病例分享丨一例三叉神经半月节球囊压迫术麻醉的思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-1-9 11:05 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 胥丹
01、病例资料
一般资料：患者男性，81岁，身高168cm，体重60kg。因“左脸颊间断疼痛5月余，加重一周”入院。
现病史：患者4月时无明显诱因左脸颊针刺样疼痛，位于左眼左侧舌根及左侧牙龈。疼痛呈间断性，可因吃饭等动作诱发及加重，无面瘫，无听力明显下降，遂于当地医院就诊，予卡马西平、普瑞巴林口服治疗，近一周患者觉药物治疗效果差，疼痛较前加重，为进一步治疗来神经外科就诊。
既往史：2007年膀胱病损切除术，2015年腹腔镜下胆囊切除术，2019年肠息肉切除术，否认其他系统疾病史。否认哮喘病史，否认药物食物过敏史
专科检查：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，左侧眼睑以下面部疼痛，伸舌居中。四肢肌力及肌张力正常。听诊双肺呼吸音对称稍粗，心律齐，未及病理性杂音。
辅助检查
血常规、血生化、凝血功能均正常；
[*]心电图：1.窦性心律；2.室性早搏；3.不完全性右束支传导阻滞；4.低电压（胸导联）；
[*]心脏彩超：三尖瓣少量反流，EF63%；
[*]胸部CT：右肺上叶示簇状分布结节（粘液栓不除外）。左肺下叶结节。两肺气肿、多发肺大泡。两肺散在条索影；
[*]MRI：左侧舌咽神经与左侧椎动脉关系密切，局部受压；
拟全身麻醉下行“经皮三叉神经半月节球囊压迫术”
02、麻醉过程
入手术室，常规接心电监护、开放外周静脉通路、桡动脉穿刺置管测压，心率 70次/分；血压 140/80mmHg；SpO2 95%。
麻醉诱导：依托咪酯15mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼25μg、气管插管行机械通气；
麻醉维持：术中予七氟烷吸入、丙泊酚、瑞芬太尼泵注；
手术过程：设定好穿刺点后，外科医生用C臂及机器人导航引导穿刺定位，穿刺过程中患者突发心率下降至30次/分（窦性），BP 114/74mmHg；
即刻要求外科医生停止手术操作，停止操作后心率慢慢恢复，后给予阿托品0.3mg心率升至70次/分后再进行手术操作。
但随后球囊压迫时患者心率升至90次/分，血压升高至178/90mmHg，立即开大吸入七氟烷，并给予乌拉地尔5mg，血压恢复至120/63mmHg左右。球囊压迫2分钟左右手术结束。
患者术后顺利拔除气管导管，术后第2天出院。
03、回顾讨论
三叉神经痛三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN），即面颊部三叉神经分布区内突发的、短暂的、反复发作的剧痛。
[*]原发性三叉神经痛：有临床症状，无相关器质性病变。
[*]继发性三叉神经痛：有临床症状，有器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等(临床及影像学检查)。
治疗
[*]药物治疗 (原发性首选药物治疗，药物首选卡马西平 )
[*]封闭治疗 (甘油、无水酒精等注射于神经分支或半月节)
[*]射频电凝治疗
[*]微血管减压术
[*]三叉神经半月节微球囊压迫术(PBC)
三叉神经半月节微球囊压迫术PBC技术指球囊套管针经皮肤穿刺至卵圆孔，从穿刺针内置入球囊导管（Fogarty导管）到Meckel腔，向导管内注射对比剂，使导管尖端的球囊在 Meckel腔充盈，压迫三叉神经节及神经根，损伤传导痛觉的神经，从而达到缓解疼痛的目的。
手术指征
[*]所有TN患者，包括不适合、不愿意MVD的患者；
[*]继发性TN患者，包括多发硬化和CPA肿瘤患者(肿瘤不累及麦氏腔)；
手术禁忌症
[*]严重系统疾病不能耐受全麻患者
[*]凝血机制异常患者，服用抗凝剂患者需要暂停使用抗凝剂，待凝血功能恢复正常后施行手术
[*]活动性感染累及穿刺路径者(包括活动性中耳炎，乳突炎患者)
[*]动脉瘤，血管畸形等病变累及同侧中颅凹底、CPA 或者穿刺路径或三叉神经或脑膜瘤累及同侧麦氏囊者
常见手术并发症
[*]出血：穿刺方向、位置不正确，可能损伤视神经，颈内动脉和咽升动脉。球囊导管进入过深或位置不正确，可能进入颞叶内侧或海绵窦。
[*]自主神经反射：穿刺卵圆孔和球囊扩张时，短暂而明显的心跳减慢，甚至心脏停跳以及随后的血压升高。
[*]其它颅神经损伤
[*]其他术后并发症：感觉减退、咀嚼无力、复视。
三叉神经心脏反射（TCR）TCR是三叉神经或其外围分支受到物理或化学刺激的直接结果，刺激和反应（血流动力学变化、呼吸暂停和胃动力亢进）之间的时效必须直接相关。TCR具有可逆性，即诱导刺激一旦中止，TCR可自行恢复。因而更广义的TCR定义是只要符合以上标准，在诊疗过程中刺激三叉神经的任一分支所引起的心脏反射，无论是否有典型的血流动力学改变都被认为是TCR。
