精选病例 | 小儿口腔外伤至插管困难病例汇报与思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 21:20 编辑作者：易虎单位：株洲市中心医院这是一个比较罕见的小儿急诊气道相关的病例，对于所有的当事麻醉医生来说，这都是一次考验，也是一次受益终身的经验总结。正因为这是一个少见的急诊，所以有很多准备或者思考欠缺完善，欢迎大家批评指正。我们的目的是使我们所见到这个病例的麻醉同道在遇到以后这种类似情况，能更加从容、冷静，处理更加精细、完美！而这些都是我们的患者用自己的亲身经历教育我们，我们也要有所收获，以回报他们的伟大付出。
病例简介一般情况：年龄：1岁10月，性别：男，体重：11kg
患儿入院时门急诊录入的生命体征：呼吸：25次/分，脉搏：132次/分，体温：36.7℃。
现病史：患儿因外伤致金属插头扎入上下颌骨及牙槽骨质间1小时余。患儿受伤后无昏迷、呕吐，无意识丧失，无大小便失禁，由外院转入我院。
既往史：体健，足月剖宫产出生，出生体重：3.4kg，有“牛奶、鸡蛋”过敏史，过敏症状腹胀腹泻为主。
术前诊断：1、上下颌骨正中金属异物插入；2、牙龈挫裂伤；3、下唇贯通伤；4、上下唇肿胀；5、颌骨骨折；6、牙外伤
拟急诊行：颌面部探查、清创缝合、异物取出术
辅助检查：
接诊患者情况在外科医生接诊患者后，第一时间电话通知麻醉科住院总医生会诊协助处理，并上报双方科室上级领导。患儿一直睡在母亲怀里，母亲低声安抚患儿，患儿并未表现出特别的吵闹。因为无法张开口腔，患儿所有的情绪宣泄的声音都从鼻腔发出。患儿颈部皮肤有约6.0×1.0cm大小椭圆形红色疹，无水泡、无皮肤破损，患儿其他部位的肤色和皮肤情况基本正常，未出现皮肤破损、淤青，未出现明显的缺氧以及体力匮乏的临床症状。
作为接下来将是一些列操作的主要实施者，我脑海里最开始闪现的几个问题是：1、患儿有没有伤到颅内？2、患儿的气道我该如何处理？3、患儿麻醉策略是什么？4、患儿能不能面罩通气？5、我们的2.8mm电子软镜能否安全应用于3.5Fr的气管导管？6、假如非创伤性气道失败我该如何处理？7、气切的麻醉如何实施？……
当我们小儿专科麻醉及值班麻醉老师都到场以后，我对大家提出的第一个问题就是：你们有没有自己的麻醉想法？这个患儿我们有哪些需要特别注意的地方？能否运用艾司氯.胺.酮？如何插管？
简单商议后，我们确定了在以右美托咪定镇静为主，结合静脉利多卡因抑制应激及呛咳反应为主要思路的麻醉方案下行镇静纤支镜引导下经鼻气管插管，同时通知耳鼻喉专科医生立即赶到手术间协助紧急情况下气管切开术；
一旦失败予以气管导管咽腔内高流量氧通气保证患儿的氧合紧急情况下气管切开术；
于是我们很自觉的分成三个组：麻醉药品组、文书谈话组、麻醉物品准备组。
麻醉准备详细情况：
1、 麻醉分组：1）药品准备、使用组（第一助手）；2）麻醉文书记录（第三助手）；3）麻醉物品准备（第二助手）；4）麻醉相关操作组（主导）
2、麻醉相关物品准备：迈瑞A5型麻醉机、迈瑞监护仪、小儿指脉氧饱和度夹、小儿人工鼻、2.8mm电子软镜、吸引器、小儿吸引管、3.5Fr无气囊气管导管、气切包
3、麻醉药品：丙泊酚、右美托咪定、阿托品、瑞芬太尼、利多卡因、舒芬太尼、肾上腺素、5%葡萄糖
麻醉流程1、患儿由父母安抚入等候区，在父母陪同下予以建立外周静脉通路，配合尚可；
2、建立外周静脉通路后，在等候区父母怀抱中予以静脉右美托咪定15ug+5%葡萄糖100ml静脉滴注，密切观察患儿生命体征及精神状态；
3、大约15min，患儿安静后，由母亲安送至手术间，立即连接心电监护，予以鼻导管吸氧；
4、在母亲陪同下，继续予以静脉0.5%丙泊酚30mg缓慢注射直至患儿入睡，母亲离开手术间；
5、调整好体位后（仰卧位、肩垫薄枕）；
6、静脉予以1%利多卡因10mg+0.5%丙泊酚30mg静脉莫非氏壶滴注；
7、5min后，患儿呼吸平稳18次/分，血氧饱和度98%，嘱第二助手予以双手固定患儿头部，同时予以2.8mm电子软镜经左侧鼻孔，缓慢推至进咽部，观察到声门；
8、再次确认患儿呼吸情况后，推进至声门口，嘱第一助手立即予以瑞芬太尼30ug（3ug/kg）、丙泊酚30mg静脉推注；
9、药物注射完毕后约1min，待声带活动明显减弱，予以推进纤支镜进入气管，送气管导管入气管，简易固定气管导管，观察呼末二氧化碳波形；
10、再次予以纤支镜确认气管导管位置后固定，连接呼吸机，调整呼吸参数，操作过程顺利，患儿无呛咳、鼻咽腔及气管未出现出血及水肿；
11、术中予以瑞芬太尼、丙泊酚静脉维持，术中生命体征平稳；
12、患儿平稳复苏后，安送病房；
13、麻醉总共时间约2h30min（包括复苏时间45min），手术总共历时约1h5min。
麻醉相关图片插管后、术中：术后：
术后追踪患儿与术后第一天，患儿伤口无渗血、无感染。家属见患儿恢复满意签字出院。
思考1、 对于该患儿麻醉的必要性？
2、 小儿困难气道处理？
