病例分享丨一例伴肾功能衰竭患者缩窄性心包炎手术麻醉处理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-6-7 00:45 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 刘金东
01病史资料
患者，女性，24岁，身高172cm，体重48kg，既往有慢性肾功能衰竭伴继发性高血压、贫血病史10余年，行腹膜透析7年，2021年7月出现腹腔感染改行血液透析，每周3次。辅助检查发现肾萎缩、肾囊肿、肾结石伴血尿1月余。
2022-1月，因甲状腺癌行“甲状腺癌根治术”，术后出现甲减，采用甲状腺素片替代治疗。
2022-2月：在本院血液科住院时突然发生意识不清，咬舌，全身抽搐，住院期间复发4次，出院后又复发4次，每次持续3～5min后可自行缓解，诊断为癫痫，口服“左乙拉西坦片”2片/次，每日2次治疗。
2022-3-25：患者在我院进行透析治疗时又出现意识不清，咬舌，全身抽搐症状，继而呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏，20min后意识恢复并好转，抢救期间患者出现大便失禁，复苏1h后呼吸循环在药物支持下较为稳定，为进一步生命支持收入ICU继续治疗。
入院诊断： 1.呼吸心跳骤停复苏后； 2.癫痫； 3.慢性肾脏衰竭； 4.左侧肾占位性病变； 5.甲状腺功能减退症； 6.中度贫血； 7.双侧肾结石；
患者入院后：在术前针对各种疾病进行了长达27天的相关治疗。
[*]2022-3-30和2022-4-7两次转至肾内科进行专科疾病治疗;
[*]2022-3-31（患者出现精神行为异常）2022-4-14（患者出现胸闷憋喘，胸痛，胃部不适，吸氧条件下SpO284%，HR126次/分，血压波动于100～70/60～40mmHg，查CT示心包大量积液及右侧胸腔积液增多）转回ICU加强治疗。
2022-4-16：经胸超声心动图检查示大量心包积液，请心内科会诊的意见为心包内有大量纤维，不排除肿瘤转移可能，不易穿刺引流，需注意容量的出入。当日晚对患者行超声引导下心包穿刺术，放置引流管，引流出血性液体，约30ml，患者喘憋症状改善不明显。
2022-4-20：患者出现呼吸急促，憋喘，躁动，经无创呼吸机辅助通气，氧合维持不佳，脉搏氧饱和度持续下降，充分镇静肌松，予以气管插管行呼吸机机械辅助通气。
2022-4-21：拟在全身麻醉下行体外循环辅助心包剥脱术。
术前日辅助检查：1.血常规：中度贫血、红细胞分布宽度异常、白血球↑等。2.血生化：肌酐↑、尿素氮↑、胱抑素C↑等。3.心肌酶谱：NT-proBNP异常↑、超敏肌钙蛋白↑等。4.血气分析：中度贫血、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、氧合指数降低、低钾血症等。5. CT检查：⑴心包及右侧胸腔积液增多，两肺渗出加重；⑵肝脏肿大，腹水增多，腹盆腔水肿加重；⑶双肾萎缩，多发肾囊肿及肾结石；⑷胆囊结石等。6.术前床旁胸片：
病史特点：
[*]肾功能衰竭病程较长，常年肾透析治疗，已发生相关的并发症（中-重度贫血、低蛋白血症、尿毒症性心脏炎、水电解质酸碱平衡紊乱）；
[*]大量心包积液，心脏充盈受限，体静脉淤组织血水肿（肺渗出、胸腹盆腔积液）；
[*]心脏骤停病史，心肌损伤（肌钙蛋白升高、NT-proBNP升高）；
[*]长期癫痫病史 ；
[*]甲状腺功能减退病史；
[*]感染（白细胞显著增多、中性粒细胞比例显著增高）；
[*]已行呼吸机机械辅助通气。
02术前评估
采用指南推荐的心脏风险评估工具 ：1.RCRI风险评估：
危险分级：Ⅰ：0个危险因素；Ⅱ：1个危险因素；Ⅲ：2个危险因素：Ⅳ：≥3个危险因素。
2.全美外科手术质量提高计划（NSQIP）手术风险计算器（http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest ）：
