重症视角 | 创伤性心脏骤停
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-5-24 19:50 编辑以下文章来源于夜诊，作者夜诊公众号
引言
创伤性心脏骤停(TCA)在流行病学和病理生理学等方面不同于内科原因所致的心脏骤停。TCA患者通常更年轻，合并症更少。如通过及时有效的治疗，TCA的病因（低血容量、张力性气胸、缺氧、心包填塞）可能是可逆的。这些特征需要在复苏方法中特别考虑以提供最佳结局。本综述主要是总结TCA的流行病学和临床结局、临床治疗指南、评估根本原因的方法以及TCA治疗的最新进展相关的最新证据。
流行病学和临床结局
各种创伤和心脏骤停登记研究在定义TCA病例方面存在差异，这可能会阻碍研究之间的比较。在过去的18个月中，相关研究包括报告了接受紧急医疗服务(EMS)的所有患者的结果；仅接受EMS治疗的患者；仅被送往医院的患者；仅幸存下来被送进ICU的患者。这些报告中，出院生存率在报告所有患者的研究中最低(147/3891,3.7%)，而在报告仅限于接受ICU患者的研究中最高(13/37,35%)。
根据病例定义，存活率的这种变化在系统回顾和荟萃分析中得到了例证，其中确定了1995年至2020年间发表的与院前TCA相关的研究。该评价确定了36项研究，涉及51722名患者。大多数研究来自欧洲和亚洲，并报告了穿透性和钝性创伤后的结果。存活率取决于登记处研究是否包括院前环境中发生的死亡。在包括院前死亡的研究中，死亡率高达97.2%。对于排除院前死亡的研究，死亡率相对减低，为92.3%(95%CI85.7–96.3)。与排除院前死亡的研究相比，院前死亡为35.8%(95%CI29.8–42.2)的研究中，良好神经功能预后者也显得更差(95%CI23.3–75.9)。
几项研究检查了与改善结局相关的因素。上面总结的系统评价报告了幸存者的生存率提高（6.1%对2.4%）和良好的神经学结局（57%对38%），其中包括来自EMS医生的反应。来自Queensland救护服务中心的研究指出，入院存活率在由紧急救护人员和高级临床医生组成的高效响应单元的治疗中有所提高，调整后的比值比为2.54(1.25–5.18)，但这并没有转化为出院时存活率的提高(调整后的比值比2.1(0.96–2.94)。
与更好的结局相关的其他因素包括年龄较小、女性、较低的损伤严重程度、肢体损伤、在临床医生的目击下发生心脏骤停、旁观者心肺复苏(CPR)、初始可电击节律心律、高级气道管理、静脉通路、更短的转运时间、瞳孔有反应以及接受紧急手术。
临床治疗指南
为当前TCA临床指南提供信息的证据基础主要来自观察性研究或从涉及未发生心脏骤停的外伤患者的随机试验推断。
一项对美国EMS方案和院前实践模式的横断面分析表明，TCA院前管理缺乏标准化指南。该审查发现35个公开可用的TCA方案之间存在很大差异，并且EMS临床医生管理这些事件的实践也存在差异。作者呼吁制定一致、标准化、循证的指南以阐明TCA的最佳管理。
欧洲复苏委员会(ERC)指南为TCA的管理提供了一个这样的框架（见图1）。该指南优先确定心脏骤停的潜在可逆原因（低血容量、缺氧、张力性气胸、心包填塞）并根据根本原因进行治疗（控制出血、氧合、缓解张力性气胸/心包填塞和纠正低血容量）。该指南强调需要适当的专业知识、设备和环境来提供时间紧迫的干预措施。如果伤势十分严重而几乎不肯能存活（例如，断头、心脏穿透伤、脑组织丢失）或在前15分钟内没有生命迹象，指南建议停止复苏。
图1. 欧洲复苏委员会关于创伤性心脏骤停的处理流程。
