病例分享丨一例高血压脑出血术后应激性溃疡患者的围术期思考
以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者22级专硕 赵雯昕01、病例资料
患者男，65岁，因“突发意识不清11日”入院。
现病史
患者12-11晨7:20被家属发现意识不清送至当地医院医院，查CT示右侧额颞叶及基底节区脑出血破入脑室系统(血肿量约90ml)，蛛网膜下腔出血。急诊行全麻下开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室钻孔引流术+颅内压监测。术后入ICU监护治疗，于12-2日行气管切开术。现家属为求进一步诊治至我院，急诊拟“脑出血恢复期”收治入院。病程中患者持续昏迷状态，随后转入ICU。
既往史
平素健康状况良好，2年前诊断“肺泡蛋白沉积症”，规律服阿托伐他汀治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，未行规范诊疗,否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
入院诊断
1.高血压脑出血术后；2.肺泡蛋白沉积症；
诊疗经过
01-09 16:46
血常规（急）：血红蛋白36(g/L)。
18:00
胃镜检查示，十二指肠溃病出血，位置无法予以放夹子止血。患者胃管引流出深红色液体20ml，血压136/68mmHg，生命体征平稳。
23:21
胃肠外科会诊意见：子以输血止血对症处理，密切关注患者胃管引流情况，及时复查血常规，如引流鲜红色液体增多，联系我科。
01-11
05:45
血气分析：血红蛋白6.4(g/dL)；
11:49
血气分析：血红蛋白5.3(g/dL)；
11:53
胃肠外科会诊意见：日前考虑患者应激性溃疡伴出血，血色素较前稍下降，与患者家厲沟通，表示暂备血输血。如血色素持续降低，可考虑手术治疗。
17:03
血气分析：血红蛋白4.1(g/dL)，联系胃肠外科，与家属沟通后拟行急诊腹腔探查术。
02、麻醉管理
入室前基本情况
昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，动脉有创血压98/44mmHg，心率106次/分，气切吸氧下SpO2 100%，右侧肢体偏瘫，全身皮肤苍白。
18:20
立刻连接常规监护（心电、脉氧、有创血压）
生命体征：HR：105次/分，IBP：70/37mmHg，SpO2 100%。
18:35
予去氧肾上腺素、舒芬太尼 10μg、罗库溴铵 70mg快速诱导，接呼吸机；
生命体征：HR：95次/分，IBP：105/60mmHg，SpO2 100%。
18:40
瑞芬太尼 0.8mg/h、环泊酚 25mg/h、七氟醚1.5%吸入。
18:50
予氯化钙0.3g稀释后静脉缓慢推注，速尿20mg静推。
18:55
予新鲜冰冻血浆600ml静脉加压滴注。
19:00
手术开始，术中维持病人血压120/58mmHg，心率105次/分左右。
19:20
病人血压骤降，低至81/38mmHg，心率81次/分。去甲肾上腺素20μg/min泵注，根据患者血压变化随调；加压滴注悬浮少白红细胞6U。
19:30
血压回升，收缩压维持在100~130mmHg之间。
20:22
予氯化钙0.3g稀释后静脉缓慢推注。
20:30
术毕，出血50ml，尿量600ml。
20:40
带管麻醉状态下安返ICU，脉氧100%，血压131/50mmHg，心率83次/分。
输血记录（01.09-01.23）
共计滴注悬浮少白细胞红细胞48U、病毒灭活血浆4600ml、新鲜单采血小板滤除白细胞3U、冷沉淀10U。
患者病情好转，生命体征平稳，于01.29转神经外科病房进行专科治疗。
03、分析讨论
应激性溃疡
应激性溃疡(stress ulcer，SU)是机体在严重创伤、烧伤、感染、休克、大手术、严重颅脑外伤、颅内神经外科手术和其他中枢神经疾病、严重的急慢性系统疾病(脓毒败血症、心肺功能不全)等多种危重情况下，胃、十二指肠产生的以黏膜糜烂、溃疡形成、出血为主要特征的急性应激性病变。
应激性溃疡分类：
①严重烧伤引起的急性应激性溃疡，被称为柯林溃疡；
②由颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡，称为库欣溃疡；
③有学者将应用皮质醇后发生的类固醇性溃疡也归于应激性溃疡之列；
我国一项多中心回顾性研究显示，神经外科危重症患者在原发病后14天内上消化道出血的比例平均为12.9％，原发病后第1天的出血比例为6.8％，第7天的出血比例为11.3％，平均出血时间为原发病后3天。应激性溃疡曾经是颅脑创伤患者常见的并发症之一，发病率为16％～49％。由此推断，本例患者应是由脑出血术后引起的应激性溃疡，从而引发消化道出血及失血性休克。
SU发生的应激源
其中最常见的应激源如下：
[*]严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；
[*]严重烧伤，烧伤面积>30%(又称Curling溃疡)；
[*]严重创伤、多发伤；
[*]各种困难、复杂的手术；
[*]脓毒症；
[*]多脏器功能障碍综合征(MODS)；
[*]休克，心、肺、脑复苏后；
[*]严重心理应激，如精神创伤等；
[*]心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。
SU发生的高危因素
[*]严重的颅脑创伤[(GCS)≤8分]或合并脊髓损伤；
[*]呼吸机机械通气（≥48h）；
[*]凝血功能障碍（国际标准化比值＞1.5，血小板＜50×109/L，或部分凝血酶原时间＞正常值2倍）；
[*]急性肾损伤或肝损伤；
[*]抗凝治疗；
