珠江视界 | 张亮教授：低EF值冠状动脉搭桥手术的麻醉相关问题
编者按：接受冠脉搭桥手术的患者的麻醉管理需要兼顾心肌氧供需平衡以及并存心脏功能与结构的病理改变对循环的影响。此类患者合并低EF值提示心肌收缩功能受损，麻醉期间容量相对不足、心肌受抑很可能导致心排量不足，而血管活性药物的使用往往会增加心肌耗氧，使得维持心功能与心肌氧供需平衡成为一项富有挑战性的任务。本期公开课笔记整理自张亮老师的《低EF值冠状动脉搭桥手术的麻醉相关问题》。
整理：单隽媛点评：陈宝莲
左室射血分数LVEF=左室每搏量LVSV/左室舒张末期容积LVEDV×100%反映左室射血功能
正常EF >55%
轻度左室收缩功能障碍EF 45%-54%
中度左室收缩功能障碍EF 30%-44%
重度左室收缩功能障碍EF <30%
低EF值=缺血致左室收缩功能降低，此类病人在搭桥术中左室功能改善明显EF值越低，整体术后转归越差
01、病理生理学1.循环改变①心肌缺血→左室收缩功能障碍→CO↓→代偿性HR↑②心室充盈压↑（左室舒张末压↑）③微循环：微血管功能障碍、线粒体功能障碍、能量代谢底物和O2输送↓④冠脉循环后负荷↑（冠脉充血）→阻力↑→对心肌缺血的低估
2. 血流动力学改变
02、低EF致心肌缺血患者常见并发症1. 左室室壁瘤：心尖部最常见（毛细血管少，最易供血不足）心肌缺血→缺血部分心肌纤维化失去收缩功能→主要表现：左室收缩过程中反常运动
a.病理生理b.临床表现：早中期几乎无症状也可出现：心绞痛；呼吸困难；房性/室性心律失常c.切除室壁瘤后影响转归的因素：①左室心肌重塑→左室容量↓→术后低心排②室性心律失常：致死率高达30%
总结：左室壁瘤主要影响左室射血分数，LVEF↓，各期容积↑；早中期对SBP影响不明显，所以患者多无症状
2. 缺血性二尖瓣返流
指南：轻中度不予积极处理
03、低EF值冠状动脉搭桥手术麻醉管理1. 分类：对于EF<50%的患者CI正常——相对可以满足机体代谢CI降低——手术、麻醉风险较大
2. 术前评估欧洲心血管手术危险因素评分系统（1995）EuroSCORE
EuroSCORE评分
1. 病人相关因素年龄≥60岁（1分，每增加5岁加1分）女性（1分）慢性肺疾患（1分）心外动脉系统疾病（2分）神经系统功能障碍（2分）既往心脏手术史（3分）血浆肌酐浓度＞200μmol/L（2分）活动性心内膜炎（3分）术前危急状态（3分）
2. 心脏相关因素：需要药物干预的不稳定心绞痛（3分）左室功能不全（LVEF 30-50%：1分，LVEF＜30%：3分）90天内的既往心梗史（2分）肺动脉高压（肺动脉收缩压＞60mmHg）（2分）
3. 手术相关因素：急诊手术（手术必须在下一个工作日之前进行）（2分）CABG合并其他心脏手术（与CABG同时进行的其他较大的打开心包的心脏手术）（2分）胸主动脉手术（升主动脉，主动脉弓及降主动脉病变手术）（3分）心梗后室间隔穿孔（4分）
风险预测
低危：1-2分，手术死亡率0.8%
中危：3-5分，手术死亡率3.0%
高危：≥6分，手术死亡率11.2%
3. 术前检查①BNP——对术后远期存活率预测较好②心脏核磁CMR——CMR存活心肌评估是评估严重缺血性心肌病患者冠脉血运重建术后转归的重要检查
