床旁超声引导临床操作：超声引导下气道操作
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-13 22:06 编辑超声引导下气道操作
Abdullah Sulieman Terkawi，Ahmed Labib， Ashley Shilling，Andrew R. Bodenham， Dimitrios Karakitsos
01 引言
非影像专业的医师使用床旁超声进行诊断和治疗已使临床实践发生了彻底变革。由于超声设备变得更加小巧、便携和便宜，多个专科在临床实践中已开始常规使用超声。和其他常用的超声应用（即血管穿刺、创伤中的超声重点评估、肺部超声扫描等）相比，超声在气道管理中的应用相对滞后，使用超声引导在进行经皮扩张气管切开术和环甲膜切开术中的益处已在文献中得到证实。其他可能的应用包括睡眠呼吸暂停患者困难喉镜的预测、确认气管插管位置、诊断急性会厌炎、预测能否成功拔管以及超声引导下喉上神经阻滞。对上呼吸道超声的解剖和穿刺引导原理的全面理解，是超声引导下上呼吸道操作成功实施的关键。
02超声引导的优势
在过去，诸如气管切开术和环甲膜切开术等气道操作都是在触诊解剖体表标志下进行的。这些手术的成功完成在很大程度上得益于通过触诊对相应解剖标志（环甲膜、气管环）的精确定位。然而，当颈部脂肪组织堆积、甲状软骨平坦、颈部曾接受过手术、放疗等情况下，指示触诊体表标志并非总能成功。在紧急情况下，这一技术性难题可能会导致多次失败的尝试并引发低氧血症。数项研究证实，在确认环甲膜和气管软骨方面，超声引导技术优于体表标志法。超声引导技术提高了在紧急情况下开展这些手术的安全性，增强了操作者信心并缩短了手术时间。通过气道超声的强化培训，急救环境中的医务人员能可靠地使用超声引导技术开展这些急救操作。
03 解剖与上呼吸道超声相关的主要目标解剖结构包括：
1. 舌头由舌外肌和舌内肌组成。舌外肌包括颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌以及腭舌肌。舌内肌包括上纵和下纵肌群、垂直和横向肌群。舌向后延续为会厌，舌体与会厌之间形成的凹陷被称为会厌谷。下颌舌骨肌构成了口腔的底部，其如同吊床一样延伸于下颌支之间。
2. 咽腔是一条可收缩的管道， 上至颅底，下至环状软骨下缘（大概在C6 椎体水平），并在此处和食管相连。它包含三个部分：鼻咽、口咽和下咽部。下咽部（喉咽） 上起于会厌上缘，下至环状软骨的下缘；其前方开口于喉腔。喉腔入口处有朝向下咽部的膨出结构，形成两处凹陷被称为梨状隐窝，其内侧以杓状会厌襞为界，外侧以甲状软骨和甲状舌骨膜为界。
3. 喉腔包括声带,位于第三至第六椎体之间。它由肌肉、韧带和软骨环构成。喉腔由九块软骨支撑：三个不成对软骨和三个成对软骨。不成对软骨：①甲状软骨，由甲状舌骨膜和舌骨相连；②环状软骨，连接与气管的上端并构成完整的环状结构以防止上气道被压迫；③会厌，在吞咽时关闭气管入口。成对软骨包括杓状软骨、角状软骨和楔状软骨。真性声带为韧带结构，从甲状软骨角延伸至杓状软骨。由真性声带构成的三角形开口称为声门。喉腔的神经支配为喉上神经和喉返神经。前者走行于舌骨旁处，是清醒插管时神经阻滞的靶点。喉上神经内侧支支配会厌、舌底以及声门上黏膜，其外侧支支配声门下前侧黏膜的感觉神经和环甲肌的运动神经。喉返神经支配声门下区域的感觉神经和除环甲肌以外所有喉腔内部肌肉的运动神经。
