“醉”译献 | 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）患者围手术期管理共识指南
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-11-12 02:16 编辑嘉兴市第二医院麻醉科 译审
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术数量正在增加。仅在美国，每年进行的ERCP手术超过60万次。ERCP涉及复杂的干预措施，影响十二指肠、胆道和肝脏，并伴有急性胰腺炎、出血、穿孔和感染的风险。与麻醉和镇静相关的并发症包括血流动力学不稳定、血氧饱和度下降、肺部吸入和呼吸暂停。
近年来，越来越多的ERCP手术是在监测麻醉下进行的，而不是在全麻和气管插管下进行。关于在监测麻醉和全麻之间进行ERCP的风险和效益的数据有限。选择麻醉技术可能影响不良事件的风险，同时对效率和人员配备也有影响（因为全麻通常需要更多时间，限制了可以执行的手术数量）。目前，关于麻醉方式选择的决策是基于当地资源和医疗机构的偏好。
我们的目标是使用修正的Delphi方法，基于病人合并症、手术风险和国际专家组及其机构的个体偏好，为不插管的深度麻醉（监测麻醉）与全麻的选择提供建议。个体专业组的适用性（如执业护士、护理护士、麻醉助手和医生）不在本项目范围之内。
方法
采用修正的Delphi方法来制定关于接受ERCP手术患者麻醉管理的指南。修正的Delphi技术被选为一种共识建设的方法，因为没有足够的经过验证的文献来讨论基于患者合并症的ERCP的最可靠的麻醉方法。修正的Delphi方法是一种验证的、结构化的小组共识策略，用于获得专家共识，通过多次迭代来审查专家判断并达成一致意见。每一轮迭代都会修改调查以纳入来自上一轮反馈的信息直到达成共识。这种方法具有避免个别专家或群体压力对一致性的影响的优点。Delphi方法适用于证据或结果数据有限的情况，依赖于小组成员的集体专业知识以增加内容有效性。
所选专家小组由12名专家组成，目的是在关于患者管理的相关问题上获得专家共识。专家被定义为具有丰富的经验和专业知识的麻醉科医师或胃肠外科医师（主治医师/顾问级或具有同等资格）。Delphi调查的最佳专家小组规模尚不清楚，但10-15名专家小组可以获得合理的结果。
我们的修正Delphi方法包括专家小组参与者选择、讨论导致问卷开发的主题领域并计划进行在线分发。该方法经过修改以符合Delphi研究的方法确保进行和报告中的严谨性和透明性。
广义问题的定义
在初始阶段，确定了研究问题（气管插管下全麻与不插管的深度麻醉之间的选择）。通常由非麻醉医师提供中度/轻度麻醉或“意识麻醉”，患者仍然能够对口头命令作出有意义的反应，带或不带触觉刺激，因此专家组未将其纳入考虑。与之形成对照，根据《美国医疗保险和医疗服务中心规定》等规定，监测麻醉通常需要深度麻醉，并由有资格施行麻醉的从业人员对患者进行监测。
共识的定义
我们事先定义一致是指至少75%的受访者在在线问卷迭代中选择“同意”/“非常同意”或“非常不同意”/“不同意”的回应。具有接近一致意见（55-74%的同意率）的问题将在现场面对面讨论会议上讨论和决定。专家们还有机会在现场讨论会议上更改他们之前就同意的问题的看法。一旦问题达成共识，专家们使用文献摘要来生成、讨论和完善指导建议的基本事实列表。
研究进行
在Delphi过程中，我们将拟议的分析分为五个工作小组，他们在三次会议上向与会专家呈报他们的结果以获得反馈。在第1轮中，介绍了全面的文献综述。投票成员就相关性提供了反馈，与会者使用这些数据选择了在与会者专业领域内研究的四个主要主题。在第2轮中，呈报了80个多项选择题，然后根据向所有与会专家发送的一份Survey Monkey的结果进行了修订。在第3轮中，就几乎达成共识（55-74%）的主题进行了讨论，以完成指南。
