硬膜外麻醉有效治疗慢性肾脏病（CKD）1例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-11-16 19:39 编辑四川省乐山市中医医院麻醉科 黄长燕浙江省绍兴市人民医院麻醉科 何锐 北京中医药大学深圳医院（龙岗） 吕有文江苏省南京市第一人民医院麻醉科 胡夏娟同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科 李启芳
病情介绍一、病例汇报
1.一般资料：
患者XXX，女，49岁，身高160cm，体重60Kg，学历：初中，工作：工人，婚姻：已婚。
2.主诉：体检发现血肌酐升高3年余。
3.现病史：患者3年前体检时发现血肌酐升高，约为110umo1/L，伴有泡沫尿,无明显肉眼血尿，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无尿路中断，无双下肢浮肿，无乏力、纳差，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无关节疼痛，无瘀斑、瘀点、皮疹，无面部红斑、光过敏、口腔溃疡等不适，曾于奉贤区中心医院就诊，予以口服肾衰宁、百令胶囊等护肾治疗。2023-2-16查血肌酐175umo1/L，2023-5-9查血肌酐为201umo1/L，血红蛋白93g/L。为进一步治疗,来我院就诊,门诊以“慢性肾脏病”收住院治疗。自患病以来,精神、睡眠、食欲尚可，大便1次/天，小便量有所减少，体重无明显变化。
4.既往史：高血压病史10年，最高170/79mmHg，口服坎地沙坦醋和氨氯地平降压治疗，血压控制欠佳。高尿酸血症病史多年，口服非布司他降尿酸等治疗。余无特殊。
5.家族遗传史：否认遗传病史和慢性疾病史。
6.个人史：无特殊。
7.查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 147/91mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，听诊呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率84次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及肝脏、脾脏、肾脏，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿，皮温、感觉、肌力正常。
8.辅助检查：（2023-5-22）检验：血红蛋白 88g/L,eGFR 31ml/min·(1.73 m2),血尿素氮8.56mmol/L,血肌酐170.3umol/L，血尿酸405.17umol/L。尿微量白蛋白 294mg/L，尿白蛋白肌酐比值412.4mg/g,尿肌酐6302.3umol/L,尿蛋白2+。CRP 6.35mg/L，铁蛋白5.01ng/ml,25-羟基维生素D 39.12nmol/L。肝功、电解质、血沉、血糖、糖化血红蛋白、凝血功能、乙肝两对半、肌钙蛋白、肌红蛋白、免疫相关因子及抗体、甲功、大便未见明显异常。检查：肾脏CT示：左肾部分实质萎缩伴密度不均，左肾结石。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6压低0.05mv。心脏彩超示：EF63%，二尖瓣少量反流、左室顺应性降低。胸部CT示：左肺上叶前段微小结节。
9.既往就诊经历：
二、诊断
1.慢性肾脏病4-5期；2.肾性贫血；3.高血压 2级（极高危）；4.高尿酸血症；
三、诊断依据
1.中年女性，慢性起病，病程长。2.发现血肌酐值升高3年。3.查体：未见明显异常。4.辅助检查：血红蛋白88g/L, eGFR 31ml/min·(1.73 m2),血尿素氮8.56mmol/L,血肌酐170.3umol/L，血尿酸405.17umol/L。尿微量白蛋白 294mg/L，尿白蛋白肌酐比值412.4mg/g,尿肌酐6302.3umol/L,尿蛋白2+。CRP 6.35mg/L，铁蛋白5.01ng/ml,25-羟基维生素D 39.12nmol/L。肾脏CT提示左肾部分实质萎缩伴密度不均。5.既往高血压病史多年，血压控制欠佳。高尿酸血症病史多年，口服非布司他降尿酸等治疗。
四、诊疗计划
1.评估疾病情况，排除治疗禁忌症。2.行椎管内置管止痛术降低交感神经张力、扩张血管。3.患者此次入院前3年期间多次就诊于外院，且治疗效果欠佳，考虑患者年龄因素、病情进展、预后等相关因素及当前无切实有效的治疗方法，患者及家属愿意尝试新疗法，遂来我科行硬膜外阻滞治疗。
五、治疗经过
1.目前诊断明确，既往治疗效果欠佳，行椎管内置管止痛术治疗。
2.手术操作
3.术后确认导管位置
