蛛网膜下腔阻滞麻醉术中患者胸闷气喘伴咳嗽一例
患者李XX ,男,27岁,85kg,175cm。1.主诉:骶尾部包块反复流脓2年余。
2.现病史:患者2年余前无明显诱因出现尾部包块,感隐痛不适,自行破溃后反复流脓,或呈脓血性,近1年来发现破溃口有增生物形成,无畏寒发热,无腰能部疼痛,无腹痛腹胀,无里急后重,无便血,无粘液便,肛门无瘙痒,未经正规治疗,今到本院肛肠科就诊,门诊以"藏毛囊肿"收住院。
起病以来,患者精神可,食欲一般,进食量正常,睡眠可,大小便正常,体力体重无明显改变。
3.既往史:发现胆囊结石10月,未经治疗;无手术外伤史,无药物食物过敏史。
4.入院查体:T 36.5℃,P 89次/分,R 20次/分, BP 122/82mmHg。神清,双肺呼吸音清,未及明显干湿性啰音,心率89次/分 律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音,腹软,无压痛反跳痛,肠鸣音可,双下肢不肿。专科情况(膝胸位):尾部臀沟上缘可见一隆起性肉芽肿性新生物,呈肉红色,周围皮肤红肿不明显,隐约可触及包块沿青沟蔓延,边界不清,无明显压痛及波动感,肛门外形可,肛门指诊:肛缘未扪及明显条索状组织入肛,直肠指诊未触及明显肿物。
5.辅助检查:辅助检查:能尾部 CT 检查报告:能尾部臀间裂处软组织稍增厚,建议 MRI 。胸部 CT 检查报告:1、右肺中叶微小结节灶。2、所示范围胆囊结石表现。血尿常规、肝肾功能、凝血、血糖、电解质、心肌酶谱、 D ﹣二聚体、心电图等未见明显异常,如下:
6.术前诊断:藏毛囊肿伴有脓肿。
7.拟于2024-6-26下午14:00行骶尾部藏毛囊肿切除术。
8.麻醉经过:
14:09入手术室,心电监护,给氧
14:11开放外周静脉
14:25摆右侧卧位,消毒、铺巾、局麻打皮丘
14:29行蛛网膜下腔(L4-L5)穿刺
14:30回抽无回血,见脑脊液、顺畅,将1%罗哌卡因1.5ml用脑脊液稀释至3ml注入2ml,再用脑脊液将1ml余液稀释至2ml注入蛛网膜下腔,此时问病人有无不适,病人诉屁股有发热的感觉,无其它不适不适。
14:35右侧卧位改平卧位,然后再改俯卧位,同时给予咪达唑仑2mg静脉推注。
14:45病人突然诉说胸闷,喘不过来气,同时伴有间断咳嗽,测麻醉平面到达T5,立即头高脚低位,同时加快补液,测血压95/56mmHg,心率由90多降至70多,立即静脉推注阿托品0.5mg,间羟胺0.5mg,同时备好气管插管相应的工具和药物,随时做好插管的准备。然后询问病人诉胸闷,喘不过来气好转,血压回升,持续心电监护,术中一直头高脚低位。
14:55手术开始,询问病人,病人胸闷、气喘等不适较前述好转
16:01手术结束。病人无胸闷、气短等不适,生命体征平稳。
16:07病人出手术室回病房。
麻醉记录单如下:
思考:
1、术中患者为什么会突然诉说胸闷、喘不过来气,还伴有咳嗽?
2、蛛网膜下腔阻滞麻醉,术中如何避免这种情况发生,如果发生了具体应该怎么办?手术麻醉前应该做好哪些相应的准备?
3、推药速度对麻醉平面有哪些影响?