图1包括了修改后的Delphi过程各阶段的详细流程图，包括准备阶段、实际修改后的“Delphi轮”、数据处理和分析的中期步骤以及总结步骤。在这个修改后的Delphi过程中的所有信息材料都通过共享的Google Drive向所有作者提供。调查结果通过电子邮件发送给所有作者，并以PDF格式在共享的Google Drive上提供。没有偏离计划好的方法。为了防止偏见，两名非投票成员（OA和KW），他们是团队的独立成员，协调了修改后的Delphi过程。
结果
主要主题1：围术期或术后呼吸不良事件的风险
共识声明：与全身麻醉和气管插管相比，监护麻醉对术中低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停的风险更大。然而，当由麻醉医师妥善治疗时，呼吸暂停/低通气相关事件可能不会导致术后并发症风险增加。
结果和证据摘要专家小组一致同意，无气管插管的全麻患者发生需要气道操作的低氧血症的比率更高。这一结论得到了支持，支持一项评估全麻与监测麻醉的随机对照试验。
专家小组一致同意，在患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘的患者中，监测麻醉优于全麻。
在患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患者中，专家对监测麻醉与全麻的风险存在不同意见。拥有OSA诊断的患者由于其合并症（肥胖和肥胖性低通气综合征）通常会导致围术期并发症的风险较高。然而，尚不清楚OSA的诊断是否是围术期呼吸并发症的独立风险因素。
专家小组一致同意，在患有OSA的患者中，监测麻醉与全麻的选择应基于个体和机构的经验。患有OSA的患者往往有需要麻醉医师仔细考虑的合并症。
最佳实践建议监测麻醉增加了围手术期无气管插管患者发生围手术期呼吸暂停的风险，但这种预期情况可以由麻醉医师成功治疗。在ERCP期间避免气管插管具有益处，特别是在患有严重COPD或哮喘的患者中。
主要主题2：围手术期和术后心血管不良事件的风险
共识声明：与监护麻醉相比，全身麻醉期间低血压和心输出减少的风险更大。
结果和证据摘要专家小组一致认为，与监测麻醉相比，全身麻醉发生需要升压药治疗的有临床意义的低血压的比率更高。这一观点得到了大规模观察研究的支持，该研究表明，在接受ERCP的患者中，接受全麻的患者中低血压的发生率为59%，而接受监测麻醉的患者中为14%。与一般麻醉相比，监测麻醉在ERCP在俯卧位进行时可能表现出更好的血流动力学稳定性，因为俯卧位会增加静脉回流受损的敏感性。
专家们还一致认为，不稳定型冠状动脉综合症，包括不稳定性或严重的心绞痛或最近的心肌梗死，是增加围手术期心血管风险的预测因素。讨论中提到，血压下降可能导致冠状动脉血流严重减少，而监护麻醉相对于全身麻醉，与术中低血压的风险较低相关。与此同时，专家还讨论了高交感神经张力（由于监护麻醉期间疼痛控制不足导致）可能增加后负荷和心动过速的风险，这两者都会增加心肌耗氧量。
最佳实践建议专家小组得出结论，监测麻醉优于全麻，适用于最近诊断为心肌梗死或重度心力衰竭的ERCP患者。
主要主题3：操作风险和质量指标
结果和总结证据专家小组一致认为，大多数低复杂度的短时ERCP程序可以在监测麻醉下进行。然而，基于手术类型、操作者经验和患者合并症而定义的临床场景，全麻（包括气管插管）是ERCP的首选麻醉技术。
尽管没有研究比较了ERCP期间全麻和监测麻醉之间的吸入风险，但专家小组得出结论，监测麻醉期间的吸入风险更高，这一观点得到了其他研究的支持。
