左室辅助装置（人工心脏）植入的麻醉管理应该注意哪些？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-18 19:25 编辑以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界
左心辅助装置植入（LAVD）患者心脏功能比较差，伴有水潴留、肺动脉压高等，围术期麻醉风险极高，这类患者需要经验丰富心脏外科麻醉医生进行麻醉，那么对于这些患者围术期麻醉管理应该注意哪些呢？
01适应症与禁忌症
适应症：LVAD主要用于心脏手术后心脏功能不全、心脏移植前的临时支持以及晚期心力衰竭的治疗。禁忌症：慢性不可逆性肾功能 衰竭、肺部广泛转移性病灶、严重感染和败血症，与心功能无关的严重肺病患、不可逆性肝功能及不可逆性的中枢神经系统病患者。
02心衰与LVAD对血流动力学影响
心衰（CHF）时心室收缩功能降低，心排血量和射血分数下降，心脏储备功能下降，每搏量减小，心率代偿性增快。增加前负荷并不能使心输血量相应增加。心力衰竭病人的自主神经系统活性增强，导致血管收缩。血排血量减少可能影响其他脏器功能，特别是肝、肾功能的改变，导致治疗性药物的药代学的改变(如分布容积，蛋白结合量，药物代谢和清除速率)和内源性活性物质代谢和清除的变化。
病人植入LVAD后心肌的机械力学、组织学和生化方面的指标逐渐得到改善。LVAD可代替左心功能，维持正常的心输出量，降低左心前负荷和泵血负担，并减少多巴胺等正性肌力药物的用量。LVAD可减轻左房压，从而降低肺循环压和肺血管阻力，减低右室后负荷。此外，左心辅助装置恢复正常血压和心输出量，故可改善全身组织器官的灌注及其生理功能，并降低体内神经激素和细胞因子的分泌水平，在基因、生化、组织及功能的水平上为心室重构创造了条件。由于心室压力一容积的重新正常化，使肥大的心室逐渐缩小，心肌纤维化减轻和心肌间质金属蛋白酶表达的减少，对心室重构的逆转起重要作用。此外，心肌张力降低后灌注改善、心室无负荷及细胞因子生成减少，也是心室得以重构的机理之一。
03LAVD植入预后
近年来，国外文献报道，部分LVAD受者的心脏功能可完全恢复，并顺利移除左心辅助装置，不必接受心脏移植。此类病人的心脏病变多是急性发作，心脏损害(如术后急性心力衰竭、暴发性心肌炎、心源性休克等)为可逆性，及时应用LVAD稳定循环后，患心功能可逐步恢复。对于慢性心衰者，尽管左心辅助可在一定程度上恢复其心脏功能，但临床上脱离LVAD并完全康复者并不多见(仅占5％ ～10％)。然而，最近研究发现，LVAD可减低心脏负荷和心室壁张力，增加心肌灌注，纠正神经激素分泌紊乱，从而逆转心肌重构(表现为心腔体积缩小、心肌收缩力增强、心肌细胞肥大和间质纤维化好转等)，改善心脏功能 。
目前，脱离LVAD辅助并完全康复的慢性心脏病者多为扩张性心肌病者，Matsumiya等报道，45％接受LVAD辅助的扩张性心肌病者可顺利脱机。在LVAD应用过程中逐渐降低其辅助泵血功能，使心脏重新充盈并逐步适应前负荷，可能会提高脱机的成功率。
04麻醉管理
需要植入LVAD的病人多数处于濒死状态，各主要器官功能的储备能力极差，术前均接受多种正性肌力药物支持，伴有肺动脉高压的病人常使用接受米力农和前列腺系E ，这些药物可能引起全身血管的扩张而导致低血压。有心脏手术史的病人可能存在心包粘连，安置LVAD时容易发生大出血。病人可能有冠心病，瓣膜性心脏病的手术史，也可能已装有永久性心脏起搏器或心脏除颤起搏器，术前存在凝血功能改变，以上情况均增加了麻醉处理的复杂性。
