病例报道 | 完全性心包缺如患者胸腔镜手术中心室颤动麻醉处理一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-22 22:36 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者黄宁,李彦东,等
完全性心包缺如患者胸腔镜手术中心室颤动麻醉处理一例
黄宁 王国操 李彦东济宁医学院附属医院麻醉科通信作者：李彦东Email: [email protected]基金项目：济宁市重点研发计划项目（2022YXNS078）
患者，男，69岁，172 cm，73.5 kg。因“肺内占位性病变1 d”入院。患者平素身体一般，既往有高血压病1年，规律服硝苯地平缓释片，血压控制在140/85 mmHg左右，冠心病2年，未规律服用药物，目前无症状，“甲状腺结节”病史2年，否认糖尿病、脑血管病病史。入院查体：体温36.2 ℃，HR 66次/分，BP 127/62 mmHg，RR 20次/分，各系统查体无特殊。心脏各听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。ECG：窦性心动过速；不完全性右束支传导阻滞；极度顺钟向转位。心脏超声：升主动脉及主肺动脉扩张；三尖瓣反流（少量）；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）62%。胸部CT：左肺上叶尖段占位，考虑肿瘤性病变。冠状动脉CT：右冠优势型冠状动脉；左前降支近中段管腔重度狭窄。术前诊断：肺占位性病变（恶性？）、高血压病、冠心病。拟全麻联合胸椎旁神经阻滞下行“胸腔镜下左肺上叶肺癌根治术”。
入室后给予常规心电监护，HR 66次/分，偶发室性期前收缩，BP 143/73 mmHg，RR 20次/分。面罩吸氧6 L/min，FiO2 100%，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，测得有创血压153/80 mmHg。麻醉诱导：依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，2%利多卡因3 ml气管内表面麻醉后，可视喉镜下右侧37#双腔气管导管支气管内插管顺利，纤维支气管镜下定位蓝色套囊距离隆突1 cm。单肺通气参数：VT 6 ml/kg，RR 14 次/分，维持PETCO2 35～40 mmHg。行超声引导下左胸椎旁神经阻滞，1%利多卡因加0.375%罗哌卡因合剂共25 ml。术中吸入2%～2.5%七氟醚麻醉维持，手术开始15 min追加舒芬太尼25 μg，每40分钟单次静脉追加罗库溴铵15 mg。取左胸第4肋间、第7肋腋中线与腋后线肋间作为腔镜入路，术中探查见完全性心包缺如（图1）。当游离肺裂时，出现阵发性室上性心动过速，HR 100～111次/分，给予利多卡因1 mg/kg静脉注射，同时持续利多卡因80 mg/h泵注，转为窦性心律，室上性心动过速持续时间30 s。为减少手术操作对心脏的影响，改为开胸术式。在游离左上肺静脉肺血管时，患者再次出现室性心动过速，并迅速转为心室颤动。手术医师紧急行胸腔内心脏按压，同时，麻醉科医师给予胺碘酮150 mg静滴10 min，继续以0.5 mg/min泵注，肾上腺素0.03 μg·kg-1·min-1泵注，使用一次性使用喉麻管在心脏表面予1%利多卡因10 ml均匀喷洒，在1个心肺复苏周期后患者心室颤动终止，继续完成手术操作，至手术结束未再出现室性心律失常。室上性心动过速期间，维持HR 100～150次/分，BP 100～80/60～45 mmHg，手术时间370 min，术中入量3 000 ml，出血量500 ml，尿量500 ml。手术结束后将患者送至PACU继续复苏治疗，手术结束44 min后患者完全清醒，拔除双腔支气管导管后转入病房。术后8 d患者康复出院，术后1个月随访恢复良好。
讨论先天性心包缺如（congenital absence of the pericardium, CAP）是罕见的先天性心脏异常之一，是在胚胎发育期间心包一侧或两侧胸膜不能融合而引起。CAP最常见的缺损是左心包完全缺如，约占总发病率的70%，而右心包以及双侧心包缺如极为罕见 。多数病例无临床症状，左心包部分缺损处的心脏绞窄可引起猝死，后果严重。CAP患者可能表现出非特异性的临床症状，如胸痛、呼吸急促、晕厥等，易与其他心脏疾病混淆而漏诊。由于完全性心包缺如罕见，影像专家对于这种罕见疾病的了解不足，明确诊断较为困难，也极易出现漏诊。麻醉科医师可以与心内科医师合作，确保在术前评估中进行合适的心脏影像学检查，如ECG、胸部X线片、超声心动图、心脏CT和MRI综合诊断，以提高CAP的诊断率。本例患者心包完全缺失导致心脏过度移位至左胸，心尖向外侧。胸部X线片可能会显示心脏轮廓的左边缘变平和延伸的“史努比标志”（图2）。CT检查发现无心包影（图3）。本例也是在术中发现并证实。
已确诊的CAP麻醉管理的要点：多学科协作是关键，麻醉科医师需要与心脏外科医师和心内科医师密切合作，以确保综合管理患者。对于已确诊的CAP患者，麻醉科医师应进行特殊监测，包括有创动脉血压监测、中心静脉压监测，以及连续心电图监测。麻醉科医师需要小心选择和管理用于维持心脏功能的药物，确保稳定的心脏节律。维持循环血量平衡非常重要，因此，麻醉科医师需要进行仔细的液体管理。术后需要将患者转入心脏重症监护室或高度监护区进行密切监测，以及对心包缺如相关的并发症采取适当的预防和管理。
本例根据CAP至心律失常的可能机制，采取了一些抗心律失常药物、肾上腺素以及心脏复苏等常规措施效果不佳时，应用利多卡因在心脏表面喷洒起到治疗效果。利多卡因既有解除心肌局部微小血管的痉挛增加冠状动脉血流量，起到预防心律失常的作用；同时利多卡因又属于Ⅰb类抗心律失常药物，直接作用于心肌表面浦肯野纤维，降低心脏的敏感性，起到预防心律失常的作用。此类CAP患者在围术期改变体位时或是受到物理刺激时，在没有心包保护的情况下，容易出现应激反应而引起心律失常。由于心脏没有心包的固定保护，极易因心脏搏动幅度过大而出现大血管移位引发恶性心律失常事件。
在处理CAP患者时，麻醉科医师需通过提高诊断率、合理的麻醉管理和紧急抢救来确保患者的安全。多学科协作、专业知识和综合评估是成功的关键要素，同时麻醉科医师需要随时准备采取迅速的抢救措施以保护患者的生命。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.06.023
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