专家共识 | 必须掌握术前停药知识（二)
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-24 11:38 编辑精彩继续：专家共识 | 术前停药必须掌握的知识
2022年心血管药物术前应用管理专家共识
围手术期评估和质量改进协会召集麻醉及相关人员对21种术前常用心血管药物进行阐述并提出了管理建议。包括：肾上腺素受体拮抗剂、ACEI和ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β-肾上腺素受体阻滞剂、钙通道阻断剂、中枢作用的交感神经药物、血管扩张剂（术前停药必须掌握的知识-2022年最新专家共识为你详细解读）、利尿剂、抗心律失常药、强心药等，下面进行详细进行阐述。
9.强心苷(Na+-K+-ATP 酶泵抑制剂
强心苷是用于治疗心血管疾病的最古老的药物之一。目前，地高辛最常用于治疗高血压肾衰竭和快心室反应、血压低的心房颤动。地高辛治疗指数狭窄，半衰期长，主要在肾脏排泄。地高辛毒性在老年患者中更为普遍，低钾血症、低镁血症、高钙血症和缺氧患者心律失常的风险增加。地高辛还具有重要的药物-药物相互作用，增加洋地黄毒性和完全性传导阻滞的风险。牵涉的药物包括红霉素、阿奇霉素和克拉霉素、CCB (维拉帕米，地尔硫卓和硝苯地平) 、β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、甲氧氯普胺和甲氧苄啶。术前评估肾功能和血清电解质水平是非常重要的。
地高辛的使用历史悠久，如果剂量适当，是一种安全的药物。一般认为术前应继续使用地高辛。而且，有更长时间证据表明，如果术前停用地高辛，术后室上性心律失常或心力衰竭恶化的风险较高。
专家共识推荐: 强心苷应在手术早晨继续使用
10.硝基扩张剂
硝基扩张剂模仿内源性一氧化氮(NO)的作用，在组织内释放或形成 NO，从而导致血管舒张。它们的主要作用方式是静脉扩张，导致前负荷减少，对后负荷的影响较小。硝酸甘油在紧急情况下用于降低血压和缓解心绞痛，而长效药物通常用于治疗高血压和心力衰竭。
支持在手术当天继续使用硝酸盐研究有限。一项研究报告说，继续使用硝酸盐可能具有保护作用。另一项研究提示硝酸盐使用具有减少局部缺血的作用。我们无法确定任何研究调查非心脏手术前停用硝酸盐的潜在负面后果。鉴于这类药物在心脏病患者中的作用，在无明显低血压的患者中继续使用这类药物似乎是合理的。
专家共识推荐：应该在手术当天早上继续使用硝基扩张剂
11.利尿剂
利尿剂主要作用于肾小管抑制钠的重吸收。最常见的利尿剂广泛分类为袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。袢利尿剂可阻断Henle 袢的钠吸收，促进钠利尿，减少细胞外液量(ECF)。低钾血症是袢利尿剂的常见不良反应。噻嗪类利尿剂也通过促进远曲小管的钠排泄而增加排钠和利尿。它们不如袢利尿剂有效。急性期，噻嗪类利尿剂导致尿量增加，ECF 和血浆量下降。然而，在4至6周内，血浆和 ECF 体积几乎完全恢复正常，但血压降低水平仍能保持。我们这些药物慢性降低血压的机制知之甚少。可能的机制包括直接作用内皮或血管平滑肌介导的血管舒张。噻嗪类利尿剂也可引起低钾血症。保钾利尿剂抑制晚期远端小管和集合管钠吸收。钠排泄导致血浆容量减少和血压水平降低。对这一广泛类别药物的术前处理尚未达成共识。
围手术期继续使用利尿剂的生理问题包括低血容量，电解质异常(低钾血症与袢和噻嗪类利尿剂和高钾血症与保钾利尿剂) ，以及术后 AKI 的风险。预先存在的血管内容量消耗可能会加重由于全身血管舒张引起的低血压。有人担心，继续使用术前循环利尿剂的患者可能存在容量消耗和随后低血压的风险。然而，一项非心脏手术研究发现，在手术早晨继续使用呋塞米并没有显着增加术中低血压或发生术后心血管事件的风险。然而，这项研究缺乏足够的说服力。值得注意的是，研究的这些患者是为择期手术。因此，这些结果对急诊换患者可能不太适合。
也有人担心长期使用利尿剂导致的低钾血症或高钾血症可能会增加围手术期心律失常的风险。在手术早晨服用利尿剂不会改变慢性电解质异常。低钾血症会增加接受心脏手术的病人的心律失常发生率和对心肺复苏的可能。在另一个观察性研究中，低钾血症或利尿剂治疗并没有增加异位心律的发生率或严重程度。严重的高钾血症可以加剧心律失常，特别是与其他也会增加钾浓度的药物(如 ACEI 和 ARB)一起使用。麻醉医生应该考虑术前评估服用利尿剂患者的电解质，特别是如果最近才开始治疗。
