病例分享 | 一例肥胖患者行无痛超声胃镜检查的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-5 18:19 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 徐敏
一般资料
患者男，54岁，115kg，173cm，BMI 38.4kg/m2。患者因“肾病综合征3年余，腹胀腹痛5天”入院。
既往史：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史10余年，自诉睡眠时打鼾，有憋醒史，约每2h憋醒一次，白天有嗜睡表现，呼吸机辅助治疗；高血压病史1年余，未规律服药；否认糖尿病、心脏病等病史，无感冒、无药物过敏史。
查体：慢性病面容，双侧眼睑及颜面部轻度浮肿，双下肢轻度可凹性水肿。
诊断：1.肾病综合征，2.高血压病，3.中枢性睡眠呼吸暂停综合征；
拟在消化门诊行无痛超声胃镜检查；
麻醉经过
麻醉前含服利多卡因胶浆，充分表麻，备好呼吸管路、口咽通气道及鼻咽通气道；
患者入室常规心电监护，BP 157/124mmHg，HR 110次/分，SPO2 90%，采取头高斜坡位高流量鼻导管吸氧，增加氧储备，吸氧后可达到97%。
告知患者“清醒麻醉”注意事项，协助摆头高左侧卧位；
麻醉诱导：利多卡因胶浆起效后，缓慢注射瑞芬太尼80ug（瘦体重71kg），注意观察患者呼吸情况；
托下颌时肌张力减弱，嘱患者深呼吸，行超声胃镜检查，在超声胃镜进入食管入口上方时患者稍感不适，追加瑞芬太尼20ug后，患者未有不适感；
麻醉维持：瑞芬太尼240ug/h(0.03ug/kgmin)；
整个麻醉过程相对平顺，患者SPO2最低降至68%，采取抬下颌并轻拍患者嘱深呼吸后血氧饱和度可上升至90%以上，患者检查过程中未有不适感；
思考
肥胖患者无痛胃镜麻醉评估要点？肥胖患者无痛胃镜麻醉选择？
1.肥胖定义
2.最常用的体重名词
(1)全体重(TBW)：即患者实际体重；
(2)理想体重 (IBW)：按照正常体脂比，随年龄变化，可由身高和性别近似计算；
男：身高－100（cm）
女：身高－105（cm）
(3)瘦体重（LBW）：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下
3.常用药物剂量的计算
4.术前评估
所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查。应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSAHS和高血栓风险的患者。
STOP-Bang 评分减肥手术死亡风险分层OS-MRS（同样适用于肥胖患者非减肥手术）
≥ 3个，高危；< 3个，低危；
5.肥胖患者无痛胃镜检查麻醉评估重点
[*]呼吸功能的评估应进行血常规（确定有无红细胞增多）、胸部X线检查、仰卧位和坐位时的动脉血气分析、肺功能检查及夜间脉搏氧饱和度监测；
[*]对于活动量较少的肥胖病人来说，因易于发生下肢静脉血栓；
[*]事先检查各脏器功能，注意坐位、卧位的血气分析变化和SpO2的差别；
[*]病人很可能存在困难气道的情况，常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等；据估计约10％肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备；
[*]肥胖者是2型糖尿病的高发人群，麻醉前应了解病人病程长短和血糖的水平；
[*]心血管系统病史采集应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥及睡眠时体位。肥胖患者因体型原因，伴有左心室或右心室衰竭的体征常难被发现，如颈静脉压增高、心脏杂音、啰音、肝大、外周性水肿等，很难被发现。应常规行心电图检查，必要时行动态心电图及超声心动图等检查评估心血管状况。
6.术中体位
推荐采用头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓；
面罩通气采用V-E手法相比于C-E手法失败率更低，且能够产生更高的潮气量；
术中托下颌（头过伸位）等操作可显著增加咽喉部特别是会厌至咽后壁之间咽腔的大小，体位的改变也可能会影响无痛消化道内镜患者术中的氧供，研究显示侧卧位发生低氧血症的概率小于仰卧位 。
7.无痛胃镜的理念
[*]无痛并不等于无知觉，尤其是肥胖病人，老年人，消化道出血病人；
[*]一般病人可以中-重度镇静：以丙泊酚为主的诱导方式；
[*]特殊病人采用镇痛的方案：以瑞芬太尼为主的诱导方式；
总结
1.肥胖患者尤其合并OSAHS，利多卡因胶浆充分表麻，采取头高斜坡位高流量预吸氧或者面罩吸氧；
2.术前充分评估患者呼吸功能，是否存在面罩通气困难；
3.采取以瑞芬太尼为主的麻醉方式，缓慢注射，靶控输注2ng/ml，患者可随时唤醒；
4.手术开始时可行托下颌操作；
5.术中可采用内镜面罩吸氧，可加压供氧；
相关链接：内镜中心无痛胃肠镜管理标准化流程（浙医二院版）
编辑| 汤夕慧审核| 申 磊
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口腔、咽喉充分表麻；5L/min吸氧5分钟；10-15ug舒芬iv、2-4mg咪达唑仑iv；病人自主呼吸良好，意识可保持清楚或朦胧，能够配合，耐受胃镜操作。不理想时，也可20-30mg丙泊酚iv.维持SPO285%即可。 无痛胃肠镜丙泊酚诱导即可 感谢楼主分享，谢谢分享，学习转发了 ccclbcmz 发表于 2022-10-05 21:17
对肥胖病人的无痛胃镜麻醉，本人经验：
口腔、咽喉充分表麻；5L/min吸氧5分钟；10-15ug舒芬iv、2-4mg咪达唑仑iv；病人自主呼吸良好，意识可保持清楚或朦胧，能够配合，耐受胃镜操作。不理想时，也可20-30mg丙泊酚iv.维持SPO2 85%即可。
舒芬太尼剂量会不会有点多了 1756593301 发表于 2022-10-05 21:23
无痛胃肠镜丙泊酚诱导即可
肥胖病人你给多少剂量 胃镜检查时间短，丙泊酚10ml—12ml，基本上90%以上能够顺利完成，联合用其他的药增加了病人停留恢复室的时间和需要额外医务人员的看护。浪费人员。 鼻咽通气管 其实这类病人，作为胃镜还好，粗大的胃镜本身就是建立起了一个通气道，危险度相对较低，注意与胃镜医师之间的配合，缓慢轻柔操作，一定要慢退镜子、边吸边退，实在是通气障碍可用胃镜退至声门口给予喷气
lr20023 发表于 2022-10-06 08:24
其实这类病人，作为胃镜还好，粗大的胃镜本身就是建立起了一个通气道，危险度相对较低，注意与胃镜医师之间的配合，缓慢轻柔操作，一定要慢退镜子、边吸边退，实在是通气障碍可用胃镜退至声门口给予喷气
你怎么那么年轻 看看评论，全都是神仙级别的专家 lr20023 发表于 2022-10-06 08:24
其实这类病人，作为胃镜还好，粗大的胃镜本身就是建立起了一个通气道，危险度相对较低，注意与胃镜医师之间的配合，缓慢轻柔操作，一定要慢退镜子、边吸边退，实在是通气障碍可用胃镜退至声门口给予喷气
刚好相反，胃镜操作时才是对气道影响最大的，进镜子本身就对气道有压迫，更别提有些人操作刺激引起的呛咳 挺有难度的，总结得很好，学习了。