3、 对于该患者用药的合理性、规范性有何见解？
4、 我们是否能够直接拔出插头？或者在患儿镇静+局麻下拔除插头？这种操作的注意事项？
5、 对于特殊患者的紧急气道事件我们建立“特殊患者的紧急气道事件小组”的必要性？在小组里面我们如何分工？这个小组需要哪些成员？
团队分析总结1、在部分朋友圈看见有些同道对这个患儿麻醉的必要性提出质疑，对于该患者是否实施该麻醉的必要性？
我们团队是有如下见解：对于一个未知出血风险的小儿患者来说，我们认为是有必要实施全身麻醉的。关键的问题是，我们有没有必要实施镇静下的经鼻气管插管术？我们该如何实施？如何确保患儿在镇静过深影响到呼吸的情况下实施可靠的人工通气？如何确保患儿在咳嗽反射被抑制的情况下避免被分泌物堵塞气道情况的发生？
首先，对于镇静经鼻气管插管，我认为应该是非常正确的选择，第一，麻醉医生主动接管生命通道，是对患者生命安全至关重要的保障，也为后期潜伏风险扫除隐患；第二，对于小儿来说，要实施经鼻人工气道建立，就必须要镇静，否则是不可能完成人工气道的建立。关于如何实施，个人的主要思路是：第一，经鼻人工气道建立其实是耐受性最好的一种方式，对于儿童来说，最大的困难应该是恐惧，所以，不影响或者尽可能减少对呼吸影响的镇静是主要方向，于是选择了右美托咪定。
再者，对于患儿来说经鼻人工气道建立的另一个风险就是气管导管对会厌以及气管的直接刺激，我们选择的是静脉使用利多卡因，主要是因为患儿口腔被占用，无法经口做完善的表面麻醉。在我们的预案里面，一旦患儿出现了因镇静过深致使呼吸暂停的情况，可以通过将气管导管直接置入咽腔，然后通过气管导管予以高流量氧气送入咽腔以维持患儿的血氧饱和度。对于因麻醉药物抑制呛咳等保护性反射后，为了避免气道被分泌物阻塞，我们有两个预案：第一，患儿采取头低脚高的侧卧位；第二，予以另一个鼻腔放置负压吸引管至口腔。
2、 对于第二个问题，除了偶尔有在新生儿和成熟青少年成功实施清醒气管插管的病例报道之外，大多数小儿困难气道均是在麻醉诱导后或深度镇静下进行的。现有证据表明，麻醉深度不满意是导致正常小儿围手术期呼吸不良事件的主要危险因素。虽然有研究发现七氟醚麻醉的小儿应用肌肉松弛药可促进气管插管和减少呼吸不良事件的发生，但是小儿困难气道管理中是否应用肌肉松弛药则是取决于潜在的气道病理情况和预计的面罩通气能力，况且这个患儿几乎没有面罩通气的条件。
详见:1、李慧娴、薛富善、刘亚洋、杨桂珍. 综述.小儿困难气道管理的临床进展.国际麻醉学与复苏杂志, 2018,39(7) : 681-685,696. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2018.07.015；2、陈雅丽.综述.王儒蓉.审校. 小儿气道管理现状与展望. 西部医学2018年5月第30卷第5期；3、邓信林、黄建成、蔡铁良、沈七襄、胡宏强. 3.5毫米超细纤维支气管镜在小儿困难气道中的应用. 中国医师进修杂志, 2018,41(1) : 42-45. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2018.01.011。
3、 对于第三个问题，我们认为，其实浅镇静+局部麻醉的方案保留患儿的保护性反射未尝不是一个可行的方案。
需要考虑的问题是：第一，局部麻醉对于患者来说最常见的情况就是镇痛不足，导致患儿出现体动，会影响异物取出造成的二次损伤，同时体动及二次损伤也会影响医生的手术探查；第二，怎样避免在取出异物同时牙齿脱落误入气道（术前CT检查提示牙齿缺如）；第三，就是相对风险较小的情况，万一出血量较大时保护性反射是否一定能保证患儿呼吸道安全，毕竟还是有镇静麻醉的加持。
4、最后一个问题，其实是这个病例给我们带来最值得深思的问题，也可能会影响麻醉相关专业组设置的思考。
第一，我们认为，在一个综合性的三级甲等医院，有一个专业的“特殊患者的紧急气道事件小组”是非常有临床实际意义的，在危急时刻是能够显著提升综合性医院的救治成功率，显著改善患者的转归。例如：超短时间规范、完善、充足的评估和准备，可以让一个有可能变成伤害性气道（气切）的病例安全地转归成非伤害性气道；
第二，在建立“特殊患者的紧急气道事件小组”时我们需要各个亚专业的麻醉大夫积极参与，包括老年麻醉组、小儿麻醉组、胸科麻醉组以及困难气道组成员。完善的成员组成会使我们的紧急麻醉质量有一个非常高的起点，无疑直接受益的一定是我们的患者；
第三，在设立 “特殊患者的紧急气道事件小组”时，我们一定要明确分工，但又要彼此紧密配合沟通。
最后，此病例成功顺利的完成，是非常感谢我们的团队：彭露瑶医生、刘蓓医生、郭渊源医生、毛鑫城主任。再次表示感谢！
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老师，应用利多卡因的原理是什么？是减轻气道反应吗？
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