病例分享丨一例高钾血症处理的思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-6-24 23:05 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 张芳芳
01病例简介
患者男性，50岁，174cm/65kg，主诉：肌酐升高14年，规律透析8年。
现病史：患者于14年前无明显诱因反复出现“感冒”，无头痛头晕，不伴有恶心呕吐，于当地医院就诊查肌酐600umol／L，以“慢性肾衰竭”治疗，8年前肌酐进展至透析水平后开始行规律血液透析，每周三次透析（周二、周四、周六），每次脱水2.0kg-3.0kg。现患者为行肾移植手术入院。透析后逐渐尿量减少至今，现尿液偶有滴出，约每日5-10ml，体重无明显下降，现患者生命体征可，无尿，大便外观正常。
既往史：平素健康状况良好，高血压病史半年，口服拜新同1片qd（未规律服药），否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
术前诊断 ：1.慢性肾功能不全，2.血液透析状态，3.肾性高血压
术前检查：
实验室检查：血红蛋白68g/L， 肌酐778 umol/L；
心电图：窦性心律，T波改变；
心脏彩超：主动脉硬化，三尖瓣少量反流，射血分数（EF)67%；
术前未透析，拟在全麻下行肾移植手术。
麻醉经过
入室准备：左侧桡动脉穿刺置管HR 65次／分、BP 180/85mmHg、SpO2 100%，诱导前血气：K+ 5.1mmol/L；
麻醉诱导：依次静注咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼及顺式阿曲库铵进行麻醉诱导，气管内插管后接麻醉机行机械通气，行中心静脉穿刺，行右侧TAP+腹直肌鞘阻滞
麻醉维持：持续吸入七氟烷、静脉泵注丙泊酚和瑞芬大尼，维持麻醉深度值在45-60
术毕清醒，顺利拔管，生命体征稳定，术后监测血糖，送至移植中心监护；
术后第二天高钾（口服环硅酸锆钠及静脉静滴胰岛素+葡萄糖降钾）；
[*]该如何评估高钾血症严重程度，根据不同程度该如何处理？
[*]如何使用胰岛素处理急性高钾血症？如何预防胰岛素处理后的低血糖？
02高钾血症
高钾血症：正常人体血清钾浓度范围是3.5～5.5mmol／L，高于5.5mmol／L，称为高钾血症。
病因及生理机制
临床表现
[*]心血管系统：心律失常、心缩无力、心电图异常。（高峰值T波通常是最常发现；随着高钾血症的加重PR间期和QRS持续时间逐渐延长，P波可能消失，最终QRS进一步扩大为正弦波模式） （心电图诊断高钾血症不敏感）
[*]神经肌肉系统：乏力，手足感觉异常，松弛性软瘫。
[*]消化系统：恶心，呕吐，腹痛等。
最严重的表现是肌肉无力或麻痹、心脏传导异常和心律失常
高钾血症评估
高钾血症的处理非心脏骤停患者
心脏骤停患者
[*]确认高钾血症；
[*]保护心脏：给予10ml 10%氯化钙静脉快速注射；
[*]将K+转移到细胞内，静脉快速注射10U胰岛素+25g葡萄糖，监测血糖；
[*]静脉快注射50mmol碳酸氢钠(50ml8.4%碳酸氢钠溶液)；
[*]清除体内K+，考虑进行透析治疗或长时间心肺复苏可使用机械胸外按压装置
[*]对于围术期心脏骤停期间的技术可行的情况下，可实施ECLS或ECPR；
药物作用机制及作用时间
胰岛素处理高血钾
[*]在高钾血症患者中，胰岛素是将K+转移到细胞中最可靠的药物，15min内开始下降，降钾的峰值在0.65-1.2mmol/L。（出现在30-60min）
[*]胰岛素降钾呈剂量依赖性。（降钾的效果与钾的严重程度相关性尚不明确）
[*]Scott等人报道低血糖（<3.9mmol/L）及严重低血糖（<2.8mmol/L）发生率约17%和8%。
低血糖预防
低血糖风险因素降低低血糖风险方法
[*]治疗前血糖低于150mg/dl
[*]AKI或CKD
[*]无糖尿病史
[*]女性
[*]<60kg
[*]胰岛素5U+25-50g葡萄糖
[*]0.1U/kg(最大10U)+25-50g葡萄糖
[*]胰岛素10U+50g葡萄糖
03总结
[*]本病例中治疗中忽视心电图的变化；降钾治疗后没有及时复查，降低低血糖的风险。
[*]高钾血症急症需要按照保护心肌、转移钾、清除钾、监测血钾和血糖、最后防止高钾的反复五步进行。
[*]心肌中的钾通道对内源性因素的变化很敏感，并可能随着结构和环境的改变而改变其数量或功能，因此对于不同患者，降钾的速度到底如何把控？
编辑：王璐瑶审核：申 磊
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