4. 术中血流动力学指标检测常规监测：心电图、TEE、有创动脉压、血气、尿量、温度...特殊监测：CVP、SCVO2、CO2分压差、肺动脉漂浮导管（测肺动脉压、PCWP可反映左房压、左室舒张末压；测得CI值较准）尤其对危重患者指导意义佳
一般患者最常用有创动脉压波形，但对于左室收缩功能障碍者，此法评估收缩功能和容量状态不准，CO2分压差、肺动脉漂浮导管指导意义佳两个概念①心输出力CPO——反映左室做功MAP×CO/451临界值0.6②肺动脉搏动指数PAPI——反映右室收缩功能（sPAP-dPAP）/RA临界值0.9低于临界值表明心肌损害较重，需进一步考虑血管活性药选择和辅助循环装置使用
5. 术中血流动力学维护麻醉因素可致左室收缩功能↓、后负荷↓术中容量限制性解除（心包打开）致舒张功能改善总体CO没有明显变化
低EF值患者术中SBP维持在120-130mmHg，术后5年存活率更高（SBP与每搏量的平方成正比，更能体现左室收缩功能），但有个体差异，仅供参考
术中循环波动，需要重点关注组织灌注相关指标血压：平均动脉压MAP（与心输出量正相关，更好地反应组织灌注多少）皮肤颜色皮肤温度：核心与外周差值中心静脉氧饱和度及混合静脉血氧饱和度：反映组织氧代谢（目标约70%）乳酸：反应组织氧代谢混合静脉与动脉CO2分压差P(v-a)CO2：正常2-6mmHg。混合静脉血（肺动脉导管取），是静脉血是否足以清除外周组织产生的总CO2的指标，与CO负相关，可以反映组织灌注，不能作为组织缺氧的指标。也可由中心静脉与动脉CO2差值（ΔPCO2）替代。
6. 麻醉药选择依托咪酯对心功能、血压、外周循环阻力影响更有优势。没有固定搭配，用最熟悉的药物更安全
麻醉管理小结
基本目标：维持此类患者器官灌注，以满足区域组织氧供。平均动脉压MAP60-65mmHg如常规不能满足，可辅以血管活性药及辅助循环装置
血管活性药使用循环变化指标：SBP<90mmHg或MBP<60mmHg；CI<2.2；肺毛细血管楔压PCWP>15mmHg；CPO<0.6尿量少；乳酸>2
重点使用缩血管药及正性肌力药 增加心脏收缩负担，均增加心脏做功缩血管药：去甲肾上腺素（一类）、血管加压素（垂体后叶素）（二类）、多巴胺、苯肾上腺素、间羟胺正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农（磷酸二酯酶-3抑制剂）
各种药物舒缩血管及正性肌力效力图
主讲人个人建议：对于由缺血导致左室收缩功能减退患者，本身心肌氧供差，缩血管和正性肌力药均增加氧耗，但要维持组织灌注。谨慎使用。1.缩血管药物：首选去甲肾上腺素，早期对容量血管收缩，增加心室容量负荷，尤其在失血多、心功能差，不能快速补充容量时；收缩外周小动脉，增加体循环阻力，降低心脏收缩幅度，降低心肌耗氧；轻度正性肌力作用。
2.血管加压素较去甲肾，急性肾功能损伤明显下降，但作为纯外周血管收缩药物，二类
3.肾上腺素二类，因为α与β作用均很强。
4.正性肌力药：①首选多巴胺（3-10μg/kg·min）大于3时，以β1兴奋为主的强心，及轻度外周血管收缩。②多巴酚丁胺不适宜，较强β1受体兴奋，正性作用明显，外周阻力降低，结果使左室CO明显增加，左室心肌耗氧明显增加。③米力农，正性肌力药物，但降体循环、肺循环阻力作用强，不利于右心功能。
较多使用的——辅助循环支持：IABP，ECMO
患者左室舒张末压高，辅助循环装置明显降低左房室负荷，降低心肌氧耗，改善组织氧代谢