4.术后管理0.8%利多卡因连续脉冲泵注2月，期间定期维护药泵并复查血常规、肾功能、24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿白蛋白肌酐比值、尿肌酐、小便常规。
5. 后续治疗2月后拔除硬膜外导管，观察1月后行二次硬膜外置管止痛术，期间定期复查计划不变。4个月后患者因家庭原因终止治疗。
六、治疗思路启发
1.文献指导
2.硬膜外阻滞治疗心脏病科技成果的鉴定意见
3.亲临拜访
刘凤岐教授、李启芳教授
曲仁海教授、李启芳教授
七、治疗指标评价
讨论
慢性肾脏病（CKD）是一种以“肾脏结构或功能异常、肾小球滤过率下降”为主要改变的疾病。常起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3 期时，患者发生并发症风险和进展至ESKD 的风险显著增高。早期诊断、规范化治疗是控制病情、改善预后的关键。目前该病尚无根治方法，临床治疗仍以“控制稳定病情、减缓或阻抑疾病紧张、减轻症状、控制并发症、提高生存质量”为主要目的。此病一经诊断，需终身治疗。现常用的治疗方法包括控制原发疾病、调整生活方式、营养治疗、控制蛋白尿、控制血压血糖、调节血脂异常、控制高尿酸血症、药物治疗、并发症的防治、中医疗法、替代治疗等。虽然常用的治疗方法有一定效果，但不能改变患者的临床结局。因此，迫切需要一种有效的、普通患者可以负担的、毒副作用少、不加重肾脏损伤且可以治愈疾病的疗法。
受曲仁海教授、刘凤岐教授团队采用“胸段硬膜外阻滞有效治疗心脏病”的治疗思路启发，我科尝试将此疗法应用于慢性肾病患者。肾脏受交感和副交感神经的双重支配，该患者穿刺点选择T9-T10间隙，置入硬膜外导管，而采用连续脉冲给药可降低交感神经张力，治疗效果更好。从阻滞交感神经的角度达到改善肾功能的目的，由于不需要达到运动神经阻滞的效果，故选用半衰期较短的利多卡因（浓度：0.8%，剂量：10ml/2h）。然而硬膜外穿刺置管属于有创操作治疗，且留管时间长，减少穿刺次数及建立皮下隧道可减少硬膜外治疗的感染相关风险。
该患者经历为期4个月的治疗，虽患者因家庭原因终止此治疗方案，复测肾功能未见明显变化，但24h尿蛋白定量明显减少、尿白蛋白肌酐比值明显降低，提示利多卡因硬膜外阻滞治疗慢性肾脏病、控制蛋白尿是安全有效的方法。
慢性肾脏病病程进展可能反复，硬膜外阻滞的疗效尚需大样本、前瞻性、随机对照研究证实，并观察长期疗效(以年计数)；硬膜外阻滞对不同类型、不同严重程度的慢性肾脏病的有效性及其在细胞和组织学水平上引起的变化和潜在机制的探讨需要深入。
治疗团队的思考和说明：1、该患者eGFR在肾功能不全4-5期，是比较后期的阶段，且影像学显示为双肾萎缩，作为尝试性治疗不是很好的病例选择，2、本病例是先在肾脏内科诊断评估后，再来麻醉治疗科治疗的，且对相关的治疗风险和收益均向患者有明确的交代，在后期的治疗和探索中需要伦理材料和知情同意的完善，做到规范，稳健。3、此CKD病人是李启芳医生通过向上海某医院肾内科主任详细讲解麻醉治疗的优势和可能取得很好疗效的基础上，肾脏内科主任推荐过来的，可见创新的艰辛和需要极大的勇气。4、CKD疗效的金标准是24h尿蛋白定量和血压的控制情况，该患者的尿蛋白从治疗前的1230/24H下降到四个月后的396/24H，血压在治疗后就停了口服降压药，一直维持在正常范围内，从肾内科专业来说疗效是肯定的，最后一次治疗因为患者有夜间定时低热，我们在考虑安全的情况下终止了第二个疗程的麻醉治疗，这也是最后一次肾功能检查发现指标有小幅度的升高，但血压和尿蛋白指标在持续好转。5、感谢来自全国各地的麻醉同道和进修学员，在此CKD患者的治疗，随访和沟通过程中付出的汗水，我们共同努力在未知的领域小心翼翼的前行。6、慢性肾脏病CKD是严重影响人们生活、健康的慢性疾病，需要广大医务工作者不断开拓创新，突破传统，切实让CKD患者不要发展到透析或移植手术治疗
综上所述，硬膜外阻滞从神经的角度来治疗慢性肾脏病，不仅可能成为慢性肾脏病的一种新型治疗方法，更是打开麻醉治疗学的一扇窗。
慢性肾脏病概况
（一）定义
肾脏结构或功能异常＞3个月。
（二）诊断
（三）分期、危险分层
（四）阶段性临床表现
（五）现状
1.患病率高：在6.0-14.3%。2.起病情况缓：长期处于无症状阶段。3.知晓率低：公众认识不足加剧了该病的治疗难度。4.医疗费用高：需长期治疗。5.预后：多数患者进展至肾功能衰。
（六）治疗
1.改善生活方式 ①体育锻炼：推荐CKD患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少5次，每次30 min）。②保持健康体重：维持BMI 18.5~24.0 kg/㎡ 。③戒烟。④其他：规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张。