4. 气管是一个管状结构，起始于喉腔的下缘（第六颈椎），位于环状软骨水平，分叉为初级支气管（第五胸椎）。其后方扁平，长 10～15cm，由 16～20个U形软骨支撑（图 4.1）。
图 4.1 上气道解剖（舌骨、甲状软骨、环状软骨、气道、甲状腺）［Reproduced from Eur Arch Otorhi- nolaryngol（2011）268：1357-1363-p. 1360］
04超声解剖在超声图像上，下颌骨和舌骨等骨头表现为强回声，伴后方声影。脂肪表现为低回声的小叶结构，伴有回声分隔。甲状软骨和环状软骨在超声上表现为均匀的低回声。肌肉和结缔组织膜为低回声结构，但表现为不均匀的条纹状图像。甲状腺和唾液腺表现为均匀的、与周围软组织和肌肉相比更高回声的结构。上气道黏膜和管腔内空气之间的分界面被称为空气＿黏膜交界，其表现为一条高亮回声线。在空气＿黏膜交界面下方，可见诸如彗尾征和混响伪像的空气伪像，常表现为多条白线。气管腔内的空气阻碍了气管后壁、咽后壁以及后联合处的显影（图 4.2）。
图 4.2 上气道的超声解剖图像
上气道超声检查时探头可置于三种平面位置：患者处于嗅花位时的矢状面、旁矢状面和横切面。上气道扫描流程应包括口底部至胸骨上切迹的全部结构。为了最佳显影口腔中包括舌在内的结构，应选择曲阵探头（图 4.3 和 4.4）。考虑到舌体的深度，当进行颏下成像时，低频探头对软组织和骨性结构穿透性更强。下颌骨表现为高回声结构伴后方声影。颏舌骨肌、颏舌肌以及舌骨舌肌在超声上主要表现为外附肌。颏舌骨肌表现为低回声粗带样组织，颏舌肌位于颏舌骨肌深部，舌中隔的两侧，表现为条纹状低回声（图 4.5）。
骨性结构（下颌骨和乳突）阻碍了其他舌外肌的超声成像。因为存在空气-黏膜交界面，舌背面在超声中表现为强回声。通常可使用高频线阵探头对其余上气道解剖结构进行成像。舌骨作为重要的超声标志物可将上气道分为舌骨上和舌骨下区域。它也可作为定位喉上神经的标志视图。在短轴平面上，舌骨表现为倒置U 形曲线样回声结构，伴后方声影；而在矢状和旁矢状平面上，表现为狭窄的高回声曲线结构，并伴后方声影（图 4.6 和 4.7）。甲状舌骨膜表现为低回声直线型结构，延伸于舌骨尾侧（下方）和甲状软骨头侧（上方）之间。透过甲状舌骨膜，会厌在超声上表现为低回声曲线结构。在横切面上其呈倒置的“C”形。在会厌前方可见高回声会厌前间隙，会厌后方可见高亮直线形空气-黏膜交界面（图 4.8）。可以通过伸舌或吞咽动作对会厌进行识别。横切面上甲状软骨显影为低回声倒“V”形结构（图 4.9）。声带位于甲状软骨深部。
三角形真性声带表现为低回声，内侧为高回声声带韧带（图 4.10）。假性声带和真性声带平行，并位于其头侧，由于脂肪含量较高，假性声带回声更高（图 4.11）。在矢状面和旁矢状面上，环甲膜表现为高回声条带，走行于低回声甲状软骨和环状软骨之间（图 4.12）。
短轴平面上低回声的环状软骨呈立方形，其后方的腔内气体构成了高亮的空气-黏膜界面和混响伪像（图4.13）。横切面上低回声气管环呈倒“U”形，后方为 高亮空气-黏膜界面和混响伪像。甲状腺峡 部见于第二或第三气管环水平，在旁矢状面 平面中，气管环呈“串珠”样形态（图4.14 和4.15 ）。紧邻气管外侧，可辨认无回声的 颈动脉和颈内静脉。在横切面上，食管呈圆 形或椭圆形结构，常位于气管后方或侧方, 在胸骨上切迹水平表现为“牛眼征”（图 4.16 ）。可嘱患者吞咽，观察蠕动和吞咽物 在管腔内的运动来确认食管。
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