病例分享丨一例妊娠期肝内胆汁淤积症患者的剖宫产麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-9-6 18:14 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 李明樾
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，不仅危害胎儿及产妇的安全，同时也给麻醉医生带来一系列的挑战！
病例回顾
[*]患者：女，37岁，身高164cm，体重65kg；
[*]主诉：停经31周+6，肝功能异常2天；
[*]既往史：2016年行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术；2次流产史；妊娠期糖尿病，孕期低糖饮食，未使用胰岛素及降糖药物，血糖控制良好；
[*]术前诊断：1. 妊娠期肝内胆汁淤积症2. 妊娠期糖尿病3. 肝功能异常 4.G3P0孕31周+6，头位待产5.先兆早产6.脐带绕颈；
[*]手术：拟急诊行子宫下段剖宫产术；
相关检查生化：
[*]谷丙转氨酶1299U/L；
[*]谷草转氨酶706U/L；
[*]总蛋白59.1g/L；
[*]白蛋白34.2g/L；
[*]胆碱酯酶3925U/L；
[*]总胆汁酸31.3μmol/L；
血常规：
[*]白细胞 10.9*109/L；
[*]血红蛋白 103g/L；
[*]血小板 110*109/L；
凝血功能：
[*]活化部分凝血活酶时间21.7sec；
[*]D-二聚体 5.35ug/mL；
[*]纤维蛋白原降解产物 14.4mg/L；
彩超：
[*]双顶径8.3cm，股骨长 6.0cm，胎心148次/分，羊水最大深度4.9cm，颈部可见U形压迹。宫内妊娠，单活胎，胎儿脐带绕颈一周声像；
麻醉手术过程
术前访视
[*]自觉小便变黄1月，近2日皮肤黄染，无自发性出血表现；
[*]术前已进行黄体酮保胎、地塞米松促胎肺成熟（4针）、谷胱甘肽保肝、熊去氧胆酸降胆汁酸治疗，肝功能未见好转；
麻醉过程
[*]21:00 患者入室，监测生命体征：HR 76次/分、BP 119/61mmHg、SpO299%、窦律；
[*]21:05 建立静脉通路，桡动脉穿刺置管测压；
[*]21:10 屈髋抱膝体位，腰硬联合麻醉：2%利多卡因10ml局麻，蛛网膜下腔穿刺， 0.5%布比卡因1.4ml腰麻，硬膜外置管，恢复平卧位，观察生命体征波动，评估麻醉平面；
[*]21:15麻醉平面到达T6，手术开始，术中生命体征平稳；
[*]21:22男婴娩出；
术后转归
[*]新生儿1分钟Apgar评分5分，5分钟6分，新生儿早产，经儿科医生会诊后转入NICU；
[*]产妇因肝功能异常，术毕送至ICU密切监护：术后视觉模拟疼痛评分（VAS）1~3分；
术后第1天：ALT 918U/L，AST 649U/L；
术后第2天：ALT 846U/L，AST 395U/L；无腹痛、瘙痒等症状，后返回普通病房；
ICP相关知识定义：
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期妇女特有的严重并发症之一，常发生在中晚孕期，表现为瘙痒与胆汁酸升高（＞10μmol/L），重症可伴有黄疸和肝酶升高。可引起孕妇凝血功能异常，通常为自限性疾病，产后消失，但容易导致早产、胎儿宫内窘迫、死胎。
临床表现：
[*]瘙痒：为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部，夜间加重，70%以上发生在妊娠晚期；
[*]黄疸：瘙痒发生后2~4周内部分患者可出现黄疸，多数为轻度，分娩1~2周内消退；
[*]少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现；
[*]极少数孕妇体重下降；
[*]少数维生素K相关凝血因子缺乏者，可能增加产后出血风险；
临床诊断：
[*]以皮肤瘙痒为主要症状，程度轻重不等，无皮疹；
[*]诊断要点：总胆汁酸是诊断可靠指标，≥10μmol/L可诊断为ICP；胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常；
[*]瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常；
鉴别诊断：
[*]ICP表现：皮肤瘙痒、血胆汁酸升高、肝酶中度升高；
[*]HELLP综合征：溶血、肝酶升高、血小板减少；