[*]有胃肠道溃疡出血的病史；
[*]胃液pH值<6；
[*]长时间(>4h)的手术治疗；
[*]大剂量的激素治疗；
[*]失血性休克
SU的发生机制——以重型颅脑损伤并发上消化道病变为例
[*]交感神经强烈兴奋致胃肠道黏膜缺血：严重颅脑外伤时引起交感神经强烈兴奋，导致体内儿茶酚胺类物质大量增加使胃肠道黏膜动脉痉挛，引起缺血，是形成急性上消化道出血病变的基础。
[*]胃酸分泌增加：由于脑干下丘脑部位原发性或继发性损害，刺激副交感或抑制副交感中枢使植物神经中枢调节失衡，胃酸分泌增加。
[*]凝血机制的异常：脑组织损伤可激活外源性凝血系统，导致血液凝固机制异常，甚至弥散性血管内凝血。
[*]重型颅脑损伤后为防治颅内高压而大量应用强力脱水剂，致有效循环血量下降，胃黏膜缺血坏死。
SU的临床表现
1.临床特征：
[*]患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
[*]SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。
[*]SU的发生大多集中在原发疾病发生的3～5d内，少数可发生在2周左右。
2.内镜特征：
[*]病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。
[*]病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。
SU的诊断
[*]有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；
[*]如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。
SU的预防（SUP）
SU诊疗关键在于预防SU相关出血等并发症，应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防。
[*]积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源：
抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并活动性溃疡；对拟做重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药以提高胃内pH。
[*]加强胃肠道监护：
可插入胃管，定期定时监测胃液pH值，必要时进行24h胃内pH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制药，使胃内pH迅速上升至4以上。
[*]肠内营养：
早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物摄入有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能；可能对SUP有重要作用，因此，当患者病情许可时，应尽快恢复肠内营养。
围麻醉期突发应激性溃疡的应对策略
一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗SU：
[*]立即补液，维持正常的血液循环，必要时输血。
[*]迅速提高胃内pH值，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件，可选用PPI或H2RA抑酸治疗（首选PPI针剂，建议大剂量）。
[*]对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。
[*]药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。
[*]经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。
[*]在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。
SUP药物的选择
[*]抑酸药：主要包括PPI和H2RA，PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。因此，PPI是SUP的首选药物。
[*]胃黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，不能中和胃酸。但一项纳入21项随机对照研究的荟萃分析显示，与H2RA相比，硫糖铝能够明显降低ICU患者发生获得性肺炎的风险，并且对出血和死亡风险的影响无明显差异。
[*]抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高，但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA。
04、分析讨论
[*]术前与患者家属的沟通：麻醉医师需要诚恳耐心地向患者及其家属讲明手术麻醉的风险，认真细致地向患者家属解释围麻醉期应激性溃疡发生的原因及不良后果，努力争取患者家属的理解。
[*]术中与手术医生的配合：麻醉医生要密切配合外科医生观察术中输血输液情况及胃管内引流物的性状，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸等情况，及时提醒手术医生术中出现的情况。
[*]预防：由于创伤应激性溃疡大出血有很高的死亡率，故预防其发生应受到高度重视。应激性溃疡重在预防，对高危患者应作为预防的重点，并做胃肠监护。
编辑：刘雨晴审核：申 磊
END
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