2.营养治疗①蛋白质及热量摄入：对于非糖尿病CKD G1、G2 期患者, 原则上宜减少摄入蛋白质，推荐蛋白质摄入量为0.8~1.0 g/kg·d, 以蛋白尿为主要临床表现者，控制蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/kg·d；从G3 期起开始低蛋白饮食治疗, 推荐蛋白质摄入量为0.6g/kg·d。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入应维持在30~35 kcal/kg·d, 60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至30 kcal/kg·d。对于糖尿病CKD G1、G2 期患者，推荐蛋白质摄入量为0.8g/kg·d, G3至G5期推荐蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg·d ，必要时可补充复方α酮酸。实施低蛋白饮食治疗时，患者的热量摄入应基本与非糖尿病CKD 患者相似，但对于肥胖的2型糖尿病CKD 患者需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250~500 kcal/d），直至达到标准体重。②盐摄入：成人CKD 患者钠摄入量＜90 mmol/d（氯化钠5 g/d）。③其他营养物质摄入：鼓励CKD 患者参加有关病情严重程度及钙、磷、钾、蛋白质、嘌呤摄入量方面的健康教育。推荐饮食方案时，应考虑到文化差异、食物是否耐受、是否容易获得、烹饪技巧、并发症和成本等。
3.控制蛋白尿糖尿病CKD患者尿蛋白控制目标应为UACR＜30 mg/g，非糖尿病CKD患者尿蛋白控制目标为UACR＜300 mg/g。具体措施：（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RAASi）: 血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）或盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）具有降压及独立于降压外的肾脏保护作用。UACR在30~300 mg/g的糖尿病患者推荐使用ACEI、ARB 或MRA；UACR＞300 mg/g 时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。目前不推荐联合应用ACEI 和ARB 延缓CKD 的进展。在应用RAASi 时需注意：①避免用于两侧肾动脉狭窄者；②eGFR＜45 ml/min·(1.73 m2) 者宜从小剂量开始；③初始应用或加量时，应在1~2 周监测GFR 和血清钾浓度，若血肌酐较基线值上升幅度＜30%，可继续使用；若超过基线水平30%，应及时停药并寻找原因；血清钾高时加用利尿剂或口服降钾剂；（4）eGFR＜30 ml/min·(1.73 m2)时仍具有肾脏保护作用，不一定需要停药。（2）糖皮质激素及免疫抑制剂：多种原发性或继发性肾小球疾病，如膜性肾病或狼疮肾炎，其发病机制主要由免疫反应异常所介导，需要使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂治疗以达到蛋白尿持续缓解，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、来氟米特等。近年来，生物制剂如利妥昔单抗、贝利尤单抗等逐渐用于治疗多种免疫性肾小球疾病。应用时应根据病理类型和蛋白尿程度，并结合患者性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁忌证及个人意愿等，个体化地制定治疗方案，同时注意检测和防治相关药物的不良反应。
4.控制血压无论是否合并糖尿病，UACR≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg；UACR＞30mg/g时，控制血压≤130/80 mmHg。无蛋白尿CKD 高血压患者可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂。有蛋白尿CKD 高血压患者首选ACEI 或ARB。严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗。
