规培笔记｜限制性肺部疾病的麻醉评估与管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-2-28 12:37 编辑以下文章来源于麻醉新超人，作者麻醉新超人
限制性肺部疾病限制性肺疾病的特征是肺顺应性下降，肺容量下降、呼气流速正常。因此，第一秒用力呼气量(FEV1)和用力肺活量(FVC)均降低，但FEV1/FVC正常。
限制性肺疾病包括许多急性和慢性肺自身疾患，也包括肺外因素如胸膜、胸壁、膈肌和神经肌肉功能的改变所造成的疾病。肺顺应性降低导致了呼吸功的增加，造成了典型的浅快式呼吸。在病情严重之前，肺换气通常可以维持。
1.急性内源性肺病变急性内源性肺病变包括肺水肿(包括急性呼吸窘迫综合征，ARDS)、感染性肺炎、吸入性肺炎。
术前注意事项在急性内源性病变中，肺顺应性降低主要是由于肺毛细血管压力升高或者肺毛细血管通透性增加所导致的肺血管外液体的增加。左心衰竭时，肺毛细血管压力升高，而ARDS则出现的是液体超负荷和肺毛细血管通透性增加。在误吸和感染性肺炎时，也会发生局部或整个肺毛细血管通透性的增加。
麻醉处理A.术前管理急性肺部疾病的患者择期手术应延期。急诊手术术前应该尽可能使患者的氧合和通气功能达到最佳状态。应用利尿剂对液体超负荷进行治疗，心力衰竭同样需要进行治疗。大量胸腔积液应在麻醉前进行引流。同样的，严重的腹胀也需要通过胃肠减压或腹水引流来缓解。持续的低氧血症应进行机械通气。
B.术中管理应该根据不同患者选择适合的麻醉药物。患有急性肺病变如ARDS、心源性肺水肿、肺炎的手术患者是高危患者，麻醉管理应延续术前重症监护的治疗。可能需要给予患者吸人高浓度氧和应用 PEEP。肺顺应性降低会导致正压通气时吸气峰压的升高，增加气压伤和容量伤的风险。对于这些患者来说，应该把潮气量降低到4~6 ml/kg，同时可相应地提高通气频率(14~18次/min)，即使如此仍会造成呼气末CO₂分压的升高。气道压力通常来说不应超30cmH₂O。由允许性高碳酸血症造成的肺血管阻力增加，可能会导致右心室功能受损。
2.慢性内源性肺病变
慢性内源性肺病变通常也指间质性肺疾病。尽管病因不同，但特点都是隐匿性发病，肺泡壁和肺泡周围组织慢性炎症，进行性的肺组织纤维化。后者最终会影响换气和通气功能。炎症过程可能局限在肺部，也可能是多器官炎症反应的一部分。病因包括职业和环境污染引起的过敏性肺炎、药物毒性(如博来霉素和呋喃妥因)、放射性肺炎、原发性肺纤维化、自身免疫性疾病和结节病。此外，慢性误吸性肺炎、氧中毒和严重的ARDS也能够引起慢性肺纤维化。
术前注意事项患者表现为典型的劳力性呼吸困难，有时伴有干咳。病情严重时会出现肺心病的症状。体格检查可能会发现双肺底的细湿(干)啰音，病程晚期，会发展为右心衰竭。影像学检查早期表现为磨玻璃样，进一步进展为网状结节影，晚期为蜂窝状样改变。动脉血气通常表现为轻度低氧血症，二氧化碳在正常范围内。肺功能检查是典型的限制性通气功能障碍，CO 弥散能力降低。
治疗的目的是减慢病程进展和远离已知的致病因素。如果患者有慢性低氧血症，氧疗可以预防和减缓右心衰竭。
麻醉处理 A.术前管理术前评估主要是评估肺损伤的程度以及潜在的疾病进程。应该通过肺功能检查和动脉血气分析进一步评估患者劳力性(或静息性)呼吸困难的情况。肺活量少于15ml/kg(正常大于70ml/kg)是严重的呼吸功能障碍的指标。
B.术中管理这类患者易于发生低氧血症，且需要控制通气以保证最佳的气体交换状态，故其麻醉管理很复杂。 FRC(氧储备)的减少使得此类患者麻醉诱导后容易迅速出现低氧血症。由于这类患者(尤其是接受博来霉素治疗的患者)可能对于氧中毒更为敏感，因此吸入氧浓度应该在使患者获得适当氧合(SpO2>90%)的前提下保持最低。机械通气患者，保护性通气策略应从ICU延续至手术间。可以应用NO降低肺血管阻力和右心室做功。
体外膜肺氧合(ECMO)越来越多地应用于急性呼吸衰竭的治疗中。ECMO可以为心肺衰竭提供临时支持。
3.外源性限制性肺病外源性限制性肺病变是由于肺扩张过程受干扰进而影响了气体交换。外源性限制性肺病变包括胸腔积液、气胸、纵隔肿物、脊柱侧后凸畸形、漏斗胸、神经肌肉功能障碍以及由于腹水、妊娠、出血导致的腹压升高。显著的肥胖也会导致限制性通气功能障碍。麻醉管理与内源性限制性肺病变的管理类似。
作者：凌子杰 徐州医科大学2023级硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
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