我估计平面过高引起,蛛网膜下腔为什么要给4毫升呢
wei232323 发表于 2024-06-26 20:46
我估计平面过高引起,蛛网膜下腔为什么要给4毫升呢
没有给4ml,是稀释了两次,第一次是1%罗哌卡因1.5ml稀释到3ml,推了2ml;还剩1ml又用脑脊液稀释到了2ml,推完了。总量一共就是15mg罗哌卡因,应该是推快了 典型的麻醉平面过高表现。
骶尾部手术,第一次的2ml 药量就够多了,又推注2ml,麻醉平面肯定很高了。 平面稳定后再俯卧位会不会安全些 无名2008 发表于 2024-06-26 22:28
平面稳定后再俯卧位会不会安全些
有可能,我也是想先仰卧位等平面稳定了再俯卧位,但是外科医生着急摆体位做手术,打完仰卧位还没躺下就着急忙慌的摆俯卧位了 不理解为啥二次给药方式 给药方式欠妥。影响麻醉平面的因素:药物容量,比重,浓度,推注速度,体位,个体个体差异等等。 孙明祥 发表于 2024-06-27 06:52
不理解为啥二次给药方式
这是Barbotage注射法,Barbotage注射法是往复回抽推注方法。Barbotage注射法可以产生注射局部的湍流现象,起到脊髓冲刷的作用,可以使局部麻醉药扩散更广、起效更快,麻醉效果更完善。所以,用Bbt注射法可以适当减少局部麻醉药的给药剂量。举例说明:剖宫产拟给予1%罗哌卡因12 mg,先抽取1%罗哌卡因1.2 ml,然后用脑脊液回抽稀释到2.4 ml(达到0.5%的给药浓度),推注到1 ml再回抽到1.5 ml,然后推注到0.5 ml再回抽到1 ml,继而推注到0.25 ml再回抽到0.5 ml,然后全部推注完毕。 1756593301 发表于 2024-6-26 22:52
有可能,我也是想先仰卧位等平面稳定了再俯卧位,但是外科医生着急摆体位做手术,打完仰卧位还没躺下就着 ...
这个时候麻醉就该制止外科医生的做法,等平面稳定后再摆手术体位。
本帖最后由 独自寻欢 于 2024-6-27 10:30 编辑
说几个问题:
1、麻醉记录单不完善,没反应该病人有没有禁食--该病人是否存在脱水,血容量不足。术中用药没给药途径、浓度关键信息,如:局麻药用量只有总剂量,没有浓度。
2、从麻醉单上看到蛛网膜下腔注射完局麻药后再次给了利多卡因,利多卡因给的是什么浓度、给了多少量,给利多的目的是什么?
3、楼主只有在14:45测了平面在T5,之后术中术有没有再次测平面?出室的平面是多少? 是没测还是测了没记录?1%罗哌卡因+脑脊液稀释本质还是一个轻微轻比重方案,患者出现症状后体位是“头高脚低位”,平面有进一步升高的可能。
从顶楼的信息及后面楼主的回复综合分析
本例患者应该是血容量不足(特别是如果从术前晚禁食至第二天下午)+平面过高所至,特别是“外科医生着急摆体位做手术,打完仰卧位还没躺下就着急忙慌的摆俯卧位了”,平面还没固定就摆手术体位。好在这个病人是一个年轻小伙子,没有心肺方面的基础疾病,如果是老年体弱或合并基础疾病的患者就不好说了。
独自寻欢 发表于 2024-06-27 10:13
本帖最后由 独自寻欢 于 2024-6-27 10:30 编辑
说几个问题:
1、麻醉记录单不完善,没反应该病人有没有禁食--该病人是否存在脱水,血容量不足。术中用药没给药途径、浓度关键信息,如:局麻药用量只有总剂量,没有浓度。
2、从麻醉单上看到蛛网膜下腔注射完局麻药后再次给了利多卡因,利多卡因给的是什么浓度、给了多少量,给利多的目的是什么?
3、楼主只有在14:45测了平面在T5,之后术中术有没有再次测平面?出室的平面是多少? 是没测还是测了没记录?1%罗哌卡因+脑脊液稀释本质还是一个轻微轻比重方案,患者出现症状后体位是“头高脚低位”,平面有进一步升高的可能。
从顶楼的信息及后面楼主的回复综合分析
本例患者应该是血容量不足(特别是如果从术前晚禁食至第二天下午)+平面过高所至,特别是“外科医生着急摆体位做手术,打完仰卧位还没躺下就着急忙慌的摆俯卧位了”,平面还没固定就摆手术体位。好在这个病人是一个年轻小伙子,没有心肺方面的基础疾病,如果是老年体弱或合并基础疾病的患者就不好说了。
该病人是前一天晚上十点以后禁食禁饮的,在病房期间输液了的,具体多少忘记问了。给药途径就是蛛网膜下腔,1%罗哌卡因1.5ml,麻醉记录单上局麻药用药套用的模板,利多卡因就是局麻打皮丘用了的,后面没用利多卡因,麻醉记录单上用药中没有改过来,也没有置管,就是单次腰麻。手术结束病人仰卧位测平面T5平面有疼痛感,剑突(T6)以下没有疼痛感,也没有胸闷气短了 1756593301 发表于 2024-6-27 09:52
这是Barbotage注射法,Barbotage注射法是往复回抽推注方法。Barbotage注射法可以产生注射局部的湍流现象 ...
嗯嗯,学习了{:9028:}
临床使用中大部分病人的脑脊液比重较罗哌卡因重,头高位容易使麻醉平面升高 孙明祥 发表于 2024-06-27 14:23
嗯嗯,学习了
相互学习,共同进步