ASA分级：Ⅳ级
[*]RCRI评估：存在的危险因素≥3个，高风险，心脏事件发生率约 11% （多用来评估心梗、肺水肿、室颤、心脏 骤停、完全性心脏传导阻滞）；
[*]Gupta心脏风险评估：心脏事件发生率约4.38%（多用来评估心梗和心脏骤停）；
03麻醉处理
入室情况： 患者在使用镇静剂情况下保留自主呼吸带气管导管，简易呼吸器辅助呼吸进入手术室，入室后立即建立生命体征及麻醉深度监测，HR 82次/分，有创 BP106/40mmHg（已在ICU建立有创监测），CVP 22mmHg（已在ICU建立肾 透析导管装置），SpO285%（入室即刻），BIS 50。
麻醉管理：
[*]由于患者尚有自主呼吸，给予顺式阿曲库铵20mg静注，继而7mg/h持续泵注，接麻醉机吸纯氧人工控制呼吸，根据血气分析调整呼吸参数。
[*]艾司氯.胺.酮50mg分两次静注，每次静注25mg，此后以50mg/h速率持续泵注；依托咪酯16mg静注；舒芬太尼150μg静注，临近手术结束追加50μg，总量200μg；丙泊酚4mg/kg/h持续泵注。
[*]经肾透析导管装置静脉输液，晶体液1000ml，红细胞悬液400ml，输液总量1400ml，经体外循环机超滤1400ml，出血量约为170ml，尿量约600ml。
[*]间断给予去氧肾上腺素及米力农0.5μg/kg/min维持循环功能，碳酸氢钠100ml静滴纠正酸中毒，利多卡因50mg/h持续泵注。
术中TEE配合手术处理：
[*]取前胸正中切口打开胸腔，见心血管波动较弱，心包较紧，打开心包，发现有纤维素渗出覆盖心脏表面，同时见暗黑色血性心包积液，TEE探查心包积液主要分布区域，引导术者钝性+锐性分离纤维渗出物，吸出心包积液约1000ml，游离心包，左右侧至膈神经，上缘游离至上腔静脉及肺动脉反折，下缘至膈面，切除，手术顺利。
[*]术中麻醉平稳，术毕转送至ICU进一步监护治疗。
术中TEE监测结果： •升主动脉根部不增宽，主肺动脉略增宽；•二尖瓣少量+反流（对合缘及前后交界处均有反流）；
•三尖瓣环扩大，三尖瓣少-中量反流，轻度肺动脉高压；
•双房大； •大量心包积液，心包内大量纤维网状结构，形成多个隔室；
•左室收缩功能正常；
•左室舒张功能显著下降（呈限制性舒张功能下降改变）：E/A=2.0 E/e’=11.92 E/Vp=2.42；
•术后心包积液及网状纤维结构基本消失（下左图为术前，右图为术后）；
术中三次血气分析结果：
术后麻醉随访：术后动态监测生命体征，呼吸循环功能稳定，水电解质酸碱平衡状态良好；外科术后无出血，于次日拔除气管导管，经ICU术后强化监护治疗19天，病情好转出院。
04总结
高危患者（RCRI、 NSQIP ），存在麻醉手术风险，麻醉管理有难度！
总体管理目标（四大目标）：
[*]氧合指数≥300（呼吸管理终点指标）；
[*]血糖＜10mmol/L（反映机体应激水平）；
[*]血钾＞4mmol/L（提高心律失常阈值）；
[*]乳酸＜2.5mmol/L（循环管理终点指标）；
特殊管理目标：
[*]保持心率（HR不低于术前，SV↓，CO依赖心率）；
[*]严格控制输液（不超过透析出的液体量，心包炎：术前体静脉淤血，组织水肿；肾衰术后预防充血性心衰，肾衰：全程严格控制液体）；
[*]适当心功能支持（EF不低于术前）；
[*]防治心律失常；
[*]体位；
TEE的监测与配合：
[*]发现结构异常与功能测定；
[*]超声引导指导手术操作；
增强对临床征象的认识：
[*]肾透析对尿素氮、肌酐的作用；
[*]肾功能衰竭患者的NT-proBNP表现 ；
[*]肾衰并发症贫血的纠正；
[*]肾衰酸碱平衡紊乱；
不足之处：
[*]依托咪酯的不恰当使用；
[*]纠酸不到位；
[*]贫血纠正力度不够；
[*]低蛋白纠正力度不够；
[*]四大目标管控有1项不达标；
编辑：武岩
审核：申磊
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