产科大出血患者出凝血管理
以下文章来源于老李飞麻，作者老李飞麻产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩出血≥500 mL、剖宫产分娩出血≥1000 mL。产后出血是产科严重并发症，目前仍是导致我国产妇死亡的首要原因。上周刚好处理一例中央型前置胎盘伴植入合并大出血产妇的麻醉，结合EJA的一篇综述，谈谈产科大出血病人出凝血管理的问题。 在凝血过程中，纤维蛋白原被凝血酶分解为纤维蛋白，纤维蛋白能够交织成网，网罗红细胞形成血块。Fb还是血小板表面糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ 受体配体，可聚集血小板，从而增加纤维蛋白网的强度。因此，Fb在凝血块形成及凝血块强度增加过程中都起到重要作用。
妊娠晚期，产妇体内Fb可达6g/L，远高于正常人的2-4.5g/L，但是在大出血时Fb比其他凝血因子更加容易下降。在出血早期，如Fb下降至2g/L时强烈提示大出血的发生。此时应补充纤维蛋白原，常用冷沉淀或纤维蛋白原粉剂进行补充。两者各有优点前者为工业制剂，来源较充足，且无过敏反应，而冷沉淀很多医院都难以获得，但冷沉淀富含FVIII, VWF和FXIII等因子。一般认为Fb维持在2g/L时，可显著减少出血和输血。输入4g外源Fb可提高体内Fb 1g/L
氨甲环酸（TXA）是一种合成的赖氨酸衍生物，通过封闭纤溶酶分子上的赖氨酸结合点，竞争性阻断纤溶酶和纤维蛋白的结合，从而抑制纤维蛋白凝块的溶解，发挥止血作用。在产后出血的早期阶段，容易出现纤维蛋白溶解过度和纤维蛋白原耗竭。早期使用TXA，理论上具有控制产后出血的作用。
2017年，WOMAN研究显示产后出血早期应用TXA可减少产后出血患者的死亡风险。2021年TRAAP2试验发现，预防性使用TXA可降低分娩后2天内的产后出血（>1000 mL）和输血风险。WHO和FIGO均推荐，分娩后3小时内可使用TXA治疗产后出血，这为产后出血的早期治疗提供一种替代选择。遗憾的是，无论是产科还是麻醉，均不重视TXA的应用。可在早期即给予1gTXA静注，同时维持血ca＞1.0mmol/L,PH值＞7.2，体温＞35℃。
以前产科大出血患者输血方案（MTP）十分流行，很多科室里均准备了一套大出血盒子。但妊娠期血液变化极大，与普通人完全不同，而MTP更多是针对普通失血性休克病人，不能照搬。更有产后出血中的血浆红细胞血小板1：1：1方案，也是对有限的血资源的极大浪费。在讲究精准医疗的当前， point-of-care (POC)才是趋势，在产科大出血时应反复监测TEG 或ROTEM，对体内出凝血状态进行精准快速评估，缺什么补什么，而不是搞大水漫灌，无差别治疗。
在这里我想提一下，所有的产科出血，第一要务是台上及时的止血。对于复杂的中央型前置胎盘剖宫产，需要有经验的产科医师在第一时间阻断持续出血-宫缩乏力-出血-凝血功能障碍-出血这一灾难循环。
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