精品病例 | 胸腔镜手术中心跳骤停一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 18:56 编辑2017 年参赛病例推荐：胸腔镜手术中心跳骤停一例病例提供：眉山⾼洪光
一 般 情 况
患者女性，54 岁，体重60kg。体检发现左肺结节，平素体健，无相关临床症状体征。完善术前检查（血常规、生化、凝血、心电图、胸部 CT、心脏彩超）。CT 提示：左肺上叶舌段结节，与心包分界不清，性质待排？心脏彩超：二、三尖瓣少许反流。拟行胸腔镜下左肺结节切除术。术前访视，患者体胖，颈短，张口度＜3cm。余无异常。
手术过程
8:15 入室，BP:121/73mmHg，HR:74 次/分，R:18 次/分。常规诱导:咪哒唑仑3mg，舒芬太尼15ug，顺式阿曲库铵10mg，丙泊酚120mg。诱导后，可视喉镜可见会厌，咽腔狭窄，按压环状软骨，能见部分声门，插入35#右侧双腔管，听诊确定导管位置，双肺隔离良好，固定导管。插管后给予地塞米松 10mg。术中麻醉维持用药0.002%瑞芬太尼 20ml/h，1%丙泊酚35ml/h 泵注。9:45患者右侧卧位手术开始（改变体位后复查双腔管位置正常）。9:49 开始单肺通气，左肺塌陷，气道压进行性升高，最高达42cmH2O，遂多索茶碱0.2g，气道喷入沙丁胺醇，调整呼吸设置，降低潮气量，增加频率，患者血氧进行性下降至 82％，立即暂停手术，双肺通气，血氧逐渐升至 100％，单肺通气气道压逐渐下降至 25－27mmHg。手术继续，电钩分离肿块和心包粘连时，心电监护仪示：心律失常（室早）。10:35患者心率下降至 38-40次/分，暂停手术，静脉给予阿托品0.5mg，心率升至76次/分，波形正常，继续手术。10:55心电监护出现室上性心动过速，心率 119 次/分，给予胺碘酮 150mg 静脉滴注。10:59心电监护提示心跳骤停，立即嘱手术医生胸外锤击 2次，并呼救上级医生到场，继续胸外按压，同时给予肾上腺素 1mg 静注，双肺通气，15 秒后心跳恢复。嘱巡回护士准备除颤仪和抢救推车，再开放静脉通道一组。此时 BP：159/107mmHg，HR：156 次/分，SpO2：100%。给予舒芬太尼 10ug，七氟醚 4vol/L，患者心率进行性下降。11:11BP：110/72mmHg，HR：108 次/分，SpO2：100%，停用胺碘酮，关闭七氟醚。维持适当麻醉深度，并请心内科会诊。会诊意见为：心跳骤停与手术刺激心包有直接关系，建议尽量减少心包刺激，缩短手术时间，必要时暂停手术，待安置心脏临时起搏器后再行手术。通过与家属和手术医生沟通，胸腔镜手术更改为开胸肿瘤切除术。 11:40继续手术，BP：103/68mmHg，HR：96 次/分，SpO2：100%。12:12包块切除，送检。12:30手术结束，12:42 病检提示良性包块，12:50 带管送ICU。离室时BP：116/58mmHg，HR：78 次/分，SpO2：100%。14:30患者恢复自主呼吸，生命体征平稳，呼之能应，肌力III 级，拔除气管导管。次日9:20患者生命体征平稳，神清，安返病房。
讨论
1.术中心跳骤停原因?术前检查是否充分完善？
2.术中处理是否恰当，有何改进之处？
网友： 华西兹
术中是否有 BIS 监测？镇静方面应该合适，镇痛方面感觉似乎不是很充分。胸腔操作需要麻醉较深，特别是心包、心脏、气管，瑞芬太尼个体差异大，个别患者仅瑞芬太尼镇痛难以得到满意的镇痛效果，有时需复合低浓度的吸入麻醉。如果胺碘酮输注过速，易引起心率骤缓，血压降低。
网友： xinxinxulin
首先气道压力过高应考虑双腔管是否插入过深引起，为什么不用纤支镜定位。术中管理病人发生心律失常时血压的变化表述不详，不排除手术刺激。但心率 119次/分诊断为室上性心动过速不敢苟同。此时应该让手术医生暂停手术，考虑一下病人发生心动过速的原因，是否存在 CO2 蓄积和镇静药以及丙泊酚引发的血压下降等因素导致的心动过速。
网友： 495144939
感觉镇痛不够，胸腔外科手术操作需要麻醉较深，特别是心包，心脏纵膈，而瑞芬个体差异较大，手术牵拉刺激压迫心脏时一般会出现一过性室早或者房早，窦性心动过缓等。心律失常导致心排血量减少引起低血压，我们应该及时反馈给手术医生马上停止手术，一般心律失常就会消失。该患者手术操作诱发室上性心动过速后给予胺碘酮后出现心跳骤停，可能与胺碘酮使用时机不对存在关联。胺碘酮心血管系统不良反应强调：窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应。如果手术牵拉致迷走兴奋发生心动过缓使用胺碘酮可能就会出现心跳骤停。
