病例报道 | 气管镜联合胃镜下新型封堵器封堵食管-气管瘘的麻醉管理一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-3 23:28 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者张乐,吕蕴琦,等
气管镜联合胃镜下新型封堵器封堵食管-气管瘘的麻醉管理一例
张乐 李璐 李莉 吕蕴琦郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部通信作者：吕蕴琦Email: [email protected]
患者，女，59岁，155 cm，48 kg，因“食管癌术后2年余，反复进食呛咳1年余”入院。患者2年前行“食管癌根治术”，术后2个月因进食哽噎放置营养管，术后4个月出现发热、进食后呛咳等症状，行气管镜检查，诊断为“食管-气管瘘”。9个月内于我院先后行“DSA下消化道造影并营养管置换、胃减压管置入术”和“DSA下气道造影并气管支架置入术”，后可经口进食，拔除营养管及减压管。1个半月后行“DSA下气道造影并气管支架拔除术，消化道造影并空肠营养管、胃肠减压管置入术”。既往无其他疾病史，无食物、药物过敏史。查体：意识清楚，消瘦，强迫体位，查体合作，咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰（约200 ml/d），无发热，HR 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音。辅助检查: Hb 88 g/L， WBC2.51×1012/L，K+ 3.47 mmol/L，白蛋白30.2 g/L，前白蛋白166 mg/L。胸部CT示：双肺感染，局部支气管扩张。胃镜检查示：进镜距门齿20 cm见手术吻合口，吻合口前壁见一瘘口，内可见金属支架。支气管镜检查示：气管支架内覆着大量黄白色脓性分泌物，左右支气管管腔可见大量脓性粘稠分泌物。入院诊断：（1）食管-气管瘘；（2）气管支架置入术后；（3）食管癌根治术后。拟在保留自主呼吸全麻联合表面麻醉下行“气管镜联合胃镜下新型封堵器封堵食管-气管瘘”。
入室后，患者取头高半坐位，负压吸引胃减压管，常规监测BP、SpO2、ECG及BIS，连续鼻导管（4 L/min）及面罩预吸氧（FiO2 100%、6 L/min）5 min。诱导前给予2%利多卡因充分口咽表麻，并行环甲膜穿刺气管内注射2%利多卡因3 ml，右美托咪定40 μg静滴15 min。麻醉诱导：静注丙泊酚50 mg、依托咪酯5 mg、舒芬太尼5 μg，待患者意识消失后放置6.0#鼻咽通气道，连接麻醉机，氧流量6～8 L/min，保留自主呼吸。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚15 ml/h、瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1。术中严密监测HR、BP、SpO2、PETCO2和胸廓起伏度，维持BIS 47～55。术中首先行胃镜下操作，清洗食管瘘口（图1A）附近并吸引分泌物及胃液后，局部烧灼瘘口周围，后在气管镜下操作，2%利多卡因5 ml声门及气道内喷注，静注甲基强的松龙40 mg，纤维支气管镜下行封堵器气管侧封堵（图1B）及食管侧封堵治疗（图1C）。术后再次静注甲基强的松龙40 mg。手术时间约1.5 h，术中患者生命体征平稳，自主呼吸良好，维持HR 55～73次/分， BP 120～89/48～68 mmHg，SpO2 98%～100%，PETCO2 38～45 mmHg，血气分析示：pH 7.433， PaCO2 38.3 mmHg， PaO2 181 mmHg， Hb 90g/L，K+ 3.2 mmol/L， 术中补液量950 ml。手术结束后5 min患者苏醒良好，拔除鼻咽通气道，没有证据表明有吸入性肺炎和其他肺部并发症。术后5 d内镜复查：封堵装置食管侧及气管侧封堵严密。术后6 d患者顺利出院。