法国急救医学学会和法国麻醉与重症监护医学学会以流程图的形式开发了创伤管理认知辅助工具，旨在为院前环境中的临床医生提供全面的视觉指南。流程图涵盖与ERC指南类似的概念，强调优先处理可逆原因。
指南建议，胸外按压对低血容量、心脏压塞或张力性气胸引起的TCA效果较差。在这种情况下，当患者由具备治疗这些潜在可逆病因的必要技能和设备的临床医生处理时，一些指南建议应优先治疗根本原因而不是胸外按压。
维多利亚救护车组织开展了一项回顾性研究，检验新临床指南的效果，该指南优先控制外部大出血、确保气道安全、双侧胸部减压和胸部按压前的补液（20ml/kg 0.9%NS）。在新指南出台之前，TCA患者在纠正潜在的可逆原因之前根据标准的高级生命支持指南（按压、除颤、气道和药物）进行管理。341名成年人在对照期间（2008-2016年）接受了TCA复苏尝试，在新指南实施后（2017-2019年）有149名成人接受了复苏尝试。在干预治疗期间，几乎所有患者接受了创伤相关的干预措施，包括外部出血控制、声门上气道装置的使用、针刺减压和胸廓造口术、夹板固定及输注血液制品。在此期间，接受心脏骤停期间CPR和肾上腺素治疗的患者比例下降，而肾上腺素给药时间也增加了一倍多，从2.3分钟增加到5.8分钟。该研究发现，在单变量和多变量模型中，院前恢复自主循环(ROSC)（对照组27.5%vs干预组24.0%）、入院存活率（16.9%vs19.8%）出院存活率（6.8%对6.2%）等方面患者结局都没有差异。作者得出结论，需要进一步研究以确定优先考虑基于创伤的干预措施是否可以改善临床预后。
在Lee等的研究中，急诊科就诊的TCA患者优先识别和治疗心脏骤停的可逆原因。该研究报告称，实施新指南后ROSC率更高（41.5%vs23.6%，P=0.035），出院生存率有改善趋势（4.6%vs0.0%，P=0.107）。这些发现是否能在其他研究中得到同样的结果仍有待确定。
即时超声
确定TCA患者的潜在病理对于支持复苏决策以及指导旨在逆转心脏骤停的干预措施至关重要。最近的一些研究利用即时超声(POCUS)试图对“全因”TCA的预后进行分层，并指导ROSC前后的后续复苏工作。
Lalande等人进行了一项系统审查，以确定POCUS是否可以用作创伤性心脏骤停结局的可靠预测指标。该评价确定了涉及478名TCA患者的七项研究，这些研究报告了存活至出院的情况。在POCUS上未见心脏活动的369名患者中，无一人存活至出院（阳性预测值100%）。在117名有心脏活动证据的患者中，8名存活至出院(7%)。审查的研究之间的显著异质性阻止了实践指南的明确变化。然而，POCUS检查中没有心脏活动与死亡的可能性很高有关。
没有发现专门针对POCUS在识别TCA中可逆原因方面的作用的综述。一项针对1497名接受院前TCA并接受医护人员复苏的患者的回顾性观察研究指出，POCUS的使用率低（占病例的13.5%）并且与预后不良有关。鉴于该研究的观察性质，尚不清楚这种关联是偶然的还是被选择偏倚所混淆。国际联络委员会对POCUS的复苏审查涵盖了心脏骤停所有原因，并且仅从一项导致建议反对常规使用POCUS的治疗建议的观察性研究中发现了非常低质量的证据。如果进行POCUS，建议仅限有经验者使用，尽量减少CPR中断，并且仅限临床怀疑存在特定可逆原因的病例。
2014年至2016年间在一家1级创伤中心进行的一项单中心回顾性研究检查了非超声医生对FAST的使用情况。该研究旨在确定在复苏性开胸手术和自主循环恢复后适合进行腹部手术探查的腹部出血患者。FAST扫描确定了53例患者中的35例腹腔积血（敏感性66.0%），并正确排除了105例患者中的89例（特异性84.8%）。作者建议这些数据支持在FAST扫描呈阳性的情况下立即进行剖腹探查术，如果FAST呈阴性则进行诊断性腹腔穿刺。
