宫济武教授 | 临床安全有效用血及风险控制
日前，在首都医科大学附属北京友谊医院2020年围术期自体输血技术的临床应用与进展培训班中，来自国家卫生健康委临床检验中心输血室主任、北京市临床输血质量控制和改进中心主任和北京医院输血科主任宫济武教授，为我们带来了“临床安全有效用血及风险控制”的专题讲座。
宫教授详细介绍了输血管理与风险防控的相关制度和法规，例如医院管理制度和科室相关应急预案、输血的法规体系（包括献血法 医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范）、输血指征控制及其评价、相关检测等。宫济武教授明确指出，医疗机构目前面临的主要血液管理问题是供输血平衡、手术用血和紧急抢救用血合理分配等。宫济武教授认为，急性失血早期应采用晶体和胶体进行液体复苏，而不是通过输血来快速恢复最初血容量。宫济武主任最后强调了患者血液管理的三大支柱：使红细胞生成最优化、减少血液丧失和出血以及有效利用患者对贫血的生理耐受性。
产后大出血病历分享
病历A（抢救不成功）：简要病史：高龄产妇合并妊娠期高血压、糖尿病，所有产前检查提示该产妇发生产后大出血的可能性大，但并未引起该医院的重视。19：00顺产有一4kg重的男婴，19:30时出血量达500ml，已达到产后大出血的诊断标准，到19:45时根据产妇的心率和血压估计出血量，此时该医院才向血库申请备血。到20:38时血库回复交叉配血困难（期间时间过去接近50min）。到21:12时才拿到1U的红细胞悬液，21:30血库发了1U的血浆。21:45从周边医院拿到救援的血液2U的红细胞悬液和1U 的血浆，凌晨宣布抢救无效，产妇死亡。该病历展现了两个重大管理问题：（1）此类产妇生产应该什么时候备血？备多少血？（2）该医院临床医生是否知道输血科的用血保障能力？交叉配血的时间为什么这么长？
病历B（抢救成功）：简要病史：高龄产妇，产前检查提示该患者发生产后大出血的fe风险较小，19：00顺产有一4kg重的男婴，19:20时出血量达500ml，诊断产后大出血，19:35出血量达700ml，此时第一批的血液到达手术室，20:13第二批的红细胞悬液和血浆到达，20:50第三批血液达到，血液制品按照临床需求源源不断送达手术室，21:00评估临床止血效果差，采取积极临床干预措施，子宫全切，到凌晨2:00宣布抢救成功，该产妇术中出血6000ml，术中输注红细胞悬液12U，血浆400ml。以上两个病历凸显了血液在临床救治过程中的重要性，引发对血液管理的思考，在临床救治过程中，医院各个岗位的职责是什么？各医疗机构血液管理的责任是否到位?制度是否健全？是否可行？执行是否到位？
北京市输血质控中心通过对北京249家医疗机构进行监督发现70%的医疗机构对血液管理不到位，主要表现为输血科制定的流程与临床实际情况不符，输血管理委员会未进行论证，管理层面也没有进行完善的监督评估，因此血液管理存在一系列问题。
针对上述病历体现的产后出血的情况，中华医学会制定的处理流程流程中提出产后出血>400ml时需要交叉配血。但就目前临床的实际情况，该处理流程需要修改，可能发生产后大出血的情况时应该提前备血，提倡在进入产房以前完成交叉配血，而不是出现量达400ml后再开始备血。
英国大出血患者血液管理实践指南提出产科大出血管理与非妊娠患者相似，并且需要加强纤维蛋白原水平的监测，若出现产后大出血可以考虑使用氨甲环酸。
血液管理中存在的问题
血液管理中存在的问题主要体现在血液认识、临床用血的法规环境、输血指针的控制、输血指针的评价四个方面。首先是用血安全，临床用血安全的标准是什么？如何实现患者输血利益最大化？目前主要通过一系列质量控制来实现。
临床用血安全涉及到输血风险，目前主要的输血风险有以下三方面：（1）输血相关传染性病，主要因为传染病存在窗口期，以艾滋病为例，输血相关性艾滋病的发生率为百万级别，与航空事故和雷击的发生率差不多，但由于其特殊性，易引起关注。随着血液核酸监测的全面覆盖，采供血机构检测出艾滋病时间已由原来的21天减少到7-11天，但仍然不能确保不会发生输血相关性艾滋病，因此杜绝的输血相关性传染病根本方法为不输血，但是就目前临床的实际情况，血液需求量仍非常大。
（2）输血相关的不良反应，最严重的是急性溶血反应，目前北京市发生急性溶血反应的情况比较少，其中由血型不符引起急性溶血反应是最常见的，主要与样本采集流程有关，因此个医疗机构需制定确保样本采集正确性的要求。（3）输血相关的隐性不良反应：基于目前血液的相关检测手段，特别是对血型系统抗原的认识，各类血液制品在输注过程及输注后仍然存在许多未知的隐性不良反应，因此不输血才是最安全的。
输血管理的风险：主要体现在临床输血指针的控制上，由于血库供血情况呈波浪式，因此临床的合理用血与血库供血密切相关，只有在供血紧张的情况下临床合理用血才是对临床输血指针的真实反应，因此输血前评估和输血后评价也与临床供血密切相关。然后由于临床输血管理包括各类错综复杂的关系，包括国家法律法规的要求、医院制定的管理要求、医疗技术的局限性等，因此临床用血需谨慎。
因此针对输血有风险，但供血资源紧张的情况，提出了供血及用血的 “计划”及血液资源依从性医疗关系。血液资源作为公共物品，应具有公平性，但在总量恒定的情况下容易出现“排他性”，在目前在资源不平衡问题的情况下，不同的医院，输血指针控制的标准存在差异。
临床用血管理责任的分配
面对目前的供血紧平衡，正常医疗秩序如何保证，包括一般慢病治疗，择期手术、紧急抢救的用血，各医疗机构处理好责任和权力的问题，要将输血管理委员会、输血科、行政管理部门应紧密的结合起来。输血科负责血源的组织和调配，临床科室负责对患者的诊治，行政管理部分负责分配好责任和权力。
血液预警时，临床抢救的用血，是目前临床用血管理的重中之重，医疗机构的血液应急库存应该怎样设置，输血管理委员会应做出明确定义，医疗机构应根据自身位置以及采供血机构的保障的有效性明确应该做怎样的库存，再根据血液运输时间，输血科完成相关性检测的时间，临床接诊的时间制定输血管理要求。若有血液库存，如何发放血液，从临床申请用血到拿到血液的时间，以及临床用血的后评价，包括输血前评价和输血后评价都应做出相应的规定。患者血液管理的三大支柱：优化红细胞生成、减少血液丧失和患者贫血耐受 ，其中最重要的包括麻醉科的自体血回输。
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