和医院麻醉科朱斌教授（现工作单位：北京大学国际医院）的专题讲座：《心脏病人接受非心脏手术患者围术期评估与处理要点解析》。

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朱斌教授：心脏病人接受非心脏手术患者围术期评估与处理要点解析

整理：刘宝芸点评：磨凯

一、心血管风险的临床评估

1.心血管风险分级

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稳定型心绞痛严重程度的分级（Canadian Cardiovascular society)

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心功能NYHA分级

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2. 心肌病（1）心肌病分类及注意要点

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（2）心肌病围术期的总体原则

了解疾病的病理生理过程
了解病人症状、体征和代谢当量（MET）
心脏结构（超声）
专科会诊意见
维持心排出量（CO）

3. 起搏器与ICD的围术期处理
（1）起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用；

（2）ICD除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常，期间持续心电及脉搏监护；

（3）ICD置入患者，术中体外除颤装置备用

心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICD，损坏ICD；
体外电极板最好事先按照上述要求贴在病人身体上，将导线与除颤器相连，以备不时之需；
体外除颤装置备用。

（4）避免或减轻电磁干扰

尽可能使用双极电刀；
如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICD的电流。

4. 肺血管疾病的术前评估

针对性治疗不中断，除非禁忌或者不能耐受
如果外科情况允许，重症病人寻求专科会诊。如：肺动脉收缩压>70mmHg 或者由于肺动脉高压，已经导致右心室功能不全，如：心功能III or IV

5. 心脏风险的量化https://www.mdcalc.com/revised-c ... -pre-operative-risk
6. 术前相关检查（1）病史（2）运动耐量：用MET表示

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（3）术前心脏血生化标记物

肌钙蛋白
脑利钠肽
C-反应蛋白

（4）术前心脏检查

ECG/运动ECG/动态ECG
心肌核素灌注扫描
经胸超声心动图(静息、负荷)和经食管超声心动图
磁共振成像（静息、负荷）了解心肌灌注和室壁运动
冠脉评估

7. 冠状动脉评估方法

冠脉CT血管成像（CTA）
冠脉钙化积分（CAC）
冠脉造影（CAG）

8. 冠脉血运重建(1) 冠脉血管重建VS非心脏手术先后次序

要考虑血运重建的必要性
要考虑非心脏手术的风险和紧迫性
要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险

(2) 重建指征

不稳定心绞痛或急性心梗；
稳定性心绞痛：

明显左主干狭窄

3支病变（特别是射血分数（EF）<50%)
2支病变（严重左前降支狭窄及EF<50%或无创检查时有明显的缺血证据）

(3) 重建术后要点：抗血小板的“双抗疗法”

环氧化酶抑制剂：阿司匹林
血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂：噻吩吡啶类（噻氯匹定、氯吡格雷/波立维等）

9. 冠脉血运重建后的非心脏手术时机

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二、外科手术对心血管风险的影响

1、外科手术的紧迫性

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2、手术风险分级

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3. 基于手术的心脏风险量化

网址1：http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
网址2：http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/

三、心血管风险评估流程/策略

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四、围术期处理

1．围术期抗血栓药物调整

（1）在高风险期进行非心脏手术

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指南推荐意见为：①可以选择搭桥和非心脏手术同时做；②围手术期继续双抗治疗。这意味着围术期出血风险增加，无论失血/输血概率都要在原手术基础上再增加30-50%，但好在最终结局除颅内手术无明显不同。

（2）在低风险期进行非心脏手术

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指南推荐推荐意见：阿司匹林最好不要停。阿司匹林治疗对围术期出血风险远远低于双抗，同时，阿司匹林患者对手术失血/输血概率都要在原手术基础上仅增加2.5-10%，对于多数非心脏手术的最终结局无区别（除颅内手术和经尿道前列腺切除术）

2．围术期β-肾上腺素能阻断剂应用

（1）注意要点

已使用β-肾上腺素能阻断剂患者，应继续使用；
已使用β-肾上腺素能阻断剂患者，术后应根据临床具体情况调整剂量；
3个或者以上心脏风险指数，可考虑术前开始使用（非当天）；
术前检查发现心肌缺血的高危患者，可考虑围术期使用；
β-肾上腺素能阻断剂不建议在手术当天开始使用。

（2）应用时机

证实存在心肌缺血而即将接受重大择期非心脏手术的病人，至少需要在术前7d开始使用β-肾上腺素能阻断剂，控制心率低于其心肌缺血阈值心率的20%或低于60bp/min，并维持使用至术后30d。

（3）存在问题

心率的抑制：术中应用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素要小心；
心肌的抑制：不与维拉帕米合用

3．术中处理要点

（1）心肌氧供需平衡（核心问题）

影响心肌氧供及氧耗的因素

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