网友： 速卡
胸科麻醉需要足够的麻醉深度，诱导用舒芬太尼 15ug 剂量确实偏少，而瑞芬太尼的个体差异较大，这个维持剂量是不能达到较好的麻醉深度。患者麻醉深度不够再加上胸科手术中外科医生的暴力牵拉，对于患者来说无异是双重刺激，极易导致心律失常。无论是胸科麻醉还是其他种类手术都有可能发生室上性心动过速或者是窦性心动过缓。当第一次发生心动过缓时暂停手术操作的同时，应该考虑加深麻醉。而第二次出现室上性心动过速时，应该要求外科医生暂停操作，同时追加麻醉镇痛药物。虽然最后还是顺利完成手术，但个人觉得这个病例的处理确实欠妥，术中麻醉管理得当的话是完全可以避免发生心跳骤停。
网友： 右美200 微
上周做了一台开胸左全肺切除术，和一位术中操作比较粗暴的医师合作，前一天一台开胸手术患者心脏骤停，胸内按压心跳恢复后继续完成手术，所以和此医生配台手术格外谨慎。在清扫淋巴结电刀刺激牵拉心包的时候，有创动脉血压波动比较大，最低时收缩压在 65mmHg，心电监测 II 导联不断提示室性心律失常，有几次心率下降到40 余次，术中几次提醒手术医生操作轻柔。只要停止心包牵拉，血压心率就能立即恢复正常，也不急着给予升压药，只要一出现心律失常就提醒手术医生，胆战心惊的把手术安全完成。看到战友们的分析，对于这种牵拉引起循环不稳定的情况，是只要镇痛够了就可以避免的吗。
网友： 捻草飞笑
患者第一次出现室性早搏后出现心率下降，停止操作给予阿托品后好转。再次手术后出现心动过速 119 次/分，给予胺碘酮后出现心跳骤停。在出现心动过速到心跳骤停期间是否有手术操作？手术操作在牵拉压迫心脏的时候，一般都会出现一过性的室性早搏或者房性早搏，也会出现频发房性早搏，甚至频发室早。心律失常会导致心排量下降，有创血压可以监测到动脉血压波形的变化。反馈给外科医生停止操作后，以上心律失常会消失。该患者在室上性心动过速后给予胺碘酮出现心跳骤停，可能与胺碘酮的使用时机有一定关系。胺碘酮说明书提示心血管系统不良反应主要包括：窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应。该手术在牵拉心包过程中首先出现室上性心动过速后，再出现窦性心动过缓或者频发室早的可能，使用胺碘酮后导致心跳骤停。在胸科手术的时候应该密切观察外科医生的手术操作，密切观察心电监护的变化，若突然出现心率变化或者心律失常应该考虑手术操作导致，这个时候需要提醒外科医生停止操作或者轻柔操作。
知识小结
心胸外科手术中心律失常分析及处理心胸外科围手术期心律失常的治疗原则应该强调对因治疗与对症治疗相结合。对因治疗是指去除心律失常的发生原因及诱因，对症治疗是指直接心律失常的治疗。按照上述治疗原则，围手术期心律失常的处理应注意以下问题：1、加强术中监测，连续、动态的进行心电图的监测，正确诊断各种类型心律失常，尽可能找出心律失常的发生原因或诱因。建议胸科手术常规监测有创血压，有创血压监测能够及时反映心律失常时血流动力学的剧烈波动。如心律失常性质较为严重，伴有血流动力学改变，必须立即处理。若血流动力学尚稳定，则可以加强监测，查明原因或诱因后再来处理。
2、纠正心律失常的诱发因素，特别要注意患者有无二氧化碳蓄积、电解质紊乱、低温以及机械性刺激、缺氧等。当机体组织灌注、氧合改善、内环境紊乱纠正以后，心律失常也就自然被纠正。
3、胸腔镜下操作刺激、肿块探查、分离粘连、探查纵隔及肺门、牵拉心包引起迷走神经兴奋，可导致反射性心律失常。如：心动过缓、心动过速、室性早博、房性早博、血压下降、甚至心跳骤停等危及生命。因此，术中严密监测心电图，密切观察手术医生操作步骤，如因手术医生操作粗暴引起的心律失常，提醒手术医生动作轻柔，必要时先暂停手术操作（如果可能），尽量减少抗心律失常药物的使用，手术牵拉心包导致心律失常，停止手术操作心律失常会自动消失。观察心电图心律失常是否恢复，排除是否手术操作所致。
4、维持适当麻醉深度，尽管胸腔镜是微创手术，但术中镇痛足够是必须的，否则容易导致心律失常（窦性心动过速、早搏等）及血压升高、心输出量增加、心肌缺血等。
病例整理：龚昌盛蒋飞卜叶波编辑：罗艳华静默
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