TCR分类
TCR根据不同的触发点，可分为3种亚型：外周TCR、三叉神经半月神经节TCR、中枢TCR：
[*]外周TCR：包括眼心反射、颌面部反射及潜水反射。
[*]三叉神经半月神经节TCR：通常发生在手术机械刺激三叉神经或半月神经节时。(发生率高达70%~92%)
[*]中枢TCR：多发生于脑外科后颅窝部位手术中（如桥小脑角手术、颅底肿瘤、经蝶窦脑动脉瘤、脑血管介入手术等），且主要发生于术中牵拉三叉神经、面神经或附近区域操作时。
半月节TCR对血流动力学影响
半月神经节亚型的TCR：对神经节周围的直接刺激的反应，临床表现为HR和/或MABP的增加或减少。发生率高达97.3%，穿刺针进入卵圆孔与球囊充盈加压过程中最常见，有时术中甚至因为血压、心率剧烈波动导致球囊不能成功充盈加压，有的患者会发生心搏骤停。
动脉血压可能在原来基础水平上增高50~80mmHg，甚至更高，从而使患者心脑血管面临极大考验，尤其是患有多种基础疾病的老年患者。常见的血液动力学变化包括：
[*]血压下降，心率减慢：由于发生三叉神经—心反射引起心率和/或平均动脉压较基线值下降大于20%，与迷走神经反射有关；起源于三叉神经复合体与孤束之间中间神经元的激活；
[*]血压升高，心率增快：考虑由穿刺或压迫三叉神经时的剧烈疼痛引起，与交感神经反射有关；
[*]血压升高伴心率降低：在球囊充盈加压过程中也很常见，考虑三叉神经—心反射与疼痛交感反射同时发生。
病理状态及药物对TCR的影响
应用麻醉药物后可出现自主神经反应差异
[*]吸入麻醉药：七氟醚和地氟醚可增强交感张力，TCR的发生率较低。
[*]静脉麻醉药：阿片类药物、丙泊酚可抑制交感神经系统，降低心脏的交感感应，导致TCR更多表现为外周血管舒张，心率和血压降低。
[*]β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂因其可以抑制交感神经节后纤维，拮抗儿茶酚胺类作用从而增加TCR发生的风险。
[*]氯.胺.酮能使交感神经活性增加，减少TCR对心脏的负性肌力改变。
[*]过度通气、低氧血症、浅麻醉等病理状态导致机体存在迷走神经兴奋，导致TCR更易发生。
TCR诱发因素
[*]机械牵拉
[*]儿童（具有高静息迷走神经张力）
[*]高碳酸血症
[*]低氧血症
[*]酸中毒
[*]麻醉过浅
[*]术前使用钙通道阻滞剂
[*]术中应用舒芬太尼等
TCR预防
[*]Chen及其同事的研究表明， 抗胆碱能药物如阿托品)0.01mg/kg，或拉贝洛尔0.05mg/kg（混合α/β肾上腺素能受体拮抗剂）可预防三叉神经节经皮微球压迫后心动过缓及同时的MABP升高。作为非选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂和选择性α1受体阻滞剂，拉贝洛尔通过阻断心肌中β受体的肾上腺素能刺激和血管平滑肌内的α1受体来降低高血压。
[*]超声引导下三叉神经节阻滞：在套管针穿刺前或穿刺至卵圆孔后均可进行，可减轻疼痛，阻断迷走反射与交感反射（B级推荐）
但这两种方法均不能完全预防TCR的发生，推荐在手术开始前将血压控制在其基础血压的下限水平，麻醉医生术中应密切监测患者生命体征，维持合适的麻醉深度，避免麻醉过浅。术中应维持内环境稳定，尽量避免使用舒芬太尼、β受体阻滞剂及钙离子通道阻滞剂等容易诱发TCR的药物。
TCR治疗
[*]术中血压采用有创血压监测，一旦发生TCR引起恶性心血管变化，外科医师应立即停止操作。
[*]如果心动过缓在停止操作后无法立即恢复，回撤穿刺针或排空球囊，静脉给予抗胆碱能药物（如静脉注射阿托品0.2~0.6 mg）；难治者，小剂量的肾上腺素，临时起搏器。
[*]压迫后立即发生的高血压反应：有研究认为当套管针穿刺开始时静脉给予硝普钠是控制血压突然升高的有效方法，可根据血压升高的程度调整注射剂量。
04、总结
[*]术前仔细评估患者的心血管功能是否能耐受此手术
[*]手术麻醉期间应完善监测并实时密切关注血流动力学情况，了解手术进程，并与外科医生保持沟通
[*]预先给药阿托品或拉贝洛尔？
使用阿托品可能具有一定的预防作用。但是由于此类手术多为高龄患者，较多患者术前合并高血压、糖尿病、心脏疾病，阿托品的应用可能会导致心肌氧供需失衡，因此并不推荐常规使用阿托品。所以，术中的严密监测，及时、准确的阿片类药物、血管活性药物使用尤为重要。
[*]术中积极处理三叉神经心脏反应（心率减慢及随后的血压升高）
[*]总结经验
编辑：刘雨晴审核：申 磊
END
新青年APP 1.3版来了https://v.qq.com/x/page/d3359p0qnd2.html?sf=uri麻醉学知识点全文检索数据库，欢迎关注！https://m.xqnmz.com/
新版APP更新内容：
1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录
▼点击“阅读原文”下载最新版APP！ 不错，值得学一学 除了给阿托品还有别的办法吗？一台手术心脏停3回，心率减慢10几回
页:
[1]