重症视角 | 创伤性心脏骤停

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以下文章来源于夜诊，作者夜诊公众号

引言
创伤性心脏骤停(TCA)在流行病学和病理生理学等方面不同于内科原因所致的心脏骤停。TCA患者通常更年轻，合并症更少。如通过及时有效的治疗，TCA的病因（低血容量、张力性气胸、缺氧、心包填塞）可能是可逆的[1]。这些特征需要在复苏方法中特别考虑以提供最佳结局。本综述主要是总结TCA的流行病学和临床结局、临床治疗指南、评估根本原因的方法以及TCA治疗的最新进展相关的最新证据。

流行病学和临床结局
各种创伤和心脏骤停登记研究在定义TCA病例方面存在差异，这可能会阻碍研究之间的比较。在过去的18个月中，相关研究包括报告了接受紧急医疗服务(EMS)[2]的所有患者的结果；仅接受EMS治疗的患者[3]；仅被送往医院的患者[4]；仅幸存下来被送进ICU的患者[5]。这些报告中，出院生存率在报告所有患者的研究中最低(147/3891,3.7%)[2]，而在报告仅限于接受ICU患者的研究中最高(13/37,35%)。

根据病例定义，存活率的这种变化在系统回顾和荟萃分析中得到了例证，其中确定了1995年至2020年间发表的与院前TCA相关的研究[6]。该评价确定了36项研究，涉及51722名患者。大多数研究来自欧洲和亚洲，并报告了穿透性和钝性创伤后的结果。存活率取决于登记处研究是否包括院前环境中发生的死亡。在包括院前死亡的研究中，死亡率高达97.2%[95%置信区间(CI)96.3–98.0]。对于排除院前死亡的研究，死亡率相对减低，为92.3%(95%CI85.7–96.3)。与排除院前死亡的研究相比，院前死亡为35.8%(95%CI29.8–42.2)的研究中，良好神经功能预后者也显得更差(95%CI23.3–75.9)。

几项研究检查了与改善结局相关的因素。上面总结的系统评价报告了幸存者的生存率提高（6.1%对2.4%）和良好的神经学结局（57%对38%），其中包括来自EMS医生的反应[6]。来自Queensland救护服务中心的研究[2]指出，入院存活率在由紧急救护人员和高级临床医生组成的高效响应单元的治疗中有所提高，调整后的比值比为2.54(1.25–5.18)，但这并没有转化为出院时存活率的提高(调整后的比值比2.1(0.96–2.94)。

与更好的结局相关的其他因素包括年龄较小[7]、女性[7]、较低的损伤严重程度[4,7]、肢体损伤[7]、在临床医生的目击下发生心脏骤停[3,7,8]、旁观者心肺复苏(CPR)[3]、初始可电击节律心律[2,3、4、6、9]、高级气道管理[2]、静脉通路[2]、更短的转运时间[10]、瞳孔有反应[4,9]以及接受紧急手术[7]。

临床治疗指南
为当前TCA临床指南提供信息的证据基础主要来自观察性研究或从涉及未发生心脏骤停的外伤患者的随机试验推断[1]。

一项对美国EMS方案和院前实践模式的横断面分析表明，TCA院前管理缺乏标准化指南[11]。该审查发现35个公开可用的TCA方案之间存在很大差异，并且EMS临床医生管理这些事件的实践也存在差异。作者呼吁制定一致、标准化、循证的指南以阐明TCA的最佳管理。

欧洲复苏委员会(ERC)指南为TCA的管理提供了一个这样的框架（见图1）[12]。该指南优先确定心脏骤停的潜在可逆原因（低血容量、缺氧、张力性气胸、心包填塞）并根据根本原因进行治疗（控制出血、氧合、缓解张力性气胸/心包填塞和纠正低血容量）。该指南强调需要适当的专业知识、设备和环境来提供时间紧迫的干预措施。如果伤势十分严重而几乎不肯能存活（例如，断头、心脏穿透伤、脑组织丢失）或在前15分钟内没有生命迹象，指南建议停止复苏。

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