此外，专家小组得出结论，监测麻醉期间吸入风险在患有增加吸入风险的合并症的患者中更高。考虑到监测麻醉期间的吸入风险，应考虑ERCP的预期持续时间，这取决于操作者的经验、手术类型和患者的病理解剖。长时间的ERCP程序最好是在全身麻醉下进行（图2）。
ERCP程序的复杂性按照美国胃肠内镜学协会（ASGE）的4级评级标准进行评分。专家小组得出结论，监测麻醉可安全用于接受ASGE分类为复杂度I或II的程序的患者。然而，对于ASGE分类为复杂度III或IV的ERCP程序，应考虑全麻。例如，ASGE将小结石摘除分为复杂度II，而大结石摘除分为复杂度III。同样，胆道狭窄的复杂程度取决于狭窄的部位（肝外：复杂度II）和狭窄的机制（良性狭窄：复杂度III）。专家小组讨论到，这些程序通常低风险，不会发生吸入、穿孔和出血，因此可以在监测麻醉下进行。类似地，具有复杂度级别I和II的诊断性超声内镜和邻近结构细针穿刺/活检的超声内镜可以在监测麻醉下安全进行。在这些复杂度级别为I到III的程序中，没有证据表明在监测麻醉与全麻之间程序相关不良事件（出血、穿孔、胆管炎、感染、胰腺炎等）的发生率更高。
肠穿孔可能导致明显的腹膜气肿，这在全麻下可以更好地处理（或可能需要将监测麻醉转为全麻）。尽管大多数内镜穿孔可以由内镜医生立即处理，但它们的修复会显著增加手术时间，因为通常会发生出血，可能会导致血流动力不稳定和可能的输血。此类程序的示例包括：ASGE复杂度级别IV的超声内镜引导经肠途径进入/引流；合并胃出口梗阻的ERCP；以及超声内镜引导的胆总胰十二指肠吻合术、胆囊胃吻合术或胆囊十二指肠吻合术。
在接受超声内镜引导的胃十二指肠吻合术的患者中，大约10%的患者可能发生肠穿孔，这也可能导致支架错误置入到腹腔并需要进行取出。在接受超声内镜引导的胰腺假囊肿和包裹坏死的囊肿治疗的患者中，通常会在手术后立即有大量液体排入胃中，这会显著增加吸入的风险。
专家小组讨论到，另一个具有增加肺吸入风险的程序示例是合并胃出口梗阻的ERCP。这个程序面临明显的吸入风险，通常需要复杂的干预措施才能成功进行。这些措施包括十二指肠支架的放置、幽门或十二指肠扩张，或胆总管树的超声内镜引导经肠壁通道。
专家小组认为，需要将程序风险与病人在手术中的体位一起解释。尽管没有受控的研究，但专家小组得出结论，监测麻醉期间在俯卧位与仰卧位相比，吸入的风险较低。接受全麻的患者中，俯卧位可能不会减少吸入风险，而是会增加由于从俯卧位到仰卧位的体位改变而引起的时间和风险。专家小组认为，最佳体位（俯卧位或仰卧位）取决于手术和机构以及医生的经验。
专家们一致认为，全麻增加了入住PACU、PACU的住院时间、护理人员的工作量和更高的医院成本的风险。相比之下，监测麻醉被认为会在ERCP后导致更快和更好的康复。
专家们还一致认为，与以往的研究相一致，机构特定的考虑因素是选择监测麻醉和全麻之间的重要决定因素。首选监测麻醉的机构通常具有更高的周转率。专家们强调内镜室效率是一个复杂的问题，包括医师技能和机构文化，而麻醉技术的影响较小。因此，最终的论文只包括了最初的19个与质量指标相关的问题中的六个。
关于质量指标，如程序失败率、患者满意度、ERCP后胰腺炎、并发症发生率（穿孔、出血和胆管炎）、ERCP相关心肺不良事件、再入院或出院不良事件，没有达成一致意见。
最佳实践建议在具有增加并发症风险（吸入和大出血）、超声内镜引导的经肠途径进入/引流、合并胃出口梗阻的ERCP、高手术复杂度和括约肌切开术大出血风险的程序中，更建议全麻。
讨论
关于在ERCP中使用监测麻醉与全麻的证据有限。我们以一种有控制的方式评估了一组麻醉医师和内镜医师的最佳实践和基于证据的见解。使用修改后的Delphi方法，我们创建了一个框架来处理接受ERCP的患者，并为未来的研究奠定了基础。需要进行随机对照研究，以研究本研究中确定的预测变量对ERCP特定结果的影响。预测变量包括患者合并症，特定于手术的特征以及提供者和机构经验。