[*]妊娠期急性脂肪肝：凝血异常、肝酶升高、低血糖；
治疗原则：缓解瘙痒；降低血胆汁酸水平；改善肝功能；延长孕周，改变结局。
[*]轻度ICP（血清总胆汁酸≥10～40μmol/L；临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状），可以在正常产检的同时，在家自我监护；
[*]重度ICP（血清总胆汁酸 ≥40μmol/L，伴有其他情况，例如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者等），需要按照医生的医嘱进行治疗，必要时住院通过药物治疗来缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能，延长孕周，改善妊娠结局；
终止妊娠时机：
[*]轻度：孕39周左右；
[*]重度：超过孕36周；
[*]重度无好转或加重者：孕34~37周；
[*]重度既往有ICP死胎史者：孕34~37周，视具体情况而定；
[*]重度ICP，伴先兆早产且保胎无效或可能胎儿宫内窘迫或伴有双胎、子痫前期者：视孕周权衡而定；
围术期管理术前准备要点
[*]详细询问病史，全面评估母子情况；
[*]关注肝脏功能，关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等情况；
[*]关注总胆汁酸水平，若总胆汁酸水平过高，则会影响胎儿和母体的心肌收缩力进而影响心脏功能，同时还会影响母体各种平滑肌功能，增加产妇低血压发生率。如发生低血压，建议选择纯α1受体激动剂；
[*]评估凝血功能，凡有肝实质性病变、黄疸的病例，术中术后都有可能发生凝血机制障碍；
[*]根据病情，留置桡动脉穿刺导管行血流动力学监测；
[*]预防呕吐、误吸；
麻醉方式选择
[*]一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应症，建议选择椎管内麻醉。
[*]ICP对凝血功能的影响微乎其微，术前凝血参数正常但肝酶升高的ICP产妇在脊髓麻醉下剖宫产，与全麻相比，对肝的生化指标影响小。
镇痛药物选择
[*]七氟烷有剂量依赖性子宫松弛和胎儿抑制作用；
[*]瑞芬太尼药代动力学特性不会因为妊娠发生显著改变，对新生儿Apgar评分无影响；用于全麻剖宫产诱导安全性高，苏醒迅速；
[*]舒芬太尼可通过胎盘，可能会导致新生儿呼吸抑制和循环影响；
美国食品药物监督管理局（FDA）麻醉药物的孕妇用药等级
肝功能异常麻醉管理
肝血流
[*]肝动脉提供25%的血流量，45%~50%的氧供；门静脉提供75%的血流量，55%~45%的氧供；
[*]任何减少肝血流都可加重肝功能损害；
[*]无论全麻或硬麻，都可降低全肝血流量；
[*]减少肝血流量：低血容量、低碳酸血症、正压通气、手术牵拉、β-受体激动药、病人体位等。
药物
[*]异氟烷、七氟烷有保护肝血流和氧供；恩氟烷、地氟烷均有降低肝血流和氧供；
[*]静脉麻醉药(异丙酚、咪唑安定、依托咪酯)不会明显影响肝功能；
[*]阿片类药物只要不影响肝血流的氧供，就基本对肝功能无影响；
[*]全麻时选择单用吸入麻醉(异氟烷、七氟烷)或与小剂量芬太尼联合麻醉是合理的；
其他
[*]浅麻醉或手术应激可减少肝血流，这是由于交感、肾素-血管紧张素-醛固醇系统被激活和血管加压素的释放，损害内脏循环的结果；
[*]腹腔内手术对内脏的牵拉和操作，可降低肠道和肝脏血流，引起肝损伤和肠系膜血管收缩及肝和肠血流减少有关；
[*]术中缺氧、浅麻醉、药物毒性(恩氟烷)、输血、感染等均可引起肝损伤；
[*]控制性降压不当，血管扩张时间长，降压幅度大，降低灌注压和血流速度，胃肠道各组织摄取氧增加，使门静脉血含氧量下降。而肝功能障碍病人，肝动脉缓冲反应功能障碍，对肝缺血非常敏感，不能通过增加肝动脉血流和自身调节机制去代偿门静脉血氧或血流下降。
总结
肝功能异常产妇的麻醉尤其要慎重，这类产妇最重要的是及时终止妊娠，在严密监护下行阴道分娩或剖宫产；此类病例应警惕胎儿宫内窘迫及新生儿乏氧，应积极给予对症处理。该产妇未采取全麻，避免了大剂量镇静药对新生儿的影响，减少了产妇循环波动对肝脏灌注的影响；分娩期间需改善凝血，维持内环境，维护肝肾功能等；产后转入ICU进行多学科会诊，维持血容量、血糖、电解质平衡，保护胃黏膜，降低血氨，追踪感染指标，进行抗感染治疗。
编 辑：王龙江审 核：申 磊
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