肺动脉导管在监测心肌缺血中的应用（一）
以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学 ，作者孙佳晗 陈彬彬研究表明应用肺动脉导管（PAC）有助于对心内膜下缺血进行早期诊断。因此在心肌缺血方面，PAC可能比ECG监测更加敏感。2021年围术期肺动脉导管临床应用指南表明目前PAC的血流动力学监测已经成为心脏手术患者麻醉管理及围术期重症监护的重要组成部分。
通过对PAC监测的各项压力数值及波形变化特点进行分析，有助于及时发现各部位的心肌缺血，判别其严重程度，并可对心衰的具体情况进行鉴别，从而为围术期心肌缺血的诊断和处置提供思路和支持，减少延误和错判。
围术期心肌缺血是心脏不良事件的一个重要因素，目前临床上监测围术期心肌缺血的主要方法有心电图（electrocardiograph, ECG）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）和肺动脉导管（Swan-Ganz导管）等。有研究表明，肺动脉导管监测能为识别心肌缺血的发生提供早期线索，在冠心病患者中，肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）增加应考虑存在心肌缺血，这有时可比ECG监测更加敏感。本文将就肺动脉导管的PAWP、中心静脉压（central venous pressure, CVP）等指标在监测心肌缺血中的应用展开讨论。
1. 肺动脉导管监测基础1970 年，Swan 和 Ganz引入了漂浮肺动脉导管 (PAC) 。如今，PAC在临床上用于血流动力学监测已有近 50 年的历史。近年来，PAC 从一种能够结合静压进行间歇性心输出量测量的设备发展为一种实时监测工具，可以持续监测连续心输出量、右心室舒张末期容积、右心压力、混合静脉血氧饱和度、肺动脉压和肺动脉楔压，以及进行治疗干预。肺动脉导管的操作技术、测压方法、波形组成、各压力正常值等详见往期推送【循环监测】肺动脉压及肺动脉楔压。随着导管的推进，可依次观察到CVP或右房压、右室压、肺动脉压（pulmonary artery pressure, PAP）和PAWP波形（图1为置入肺动脉导管过程中记录到的连续压力变化曲线）。
图1肺动脉导管监测的连续压力变化曲线
为准确识别压力波形成分，须明确该压力在心动周期中出现的时间。由于心脏的机械活动总是在电信号之后，故可根据压力波形与ECG中P波、R波、T波的时间关系，识别压力波形的各个成分。CVP 波形一般由正向波a、c、v和负向波x、y共5个波组成；PAWP波形与CVP相似，但一般只显示两个明显的波峰，即a波和v波（表1、图2）。
表1 正常的CVP和PAWP组成
波形成分
心动周期
与ECG关系
机械活动
a波
舒张期末
P波（心房除极）之后
心房收缩，心房压↑
c波
收缩早期
R波（心室除极）之后
房室瓣关闭使心房压力暂时↑
x波
收缩中期
心房舒张，心房压快速↓
v波
收缩末期
T波（心室复极）之后
心房快速充盈，心房压↑
y波
舒张早期
房室瓣开放，血流进入心室，心房压↓
图2 CVP显示为3个波峰（a波、c波、v波）, PAWP通常显示为2个波峰（a波、v波）。
PAWP的 a波峰值反映舒张末心房收缩，是预测左室功能失调患者LVEDP最准确的指标。v波幅度常用于评估二尖瓣反流严重程度。平均PAWP可以评估作用于肺血管的平均静水压，能比a波和v波峰值更好地预测发生肺水肿的危险性。PAWP与静水压不等同，但一般情况下差异较小。正常的 PAWP 范围在 5 到 12 mmHg 之间。
在未楔嵌的PAP波形上也能识别出PAWP。监测设备采集到的PAP波形实际上是个复合波形，是由肺动脉前向血流压力和左心房逆向传导压力产生的组合波（图3）。左房高大的a波和v波可影响PAP构形，其中a波使收缩期上升支起始处变形，v波使重搏波切迹变形，甚至呈双峰表现，因此在PAP的波形中可识别出PAWP（大致等同于LAP）曲线上的a波和v波（图4）。
图3LAP的a波和v波以逆行方式经肺血管传递，与前向的PAP波形形成复合波
图4未楔嵌的PAP曲线（左图）上，可识别PAWP曲线（右图）上的a波和v波
从临床实用角度考虑，认为CVP大致等同于右房压，正常 CVP 范围在 0 到 10 mmHg 之间；在无肺血管病变的情况下，肺动脉楔压 (PAWP) 可反映左房压（left atrial pressure, LAP）。如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左心室舒张末期压力（left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP），PAWP通常被视为左心室充盈压的替代指标。De Backer 等人的研究显示，应用肺动脉导管测量肺动脉楔压、肺动脉压，有助于评估左右心功能。2021年围术期肺动脉导管临床应用指南表明目前漂浮肺动脉导管 (PAC) 的血流动力学监测已经成为心脏手术患者麻醉管理及围术期重症监护的重要组成部分，其应用范围包括在目标导向治疗、心脏外科、周围血管外科、腹主动脉手术、神经外科、创伤外科、妇产科、器官移植及高危与重症手术患者、ICU/CCU等患者中的应用。
PAC 与其他血流动力学方法相比的具体优势包括：a) 与脉搏波形分析、经食管多普勒和生物阻抗相比，在测量心输出量方面更具优势； b) 与使用中心静脉血氧饱和度 (ScVO2) 相比，将混合静脉血氧饱和度 (SvO2) 代入Fick公式进行氧耗量的计算更为准确。此外，与超声心动图相比，PAC 已被证明在PAWP和右心房压的动态和定性测量上都有所改进。当出现急性右心室衰竭时，PAC因可连续监测心室功能，比中心静脉导管更具优势。在右心室功能评估方面，PAC 和 three-dimensional transesophageal echocardiography (3D TEE)之间存在高度相关性。
Shiva P Ponamgi 等人的一项综述研究表明，对于急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）导致的心源性休克（cardiogenic shock ，CS）， PAC 已被证明可用于监测 AMI-CS 患者的治疗参数、制定治疗方案和预测预后。在 CS 患者中使用 PAC可降低短期和长期死亡率。
2. 左心室舒张功能障碍：楔压升高和大a波左心室缺血（尤其是需氧性缺血）可以损伤左室舒张功能，使左心室舒张期顺应性降低，造成LVEDP升高，不仅导致LAP和PAWP数值升高，而且PAWP曲线形态异常。
左室舒张功能障碍患者PAWP曲线的典型特征是巨大a波。在此类患者中，舒张末期左心房收缩对左心室充盈的贡献要比正常情况大得多，心房将血液排入未完全松弛或僵硬的左室，会导致PAWP出现明显的舒张期a波。对左室舒张功能障碍的患者，a波峰值能最准确估测LVEDP，而若采用平均PAWP则可能低估LVEDP。心肌缺血也常表现为PAP升高和心电图ST-T变化，但这些变化一般没有PAWP变化更明显和快速（图5）。
图5从左到右，左室舒张功能障碍合并心肌缺血，PAWP数值增高并出现波形形态变化，而心电图变化不明显
左室舒张功能障碍导致LVEDP升高的同时，一般都伴有左室舒张末容积降低。此时PAWP升高并不说明左室前负荷增高，治疗须针对潜在的心肌缺血，而不是使用利尿剂来降低左室容量，后者会进一步减少左室舒张期充盈。
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