5.控制糖尿病HbA1c目标值为7.0%以下。糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA1c（＜6.5%）；预期寿命较短、存在合并症多或低血糖风险者，HbA1c 目标值可放宽至8.0%。对于2 型糖尿病合并CKD，当eGFR≥45 ml/min·(1.73 m2) 时，推荐二甲双胍联合SGLT2 抑制剂作为一线降糖方案。当血糖未能达标或不宜使用SGLT2 抑制剂时，建议加用GLP-1 受体激动剂。当eGFR 30~44 ml/min·(1.73 m2)，二甲双胍应减量，并注意监测eGFR 变化；当eGFR＜30 ml/min·(1.73 m2)时，二甲双胍和SGLT2 抑制剂均不建议使用。其他种类降糖药物的选择应基于血糖控制情况、合并症及药物费用等，注意根据eGFR水平调整降糖药物的剂量和种类，以防止低血糖及其他不良反应的发生。DKD 的早期由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加；当进展至G3b至G5期时，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。
6.控制血脂异常根据疾病的风险评估（CKD 分期，患者年龄，是否透析，有无肾移植、冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史）而不是根据血浆胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C）的水平来确定治疗措施。有动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）史或eGFR＜60 ml/min·(1.73 m2) 等极高危患者的LDL-C 水平应＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应＜2.6 mmol/L。
7.控制尿酸尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为＜360μmol/L；对于有痛风发作的患者，血尿酸控制目标为＞300μmol/L，但血尿酸不应＜180 μmol/L。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸＞480μmol/L 时应干预治疗。具体措施：低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物（噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等）。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物（别嘌醇、非布司他等）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒等），根据患者高尿酸血症的分型及eGFR 水平选择药物、调整用量：别嘌醇在G3期应减量，在G5期禁用; 非布司他在轻中度肾功能不全时无需调整剂量; 当eGFR＜20 ml/min·(1.73 m2)时应避免使用苯溴马隆。CKD 继发高尿酸血症患者应积极治疗CKD，降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展尚存争议。
8.谨慎用药，中医治疗雷公藤多苷、黄葵、黄芪、大黄等中药及其复方制剂如尿毒清等已广泛用于CKD 的治疗。但某些中药有肾毒性（如含有马兜铃酸的中药）,还有部分中药长期服用可致高钾血症，需引起重视。
9.并发症对症处理。
10.替代治疗 (1)有尿毒症临床表现和体征，eGFR 下降至5~8 ml/min·(1.73 ㎡)时应开始透析治疗。(2)紧急透析指征：①药物不能控制的高钾血症：血钾＞6.5 mmol/L；②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；③严重代谢性酸中毒：pH＜7.2；④并发尿毒症性心包炎，胸膜炎，中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。
（七）总结
加强肾内科、风湿免疫科、检验科、麻醉睡眠科的多学科协作对于CKD的诊断与疾病管理具有重要价值。通过多学科协作，早发现、早诊断、早治疗该疾病，制定及时合理的干预治疗方案以及有效的临床治疗评估机制，有助于患者改善症状、延缓疾病进展，改变疾病预后。
李启芳教授团队开创性的应用椎管内置管止痛术治疗慢性肾脏病，患者经过4个月的续惯性治疗后，24h尿蛋白定量明显减少、尿白蛋白肌酐比值明显降低，提示利多卡因硬膜外阻滞治疗CKD是安全有效的方法，为麻醉手段治疗肾脏疾病有启示作用。
上海四院麻醉睡眠科
同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。同时还致力于皮肤病、慢性肾脏病、强制性脊柱炎等病种的探索研究。
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