呼吸系统不良事件
ERCP期间的一个重要目标是最大程度地减少围术期呼吸并发症和术中氧饱和度下降的风险。一项纳入200名受试者的随机试验报告，与监测麻醉相比，全麻过程中的瞬时氧饱度下降较少，这在临床上尚不清楚其重要性。使用全麻的程序效率可能较低，这会导致医疗资源使用和医疗成本的增加。目前尚不清楚短暂的术中低氧血症是否会转化为有意义的术后不良结果。适度的术中氧和度下降可以通过气道干预（例如托下颌或增加的氧流量或两者兼施）成功治疗，不需要中止ERCP过程。观察性研究还表明，与相关的结果，如住院时间或转院至护理机构的呼吸镇静相关的不良事件（SRAE）不显著。
具有较高气道反应性的患者容易对插管引起的反射性支气管痉挛产生脆弱反应。在一项回顾性研究中，对2007年至2018年期间进行ERCP的17538名患者进行了大规模的回顾性研究，其中91%的患者被诊断为COPD。在具有COPD诊断的患者中，没有报告术中低氧血症与不良出院结果之间的关联。这支持了在接受ERCP的COPD患者中使用监测麻醉的安全性，而插管增加了对致命性支气管痉挛的脆弱性。
麻醉医师可以有效地处理已诊断为OSA的患者，但某些亚组患者插管可能更困难。这可能有利于使用监测麻醉，只要能够避免紧急插管。术后应避免使用呼吸抑制剂，如阿片类和苯二氮卓类药物。具有肥胖性低通气综合症的患者在接受监测麻醉时有额外的风险，因为不能弥补低通气。相比之下，用于插管的药物，如神经肌肉松弛药和阿片类药物，甚至插管本身都是呼吸并发症的危险因素。
目前还没有指导选择监测麻醉与全麻之间的标准。然而，在具有较高气道反应性的患者，如COPD或哮喘患者，监测麻醉可能优于全麻。
心血管不良事件
ERCP的全麻患者中低血压发生频繁。插管后低血压通常可归因于麻醉引起的血管舒张和正压通气期间胸腔内压力增加，导致中心静脉血液回流和心脏充盈压力降低。
低血压，MAP<55 mmHg，已被报道为在接受监测麻醉和全麻的ERCP患者中是不良结果的独立风险因素。与接受监测麻醉的患者相比，接受全麻的患者更容易在术中发生低血压。这可以通过全麻药物的血流动力学和呼吸副作用来解释。丙泊酚和其他γ-氨基丁酸（GABA）能麻醉药通过血管舒张引起剂量依赖性的动脉低血压。监测麻醉通常需要使用这些麻醉药物的较低剂量，因此低血压不太可能或较严重。
在从自主（负胸腔内压）呼吸过渡到正压通气时，静脉回流和心脏充盈压力会降低。与潜在低血容量（心动过速和正常血压）、极度肥胖可能需要更高麻醉剂剂量和更高气道压力以及需要更高平台压力以达到机械通气所需的潮气量的患者相比，全身麻醉相关的低血压风险会更大。
通常情况下，全麻与插管会增加患者对心脏迷走反射的脆弱性，这是由于直接喉镜检查期间颈动脉窦刺激引起迷走神经张力增加所引起的心血管反应。副交感神经激活和交感神经抑制可能引起心动过缓和低血压，这可能在插管期间发生，并在心脏静脉回流减少、情感压力和疼痛的情况下被放大。
适当的全麻麻醉剂量可以减小由于ERCP期间患者不适引起的心肌耗氧量的增加，只要维持正常的动脉压力和心率。
手术风险和质量指标
决定ERCP的最佳麻醉程序不能仅仅基于患者合并症。手术风险是手术本身和操作者的技能和效率的结果，也需要考虑。
最近的一项单中心随机临床试验揭示了选择适当的ERCP麻醉技术时机构文化的重要性。在这项研究中，29.2%的监测麻醉下的ERCP病例需要停止进行下巴抬起和托下颌。这与专家在其机构的经验形成鲜明对比，这些气道操作在ERCP过程中的丙泊酚剂量动态调节中通常是常规做法的一部分。这强调了需要特定的技能和提供者培训来从全麻改为监测麻醉。