主动脉球囊反搏IABP
使用指征：1. 由于心衰、心梗或术中损伤左室收缩功能时的临时左室功能支持2. 改善氧供氧需平衡，以减少缺血区范围，保持心肌活力3. 指标：①CI<1.8 L/min·m2；②SBP<90mmHg；③左房压、右房压>20mmHg；④尿量<20ml/h；⑤体循环阻力增高；⑥代酸4. 相对排除指标：①严重外周血管疾病；②感染性肝病；③癌症伴转移；④严重凝血障碍对循环影响：1. 主动脉内球囊泵送会导致SBP下降约10%：表明适当的收缩卸载和后负荷减少2. 舒末主动脉压下降高达30%：左室前负荷明显减少3. 左室壁张力和左室压力升高率(dp/dt)降低约20%，明显改善心室顺应性，增加左室EF4. 左室舒张末压降低
对冠脉循环改善：1. 明显增加心肌氧供2. SBP下降，心肌耗氧减少3. 外周阻力降低，改善外周血液循环：舒张期的球囊膨胀对主动脉压力感受器的激活抑制血管收缩反射
IABP使用后效果
对此类病人的处理要更积极，维持循环稳定，减少不良事件发生。
take home message:1. 依托咪酯有优势，其他药物首选最熟悉的2. 对于由缺血导致左室收缩功能减退患者，本身心肌氧供差，缩血管和正性肌力药均增加氧耗，慎用，但需要维持组织灌注。3. 术中循环波动，需要重点关注组织灌注相关指标，MAP建议维持在60-65mmHg。4. 一般患者最常用有创动脉压波形，但对于左室收缩功能障碍者，此法评估收缩功能和容量状态不准，CO2分压差、肺动脉漂浮导管指导意义佳。5. 对于符合指征的患者，可考虑采用循环辅助技术，如IABP与ECMO。
指导老师点评：左心室射血分数（EF）做为衡量左心室功能的重要指标之一，在临床上被麻醉科医师高度重视，患者的射血分数降低至40%以下时，表明患者的心脏收缩功能受到较大影响， 当LVEF小于35%时，患者发生心源性猝死的几率也会大大增加，因此低EF的患者围术期风险是显著增加的。
在本次公开课，安贞医院张主任对于低EF值行冠脉搭桥的麻醉相关问题分享了自己的经验。围绕着病理生理，麻醉管理，血管活性药物的选择以及辅助循环支持等几个方面展开，明确指出对于EF以及CI同时降低的患者手术、麻醉风险较大，低EF致心肌缺血患者常合并左室室壁瘤、缺血性二尖瓣返流。对于该类患者，强调了术前BNP和心脏核磁CMR的意义。麻醉药物选择灵活搭配，术中监测方面CO2分压差、肺动脉漂浮导管指导意义佳，常规的动脉监测对于左室收缩功能障碍者，评估收缩功能和容量状态不准，有文献报道sbp维持在120-130mmHg，术后5年存活率更高。术中出现循环不稳定时，应积极维持组织灌注，但对于由缺血导致左室收缩功能减退患者，本身心肌氧供差，缩血管和正性肌力药均增加氧耗，均应慎用。辅助循环支持如IABP，ECMO等可以快速降低左房室负荷，降低心肌氧耗，改善组织氧代谢，如有条件可积极介入。
低EF病人围术期发生急性心肌梗死、恶性心律失常、心功能衰竭、低氧血症的风险非常大，但要注意的是，心功能和EF值并不等同，所以充分的术前评估，严密的术中监测，合理的血管活性药物使用，保证心肌氧供与氧耗平衡，是保证病人平稳度过围术期的关键。
指导老师简介：
陈宝莲
主治医师，从事临床麻醉工作十余年，对各种常见疾病麻醉有一定的经验。
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