术后AKI与术前继续使用利尿剂有关。在一项对360万接受大手术的患者进行的大型观察性队列研究中，长期使用 ACEI 或利尿剂与术后 AKI 风险略高有关。然而，手术早晨是停用利尿剂减轻了这种风险尚不清楚。一项随机，双盲，安慰剂对照试验，专门观察螺内酯在接受心脏手术的患者中的应用，报告说螺内酯对 AKI 没有保护作用，并且有增加风险的趋势。在某些情况下，相同的临床情况被用来支持这两种观点。例如，对于正在接受门诊手术的老年患者，停用利尿剂可能在当天晚些时候导致高血压，而持续使用利尿剂可能导致患者在手术过程中有强烈的排尿冲动。所以在在提出最后建议之前，需要评估术前阶段的不稳定状态。建议在考虑病史和体格检查以及当地医疗机构规定后，制定个性化的治疗计划。
专家共识推荐: 袢利尿剂应该在手术的早晨停用；噻嗪类和保钾利尿剂的应在手术早晨继续使用
12.内皮素受体拮抗剂
内皮素受体拮抗剂主要用于治疗肺动脉高压(PAH) ，与内皮素受体结合并阻止其活化，从而产生血管舒张。高浓度内皮素导致 PAH 患者出现血管收缩，导致平滑肌细胞增殖和随后的动脉高压。在 PAH 中使用内皮素受体拮抗剂与生存率增加有关。内皮素受体拮抗剂通常与磷酸二酯酶 -5(PDe5)抑制剂(西地那非和他达拉非)共同使用，在使用其他血管扩张剂(特别是硝酸盐)时需要格外小心。波生坦是一种强烈的 CYP3A4诱导剂，可能会降低止痛剂如羟考酮和氢可酮的有效性，以及华法林的抗凝作用。然而，鉴于与 PAH 相关的围手术期发病率增加和失代偿风险，通常建议术前继续使用这些药物。
专家共识推荐：内皮素受体拮抗剂应该在手术早晨继续使用
13.钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂(CCB)与窦房结和房室(AV)结、心肌细胞和血管平滑肌上的L型钙通道结合。有快速心室反应的心室颤动患者除了使用 β受体阻滞剂外，有时还使用非二氢吡啶 CCB 治疗。这种结合抑制心脏电活动，并增加单独使用β受体阻滞剂的正性肌力和负性变时作用。如果在手术当天早上继续使用这两种药，应该谨慎。术前继续使用 CCB 似乎相对安全，尽管据报道突然停药会导致冠状动脉血运重建患者出现严重的血管痉挛，停药综合征一般不会发生。持续服用地尔硫卓可能会使接受心脏手术的患者血流动力学稳定，死亡率降低。Mata分析发现使用 CCB 与接受非心脏手术的患者缺血和房性心律失常减少有关。关于 CCB 出血风险增加的担忧已经提出，但是这种关联尚未得到证实，并且报告了相互矛盾的数据。
专家共识推荐：钙通道阻滞剂应该在手术当天早上继续使用
14.磷酸二酯酶 -5抑制剂
磷酸二酯酶 -5抑制剂是具有正性肌力和血管舒张作用的非肾上腺素能非胆碱能药物。它们的主要作用是增加内源性 NO 的局部有效性。这些药物用于PAH(西地那非和他达拉非联合用药)、勃起功能障碍、良性前列腺增生、外周动脉疾病和雷诺现象。磷酸二酯酶5抑制剂与许多血管扩张剂药物具有协同作用，并且已知可以降低血压水平。已经报道了使用前部缺血性视神经病变。
鉴于术前继续 PAH 治疗的巨大益处，围手术期继续使用磷酸二酯酶 -5抑制剂可引起低血压和可能的前部缺血性视神经病变的风险。相比之下，当为勃起功能障碍开处方时，停用磷酸二酯酶 -5抑制剂是谨慎的。他达拉非的半衰期很长，因此在手术当天之前停药是必要的，以减少对血压水平的影响。
专家共识推荐：若用于治疗肺动脉高压，应该在手术当天早上继续使用磷酸二酯酶 -5抑制剂。治疗勃起功能障碍时，在手术前至少24小时停用磷酸二酯酶 -5抑制剂。
15.III 类抗心律失常药物(钾通道阻滞剂)
III 类抗心律失常药物结合并阻断导致3期复极化的钾通道。这导致有效不应期(性)的动作电位持续时间增加，并防止折返性心动过速。这些药物适用于治疗治疗心房颤动和扑动(胺碘酮、屈奈德酮、索他洛尔、伊布利特和多非利特)或室性心动过速(索他洛尔、溴苯乙胺和胺碘酮)。伊布利特只有在静脉注射制剂中才能用于急性心律失常的治疗。III 类抗心律失常药物既是抗心律失常性的又是致心律失常性的，因为它们可能增加校正的 QT (QTc)间期和尖端室性心动过速。这种风险在长 QTc 综合征患者中被放大，并使用其他应避免使用延长 QTc 时间的药物。胺碘酮的 IV 类作用可引起心动过缓和房室传导阻滞。因此，对于心脏传导阻滞或窦房结功能障碍的患者是禁忌的。索他洛尔与 II 类抗心律失常药物具有共同的β受体阻滞剂作用。术前应继续使用 III 类抗心律失常药物，因为当这些药物突然停用时有心律失常复发的风险。术后，应尽快重新使用这些药物。
专家共识推荐：III 类抗心律失常药物应该在手术当天早上继续使用
