病例报道 | 完全性心包缺如患者胸腔镜手术中心室颤动麻醉处理一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者黄宁,李彦东,等

完全性心包缺如患者胸腔镜手术中心室颤动麻醉处理一例

黄宁 王国操 李彦东

济宁医学院附属医院麻醉科

通信作者：李彦东

Email: [email protected]

基金项目：济宁市重点研发计划项目（2022YXNS078）

患者，男，69岁，172 cm，73.5 kg。因“肺内占位性病变1 d”入院。患者平素身体一般，既往有高血压病1年，规律服硝苯地平缓释片，血压控制在140/85 mmHg左右，冠心病2年，未规律服用药物，目前无症状，“甲状腺结节”病史2年，否认糖尿病、脑血管病病史。入院查体：体温36.2 ℃，HR 66次/分，BP 127/62 mmHg，RR 20次/分，各系统查体无特殊。心脏各听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。ECG：窦性心动过速；不完全性右束支传导阻滞；极度顺钟向转位。心脏超声：升主动脉及主肺动脉扩张；三尖瓣反流（少量）；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）62%。胸部CT：左肺上叶尖段占位，考虑肿瘤性病变。冠状动脉CT：右冠优势型冠状动脉；左前降支近中段管腔重度狭窄。术前诊断：肺占位性病变（恶性？）、高血压病、冠心病。拟全麻联合胸椎旁神经阻滞下行“胸腔镜下左肺上叶肺癌根治术”。

入室后给予常规心电监护，HR 66次/分，偶发室性期前收缩，BP 143/73 mmHg，RR 20次/分。面罩吸氧6 L/min，FiO2 100%，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，测得有创血压153/80 mmHg。麻醉诱导：依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，2%利多卡因3 ml气管内表面麻醉后，可视喉镜下右侧37#双腔气管导管支气管内插管顺利，纤维支气管镜下定位蓝色套囊距离隆突1 cm。单肺通气参数：VT 6 ml/kg，RR 14 次/分，维持PETCO2 35～40 mmHg。行超声引导下左胸椎旁神经阻滞，1%利多卡因加0.375%罗哌卡因合剂共25 ml。术中吸入2%～2.5%七氟醚麻醉维持，手术开始15 min追加舒芬太尼25 μg，每40分钟单次静脉追加罗库溴铵15 mg。取左胸第4肋间、第7肋腋中线与腋后线肋间作为腔镜入路，术中探查见完全性心包缺如（图1）。当游离肺裂时，出现阵发性室上性心动过速，HR 100～111次/分，给予利多卡因1 mg/kg静脉注射，同时持续利多卡因80 mg/h泵注，转为窦性心律，室上性心动过速持续时间30 s。为减少手术操作对心脏的影响，改为开胸术式。在游离左上肺静脉肺血管时，患者再次出现室性心动过速，并迅速转为心室颤动。手术医师紧急行胸腔内心脏按压，同时，麻醉科医师给予胺碘酮150 mg静滴10 min，继续以0.5 mg/min泵注，肾上腺素0.03 μg·kg-1·min-1泵注，使用一次性使用喉麻管在心脏表面予1%利多卡因10 ml均匀喷洒，在1个心肺复苏周期后患者心室颤动终止，继续完成手术操作，至手术结束未再出现室性心律失常。室上性心动过速期间，维持HR 100～150次/分，BP 100～80/60～45 mmHg，手术时间370 min，术中入量3 000 ml，出血量500 ml，尿量500 ml。手术结束后将患者送至PACU继续复苏治疗，手术结束44 min后患者完全清醒，拔除双腔支气管导管后转入病房。术后8 d患者康复出院，术后1个月随访恢复良好。

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