治疗最近确定的与TCA治疗相关的证据有限。确定的研究包括使用高级生命支持(ALS)干预、复苏性开胸术和复苏性主动脉血管内球囊阻断术(REBOA)。
高级生命支持干预少数研究探讨了标准ALS干预对TCA结局的影响。一项大型全国回顾性心脏骤停登记审查确定了高级气道装置（气管内导管或声门上气道装置）对生存率和ROSC率的影响。高级气道与提高的ROSC率相关（21%对11.4%），但对出院的总生存率没有影响。
一项系统回顾和荟萃分析确定了4项观察性研究，这些研究检查了1909名接受肾上腺素治疗的院外心脏骤停后的结局，而5249名患者在尝试TCA复苏期间未接受肾上腺素治疗。研究无法确定院前ROSC、院内生存或短期生存的明显益处。另一项回顾性观察研究探讨了2024名在道路交通碰撞后出现钝性TCA并接受肾上腺素治疗的患者的结果。类似于PARAMEDIC2研究的结果，研究人员发现与肾上腺素给药时间有关的生存时间依赖关系。早期（6-21分钟）给予肾上腺素与更好的结局相关，晚期肾上腺素（35-60分钟）的存活率从3.2%下降到0.2%，趋势P值为0.0009。这些研究的观察性质以及由于复苏时间偏差造成的混杂风险限制了对研究结果的清晰解释。
复苏性开胸术和主动脉压缩在膈上出血的情况下，复苏性开胸术可以解除心包填塞，方便实施心脏按压和主动脉压迫。在一个英国直升机紧急医疗服务进行的44例复苏性胸廓切开术的病例系列证实了这种技术在医院外的可行性。这项研究发现，心脏填塞在穿透性创伤病例中更常见（39%穿透性创伤vs.15%钝性创伤），尽管在钝性创伤队列中发现的心脏填塞比例高于预期。与穿透性创伤相比，ROSC在钝性创伤组中更为常见(9/26,34.6%)(2/16,12.5%)，没有患者存活到出院。
相比之下，瑞典的一项回顾性单中心观察研究报告，急诊开胸术后的生存率为12/101(12%)。虽然从心脏骤停到开胸手术的时间越短，存活的机会就越高，尽管治疗延迟>15分钟，仍有4人存活。然而，所有人在出院时都有严重的神经功能障碍，包括格拉斯哥结局量表3级（严重程度较低的残疾）或4级（严重程度较高的残疾），即表示在日常生活活动中需要全部或部分帮助。仍然需要进一步研究以优化这种治疗的适应症、环境和结果。
主动脉复苏性血管内球囊阻断术已经发表了一些研究评价REBOA在TCA治疗中的潜在作用。所有人都认为，在继发于不可压迫出血的TCA病例中，REBOA可能有机会改善患者的预后。在所引用的文献中均报道了脑灌注、冠状动脉灌注和收缩压的增加。这些发现被提供这种干预措施的挑战所抵消，特别是在院前环境和与长阻断时间相关的死亡率方面。所有文章都表明证据总体上仍然薄弱，整个文献中都存在偏倚。在就REBOA在TCA中的效用提出强有力的临床实践建议之前，需要更多确凿的证据。这种干预仍然仅限于医院内外的极少数专家团队，但如果证据基础得到改善，这种干预可能会扩大。
结论创伤性心脏骤停仍然是一项重大的临床管理挑战，其出院存活率低于内科原因所致的心脏骤停。可导致TCA的病理学的复杂相互作用使目标治疗变得困难。专注于一套核心的早期干预措施（氧合、补液、胸廓减压和治疗填塞/不可压迫出血）可确保解决关键优先事项。复苏性开胸术和REBOA的常规应用仍不确定。在做出明确的临床建议之前，还需要进一步的高质量研究。
-THE END-来源：夜诊公众号
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