有感而发一一无痛胃肠镜中的低氧低血压的思考
随着无痛检查的普及化，人们对高品质生活的追求以及全民每年体检的常规开展，无痛胃肠镜检查、治疗的病例数在大幅度增加，县级各家医院平均每天无痛胃肠镜的检查、治疗量在10～20台左右。而伴随着每家医院手术体量的同质增加从而导致的麻醉医生的相对不足，使得门诊无痛只能安排1～2位麻醉医生负责麻醉告知、诱导、维持、记录、回访以及突发事件的诊治。而脱离习惯的手术室，使得麻醉医生在用液，用药，用物以及监护设备使用方面，会显得不那么得心应手。正如前面所说，人口老龄化，和健康生活品质的需求使得选择做无痛胃肠镜检查、治疗的低龄或高龄患者增多，势必对负责患者生命安全的麻醉医生带来严峻挑战，如果我们还用很多年前，旧的麻醉思维来处理患者，灾难就会不远了。
我并不是危言耸听，我且问麻醉医师们如下几个问题。
一，开具无痛检查的门诊内科医师会不会帮你做好病人的筛查，也就是你是否认为这个内科医师已经帮你排除了一系列的麻醉禁忌症？
ASA分级，BMI，Mallampati分级，年龄（独立危险因素），心肺功能，吸烟室，饮酒史，过敏史，或者其他问题造成的气到梗阻等等。而这每一项的异常都会在你麻醉过程中要你好看。
二，监护方面，对门诊监护设备的紧缺，监测模块的不足，你是否对每一个病人有效的监护了ECG，SPO2，NBP？？是否觉得夹个指氧夹就能解决大部分问题？？
三，你觉得无痛胃肠镜的检查或者治疗的麻醉是否等同无痛人流术的管理？有何特殊性？收治群体有何不同？你是否会因为手术补助费而放弃对一个ASA III级的患者实施麻醉？还是冒险做一下，即使不发生任何灾难？
四，手术体位对血流动力学的影响是什么，如果一个对低氧敏感的患者，比方说合并心功能不全，肺功能不全（高龄患者中很常见）你如何改善氧合增加心肌氧供，如何监测，如何实施诱导、维持及复苏？
五，无痛手术结束，在哪观察？观察多久？如何评价Aldrete？离院指标是什么？是否已告知患者麻醉后注意事项？如果他不听怎么办，或者表面答应你但依然从事驾驶车辆，重体力劳动，发生问题回头找你，怎么办？
六，无痛胃镜检查、治疗，操作与吸氧公用口腔呼吸道，如果术中发生低氧，而内镜医师并不想因此退出胃镜，想继续检查，而你也觉得低氧可能只是暂时的，操作一会就结束，你觉得并不会发生太大问题，但偏偏这个患者合并有冠心病，心肌一过性氧代不足，巧的很就是这短短几分钟发生了心脏事件，你又改如何处理和解释？法官会把主要责任归咎于内镜医生还是负责麻醉、负责生命安全的麻醉医生？
七，术后转运问题（长时间EMR治疗患者），平车拖回去，还是轮椅？哪个更安全？我所说的安全不仅仅是转运过程中的跌落事故，躺着回去和坐着回去是两种不同的体位，对麻醉后患者的生理影响有多大？而你所在的医院普遍采用了哪种转运方式？让患者家属去租个轮椅和病房的住院用的床，哪个更合理？
八，你选择哪种吸氧方式？鼻导管、普通面罩、储氧面罩、文丘里面罩、还是无创通气机。它们能提供多大浓度的氧？
九，你是否拥有一套你熟悉的镇痛镇静模式？能极大降低麻醉药对呼吸、循环的影响？
十，针对有绝对或相对禁忌证者，应当推迟内镜检查，还是在非镇静下进行胃镜检查？相对无痛胃肠镜，普通胃镜更安全吗？我的建议是对于心率和血压变化比较敏感的患者，镇静下行胃肠镜的患者获益比较大，对于低氧特别敏感的患者，非镇静下行胃肠镜检查，患者获益比较大。
关于无痛胃肠镜的灵魂十拷问，真的让人忧心忡忡，细思极恐，只有小手术，没有小麻醉，每一个所谓的无痛，都是一场比气管插管麻醉还危险的存在，去门诊做无痛并不是摆脱手术室那种复杂麻醉管理的一种外出度假旅游，而应该理解成一种磨难，应该更加谨慎小心，因为有时候你一个人就要干20台无痛，如果你能把告知，诱导，维持，复苏，记录，访视，转运安排的妥妥当当，你一定是特别特别累的，然而我们99%都做不到这么完美，而那遗漏掉的1%就是你送给法官的把柄。
总之，在临床工作中麻醉科医师应从患者出发，针对不同患者给出是否进行镇痛镇静的决定。中国目前无痛胃肠镜操作数量不断增长，但是相应的硬件、人员配备还没有跟上，用药也比较混乱，虽然新技术和新药的出现为无痛胃肠镜的发展提供了新的动力，但是能否运用得当游刃有余，我们还有很多的知识点需要弥补。
做无痛，谨慎谨慎再谨慎，小心小心再小心。
只能说很多事情不是一线医生能够决定的。医疗决策也不单纯是医学科学所决定的，更多的时候医学之外的因素起到决定性作用
meitianzi0615 发表于 2021-7-17 19:01 static/image/common/back.gif
只能说很多事情不是一线医生能够决定的。医疗决策也不单纯是医学科学所决定的，更多的时候医学之外的因素起 ...