讨论 食管-气管瘘可造成患者营养状况低下，反复肺部感染，威胁患者生命。但其治疗手段有限，治疗效果差，死亡率高，麻醉处理较为棘手。随着内镜下介入治疗等新技术的应用，其诊治取得了一些进展。
食管-气管瘘新型封堵术使用局部烧灼的方式诱导局部炎症刺激促进组织生长，然后结合气道侧及食道侧的封堵装置隔绝瘘口创面周围感染及胃液腐蚀刺激，有利于瘘口闭合。对于食管-气管瘘患者，术前进行充分的评估，明确瘘口的位置和内镜医师的手术方式，选择合适的麻醉和气道管理方式，让患者安全平稳度过围术期是麻醉科医师面临的重要问题。本例患者的麻醉管理要点包括以下几点：（1）充分的术前评估。评估患者的肺功能及营养状况，行气管镜检查确定瘘口的位置、大小、分泌物反流入气管的速度及肺部感染的程度。（2）选择合适的麻醉方式。此类手术通常选用静脉麻醉或气管插管麻醉。本例患者手术要同时进行气管内和食管内封堵器封堵，且封堵器大小无法通过气管导管内腔，因此采用保留自主呼吸的静脉麻醉。静脉麻醉术中发生低氧血症和反流误吸的风险高，为了便于术中气道管理，预防低氧血症的发生，选择置入6号鼻咽通气道辅助通气。鼻咽通气道是经鼻腔置入咽腔的人工通气道，其前端置于声门附近，形成有效的通气管道。有报道将鼻咽通气道用于麻醉恢复期的气道管理，肥胖患者全麻诱导期使用鼻咽通气道通气可增加通气量、避免二氧化碳蓄积［1］。本例患者利用鼻咽通气道的优势，进行自主呼吸全麻下的气道管理。麻醉前鼻导管联合面罩预吸氧，提高氧储备，减少麻醉诱导期间需要正压通气的几率，降低反流误吸的风险。（3）采用复合表面麻醉和联合用药，减轻应激反应，减少静脉麻醉药用量。患者存在气道炎症，对胃镜及支气管镜操作更加敏感，对镇痛镇静的要求更高，静脉麻醉的深度不足以满足手术的要求，因此采用静脉麻醉复合表面麻醉（环甲膜穿刺气管表麻+口咽部表麻）。口咽部表面麻醉联合环甲膜穿刺法麻醉术可使呼吸道充分麻醉，有效保证支气管镜检查的顺利进行［2］，减少静脉麻醉药的用量。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和气管保护等作用，复合使用右美托咪定，可以减少静脉麻醉药和镇痛药用量。（4）制定气道应急预案。食管-气管瘘患者进行气管插管时，需要在纤维支气管镜引导下缓慢插管，避免损伤瘘口［3］，插管深度应为气管导管套囊位于瘘口以下，避免漏气。我国成年女性上中切牙至隆突间距约为25.17 cm，该患者瘘口位于距门齿20 cm处，单腔气管导管可以封闭瘘口。因此要准备6.5号气管导管，纤维支气管镜备用，患者一旦发生低氧血症、通气不足的情况，可采取两种补救措施：一是使用麻醉机辅助通气，采用小潮气量高频率补偿通气，同时提高氧流量，二是采用纤维支气管镜引导下气管插管，导管插入瘘口下端，封堵瘘口。（5）术中管理。食管-气管瘘患者一般情况差，术中应注意维持血流动力学稳定，适量补液。术中不仅要防止胃内容物反流入气管，还要防止机械通气下气流通过瘘口进入胃肠道造成胃扩张。该患者术前20 d已放置有空肠营养管及胃减压管， 且持续负压吸引胃减压管，术中胃镜操作中及时吸引分泌物及胃液，因此不会发生漏气及胃内容物反流的情况。术中行BIS监测麻醉深度，精准调控麻醉药剂量，严密观察患者呼吸情况，监测PETCO2 。根据手术进程及时停药，患者意识恢复后及时拔除鼻咽通气道。
综上所述，充分的术前准备评估、合理的麻醉方案、完善的表面麻醉、有效的声门上通气工具辅助以及术中严密的监测管理是麻醉科医师为该患者顺利完成食管-气管瘘新型封堵术保驾护航的重要条件。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.01.024
排版发布 | 张文娟责任编辑 | 张 伟内容审核 | 万 茹
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