16.肾素抑制剂
肾素抑制剂是影响 RAAS 的4大类药物之一，包括 ACEI、 ARB和醛固酮受体拮抗剂。抗高血压作用来源于肾素的抑制作用。目前唯一可用的肾素抑制剂是阿利吉仑。单独使用是有效的，但是当与利尿剂或 ARB 一起使用时，降压效果是相加的。肾素抑制剂的不良反应发生率很低，但很少包括血管性水肿和咳嗽。当阿利吉仑与 ACEI 联合使用时，尤其是在糖尿病患者中，存在高钾血症的风险，需要进行监测。在容量不足的情况下，阿利吉仑治疗可能会对肾功能产生不利影响。阿利吉仑禁忌在怀孕期间。肾素抑制剂的围手术期管理没有指南。然而，如果怀疑术中容量不足或低血压，应仔细考虑术后立即恢复使用肾素抑制剂。
专家共识推荐：肾素抑制剂应该在手术的早晨被停用
17.I 类抗心律失常药物(钠通道阻滞剂)钠通道阻滞剂可降低心肌去极化的速率和幅度，从而降低心肌的传导速度。这种传导速度的降低抑制了由于异常传导导致的心动过速，如折返性心律失常。Ia 类抗心律失常药物(奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺)延长 QTc 间期，增加尖端室性心动过速的风险。因此，对于服用 Ia 类抗心律失常药物的患者，应谨慎使用延长 QTc 间期的药物。与其他抗心律失常药物一样，关于围手术期处理的文献很少。因为这些药物通常用于预防心律失常，它们通常在围手术期继续使用。
专家共识推荐：I 类抗心律失常药物应该在手术当天早上继续使用
18.钠通道阻滞剂
雷诺嗪被批准用于治疗慢性心绞痛。其作用机制尚不清楚，但认为是由于抑制心肌细胞中的钠电流，从而减少细胞内钙超载和舒张收缩功能障碍。雷诺嗪延长 QTc 间期，建议在开始治疗的几周内进行心电图检查。由于该药物不影响血液动力学稳定性，因此该组一致认为应在术前继续使用。
专家共识推荐:钠通道阻滞剂应该在手术当天早上继续使用
19.葡萄糖钠协同转运蛋白2抑制剂
葡萄糖钠协同转运蛋白2抑制剂被批准用于治疗患有或未患有糖尿病患者的HFrEF(1A类推荐，它们通过多种心肾保护机制来预防心力衰竭，包括增加糖尿、尿钠排泄、改善血压、增加心脏氧气输送，防止心脏重塑。在糖尿病患者中，不良反应包括当钠葡萄糖协同转运蛋白 -2(SGLT2)抑制剂持续时，不良反应有血糖正常的糖尿病酮症酸中毒，其可能与围手术期禁食、脱水、急性疾病、生酮低碳水化合物饮食或潜在的恶性肿瘤有关。虽然该机制尚不完全清楚，但它被认为是由于胰岛素减少状态，肾脏对酮的重吸收增加，以及酮体形成所致。因此，FDA建议在3至4天内停用 SGLT2抑制剂，这一建议得到了 SPAQI 最近发表的针对糖尿病患者的建议的支持。
专家共识推荐: 葡萄糖钠协同转运蛋白2抑制剂应该在手术前提前使用。具体来说，无论是否诊断为糖尿病，在手术前3天停用达格列净、恩格列净和卡格列净。无论是否诊断为糖尿病，在手术前4天停用埃格列净。
20.小手术心血管药物管理
对于一些小手术，例如白内障手术和膝关节镜检查。如果按要求停用高血压药物可能因为手术当天出现明显的高血压导致手术暂停。而这一情况可通过让患者继续使用高血压药物来避免。小手术(如白内障手术)、以局部或最小程度的镇静技术进行的手术,这些手术被认为是低风险的，微创的，并且没有明显生理上有意义的血流动力学变化。在手术当天早上，应考虑继续使用所有常规心血管药物，包括 ACEI和 ARB。
专家共识推荐: 对于低风险、微创且无生理改变的手术，建议患者继续使用所有常规心血管药物，包括ACEI和ARB类药物。
总结
对于抗高血压药物和其他药物的联合应用，建议遵循“首先不伤害”的原则。对于任何具体建议是否合适的最终判断，必须由医生和患者考虑到个别患者提出的所有情况以及已知的疾病变异性和生物学行为。
文献来源：Sahai Sunil K,Balonov Konstantin,Bentov Nathalie et al. Preoperative Management of Cardiovascular Medications: A Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) Consensus Statement. .Mayo Clin Proc, 2022, 97: 1734-1751.
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编译 | 赵博审核 | 钟巍
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