您说的很通透！
一个人一天最多的时候七十多个，很多流程都不规范，怎么破？
小虎子 发表于 2021-7-17 22:03 static/image/common/back.gif
一个人一天最多的时候七十多个，很多流程都不规范，怎么破？
70多个已经不用破了，赚的应该够赔的11
15951396788 发表于 2021-7-17 23:06 static/image/common/back.gif
70多个已经不用破了，赚的应该够赔的
医院赚又不是你个人赚。。。
作者对于无痛门诊的风险认识非常深刻，这是摆在每一个麻醉医生面前的考题，解答并不容易！
无痛胃肠镜，风险还是很大的，个人认为还是术前的评估，术中的应对措施及时，总结得很好
1、无痛胃肠镜检查在很多医院已经作为流程化作业，术前评估和麻醉风险的告知经常不到位，如果有专门的麻醉门诊，可能会有有所好转，但是前提是麻醉门诊真正起到了评估和告知的作用！如果麻醉门诊只是帮忙简单的签个同意书，没有筛查出高危病人，门诊麻醉医生常规麻醉，那么这个高危病人的麻醉风险可想而知，SPO2剧降、循环骤降甚至骤停的可能都有！
2、监测的重要性，可能绝大多数病人的术中监测就是SPO2和脉率，没有常规监测血压！对于老年病人，采用丙泊酚麻醉（有不少医院没有依托咪酯），丙泊酚静注后可导致血压骤降，如果不监测血压，风险可想而知！尤其在肠镜手术中，因为操作时间长，要间断追加丙泊酚，更有监测血压的必要！
3、无痛胃肠镜麻醉的麻醉诱导方式应该个体化选择，不能模式化！熟悉每个胃肠镜操作医师的水平，和做胃肠镜的时间长短，这也会影响你麻醉的用药！对于高危患者，清醒无痛麻醉，可能比普通胃肠镜检查，对患者的风险更小，但需要术前充分的评估和告知！
4、病人的生命安全是第一位，当检查危及生命时，应该立即终止检查，这个判断就由麻醉医生负责！麻醉诱导后，什么时候可以做，麻醉医生说了算！什么时检查暂停，麻醉医生说了算!术后设有麻醉护士进行麻醉复苏，在患者完全清醒后，离院前，再次由麻醉护士行离院的告知，尤其告知不能自行驾车和骑车以及进行工厂作业等精细操作！ 身心是自己的……钱是国家的……，仔细点少干点是有道理的……，如果你是决策者：最好规范质和量……体验一下实际经过
人力资源的严重不足导致我们麻醉医生总是在走钢丝。门诊无痛胃肠镜更是一个潜在风险很高的阵地，评估不到位，监护不完善，流程不规范，没有做到麻醉个体化和精细化。这些是多重因素影响的结果。个人认为即使再忙也要分清重点，高龄和危重病人一定要把好关，能麻醉就麻醉，不能麻醉的要坚决抵制
虽是钢丝也得走，谨慎谨慎再谨慎吧
内镜中心无痛胃肠镜管理标准化流程（浙医二院版） http://www.xqnmz.com/thread-118022-1-1.html 建议参考，有些内容可能不够完善，也需要根据自己科室情况制定，但这个流程反映的思路值得参考 今天一个患者自述有心脏病，但说不出具体是什么，也没有检查报告，我让她拿报告或者做普通胃镜，然后内科打电话给我主任，主任直接来做了!还责怪我推诿病人
鱼二 发表于 2021-7-20 17:01 static/image/common/back.gif
今天一个患者自述有心脏病，但说不出具体是什么，也没有检查报告，我让她拿报告或者做普通胃镜，然后内科打 ...
心脏病人，做无痛获益较大。但是要监护到位，备好急救药品。如果做普通胃镜，疼痛刺激，恐惧会加重病情。