05术前准备与评估
常规检查：血红蛋白、血球压积、电解质、肝肾功能、出凝血功能(纤维蛋白原、血小板等)、x射线检查、心导管、超声心动图等。需关注右心室功能状况以及对肺血管扩张药的反应。准备充足的血液制品和血小板。血管加压药和肾上腺素应备以待用。因LVAD植入后左侧心腔内压力下降，如有卵圆孔未闭或房间隔缺损将会发生右向左分流，导致低氧血症和横穿性栓塞；主动脉瓣关闭不全和二尖瓣狭窄将会分别影响LVAD的射血和充盈。因此有卵圆孔未闭、主动脉瓣关闭不全或二尖瓣狭窄者，在LVAD植入前必须矫正。食道超声心动图检查容易发现心脏的这些畸形和病变。如病人的肺动脉收缩压高于65mmHg，可考虑吸人一氧化氮(NO）。
术前准备关键！！！调整左右心功能、容量、肺压、血管张力处于最佳匹配状态！优化容量管理，降低肺血管阻力，尽量减少右心负荷。
06术中监测
安置LVAD期间的监测与CPB下心脏手术相同。麻醉诱导前须完成直接动脉压监测和开放大静脉通路。放置肺动脉漂浮导管以监测肺动脉压力和观察治疗反应。此外，脑电监测用于评估脑血流状况。多数病人需进行经食道超声监测，以评估LVAD支持期间血流、瓣膜活动、左室充盈、右室功能等状况的变化。主要观察指标：血压、心律、心率、肺动脉压、中心静脉压、SvO2和CCO、饱和度、气道压等指标。
07麻醉诱导与维持
因为患者心功能极差，有的患者入室需要IABP或ECMO维持循环，麻醉诱导仍然遵循谨慎的小剂量、慢诱导原则。麻醉维持过程采用对循环干扰较小的药物，进行BIS监测，最大程度减少麻醉药量对循环干扰。体外循环前尽量维持循环稳定，避免出现脏器灌注不足的情况。
08撤离体外循环
①LVAD在前负荷适宜的情况下才能正常工作。因此，撤离CPB成功与否取决于右心室功能是否恰当。肺血管阻力升高伴右心室功能不全常会引起左心室充盈不足。可使用正性肌力药物支持右心功能，降低肺血管阻力。米力农、多巴胺、异丙肾上腺素可单独使用或联合使用。对于药物治疗不佳者可考虑同时使用右心辅助装置(RVAD)；②撤离CPB前，注意排除左心室和LVAD内的空气。在开放LVAD流量的过程中，逐渐降低CPB流量，直至LVAD流量达(4～6)L／min；③ LVAD血流量与血容量有关，血流量下降常提示存在血容量不足；LVAD血流也与右心室失功有关；必须维持充足的前负荷。前负荷过低可能引起心内和泵内明显的负压，空气从缝线处或管道入口处被吸入，导致空气梗塞；④撤离CPB的早期，一般将LVAD设定为固定流量模式，之后改为自动充盈一排空模式；⑤ 经食道超声监测在评估左右室功能，可能存在的右向左分流、心脏瓣膜状态、LVAD的充盈和排空等方面起着重要作用；
⑥ 撤离CPB后，若存在肺高压时可以使用肺血管扩张药，如前列腺素E1、NO或Nesiritide进行治疗。
09术中LAP与CVP关系及处理
LAP与CVP关系及相关处理
010体外循环后管理
（1）停机后至术后恢复期，理想血压是，收缩压80-90mmHg之间。
（2）中和：全量鱼精蛋白中和（3）常规麻醉操作：控制麻醉深度、补容量、查血气、观察尿量等（4）病人在ICU转运途中要密切加强监测，转运途中要确保血管活性药物的持续输入。
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编译 | 赵博审核 | 钟巍
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