对于低复杂度的短暂过程，监测麻醉通常提供更快的周转率，因为诱导和恢复时间较短，而不需要进行第I阶段恢复（时间以获得疼痛控制和稳定的呼吸、血液动力和神经系统状态）。此外，与临床效益相比，插管的相对风险和不适可能在漫长且困难的案例中无法平衡。
ERCP期间的两个主要手术风险是胃或食管内容物的肺部吸入和胃肠穿孔，这两者都会影响呼吸功能。在镇静期间吸入的风险很小，是特异性的，通常是良性的。在全麻过程中，插管和拔管期间的吸入风险在监测麻醉期间插入内镜时会增加。在大量液体集合物的内镜检查过程中，患者吸入的风险增加。在胃食管间隙有食物的患者和与胰胆病理相关的胃出口梗阻患者的风险更大。
Perbtani和同事对全身麻醉对各种效率指标的影响进行了评估。在他们的研究中，对在6个月内接受1635次干预性内镜检查的1421名患者进行了分析，基于各种程序时间戳，如麻醉就绪时间、内镜检查医师就绪时间、检查时间和出室时间。除了室内周转时间之外，所有其他过程效率指标在接受气管插管的患者中都明显延长。还有其他一些质量指标，如“根据适当指示执行ERCP的频率和记录”以及“ERCP后胰腺炎的发生率”，已被提议作为ERCP的优先质量指标。
患者年龄和ASA状态被认为不是选择监测麻醉和全麻的强有力指标。ASA状态分级系统是于1941年制定的，旨在帮助评估和沟通患者术前的医疗合并症。该分类系统本身既不打算被单独用于预测围手术期风险，也不打算用于确定麻醉技术的选择，而应该与其他因素一起使用，如手术类型和持续时间、急症状态等。
尽管脆弱患者发生术中并发症的风险更高，但年龄并不是脆弱的强有力指标，而且在不适合手术的脆弱患者中，年龄的影响更小。
限制
专家的个人经验可能会影响结果。所有专家都有多年的实际经验，是其国际顶尖大学的关键意见领袖。此外，最后一轮结果是在贡献者之间讨论的，包括研究团队和外部参与者（同事）。
结论
国际专家小组得出的结论是，监测麻醉是ERCP的首选麻醉方案。然而，每种情况都需要进行个体化的风险收益分析，其中考虑了医疗提供者和机构的经验、患者合并症和手术风险。没有针对ERCP麻醉提供的通用质量指标。最后，麻醉计划还应基于机构因素制定。
（Azimaraghi O, Bilal M, Amornyotin S, Arain M, Behrends M, Berzin TM, Buxbaum JL, Choice C, Fassbender P, Sawhney MS, Sundar E, Wongtangman K, Leslie K, Eikermann M. Consensus guidelines for the perioperative management of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Br J Anaesth. 2023 Jun;130(6):763-772. doi: 10.1016/j.bja.2023.03.012.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员71人，其中麻醉医生54名，麻醉护士16名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师7名，博士2名，硕士33名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目27项，科研经费500余万元，发表论文62篇，SCI 20余篇，省市科研获奖十余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
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