床旁超声引导临床操作：超声引导下气道操作

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超声引导下气道操作

Abdullah Sulieman Terkawi，Ahmed Labib， Ashley Shilling，Andrew R. Bodenham， Dimitrios Karakitsos

01   引言

非影像专业的医师使用床旁超声进行诊断和治疗已使临床实践发生了彻底变革。由于超声设备变得更加小巧、便携和便宜，多个专科在临床实践中已开始常规使用超声。和其他常用的超声应用（即血管穿刺、创伤中的超声重点评估、肺部超声扫描等）相比，超声在气道管理中的应用相对滞后，使用超声引导在进行经皮扩张气管切开术和环甲膜切开术中的益处已在文献中得到证实。其他可能的应用包括睡眠呼吸暂停患者困难喉镜的预测、确认气管插管位置、诊断急性会厌炎、预测能否成功拔管以及超声引导下喉上神经阻滞。对上呼吸道超声的解剖和穿刺引导原理的全面理解，是超声引导下上呼吸道操作成功实施的关键。

02  超声引导的优势

在过去，诸如气管切开术和环甲膜切开术等气道操作都是在触诊解剖体表标志下进行的。这些手术的成功完成在很大程度上得益于通过触诊对相应解剖标志（环甲膜、气管环）的精确定位。然而，当颈部脂肪组织堆积、甲状软骨平坦、颈部曾接受过手术、放疗等情况下，指示触诊体表标志并非总能成功。在紧急情况下，这一技术性难题可能会导致多次失败的尝试并引发低氧血症。数项研究证实，在确认环甲膜和气管软骨方面，超声引导技术优于体表标志法。超声引导技术提高了在紧急情况下开展这些手术的安全性，增强了操作者信心并缩短了手术时间。通过气道超声的强化培训，急救环境中的医务人员能可靠地使用超声引导技术开展这些急救操作。

03   解剖

与上呼吸道超声相关的主要目标解剖结构包括：

1. 舌头由舌外肌和舌内肌组成。舌外肌包括颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌以及腭舌肌。舌内肌包括上纵和下纵肌群、垂直和横向肌群。舌向后延续为会厌，舌体与会厌之间形成的凹陷被称为会厌谷。下颌舌骨肌构成了口腔的底部，其如同吊床一样延伸于下颌支之间。

2. 咽腔是一条可收缩的管道， 上至颅底，下至环状软骨下缘（大概在C6 椎体水平），并在此处和食管相连。它包含三个部分：鼻咽、口咽和下咽部。下咽部（喉咽） 上起于会厌上缘，下至环状软骨的下缘；其前方开口于喉腔。喉腔入口处有朝向下咽部的膨出结构，形成两处凹陷被称为梨状隐窝，其内侧以杓状会厌襞为界，外侧以甲状软骨和甲状舌骨膜为界。

3. 喉腔包括声带,位于第三至第六椎体之间。它由肌肉、韧带和软骨环构成。喉腔由九块软骨支撑：三个不成对软骨和三个成对软骨。不成对软骨：①甲状软骨，由甲状舌骨膜和舌骨相连；②环状软骨，连接与气管的上端并构成完整的环状结构以防止上气道被压迫；③会厌，在吞咽时关闭气管入口。成对软骨包括杓状软骨、角状软骨和楔状软骨。真性声带为韧带结构，从甲状软骨角延伸至杓状软骨。由真性声带构成的三角形开口称为声门。喉腔的神经支配为喉上神经和喉返神经。前者走行于舌骨旁处，是清醒插管时神经阻滞的靶点。喉上神经内侧支支配会厌、舌底以及声门上黏膜，其外侧支支配声门下前侧黏膜的感觉神经和环甲肌的运动神经。喉返神经支配声门下区域的感觉神经和除环甲肌以外所有喉腔内部肌肉的运动神经。

4. 气管是一个管状结构，起始于喉腔的下缘（第六颈椎），位于环状软骨水平，分叉为初级支气管（第五胸椎）。其后方扁平，长 10～15cm，由 16～20个U形软骨支撑（图 4.1）。

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