病例讨论｜一例肝切除手术术中突发室颤（王海涛教授）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-1 21:23 编辑以下文章来源于古麻今醉网，作者醉智汇
一、病例分享
01、病例简要介绍（1）病例摘要基本信息：男性，63岁，80 kg，165 CM现病史：体检发现肝占位3天
既往史：8 年前做过一次脾脏切除手术家族史：否认
（2）辅助检查·实验室检查血常规：血小板 70×109/L偏低血生化、肝肾功、血脂、血糖无异常凝血六项无异常尿、粪常规无异常肿瘤标志物正常范围按照肝脏病人术前麻醉评估的肝功能的 CTP 分级——6 分左右，a 级
·心电图窦性心律不齐
·影像学检查心脏超声：左室舒张功能下降 升主动脉增宽，直径大概35毫米左右，可能与高血压情况有关肝脏超声：肝右叶实性占位 肝硬化
CT 检查：证实肝硬化 食管静脉曲张 肝右后叶占位，考虑肝癌
·手术方式：术前诊断：肝脏右后叶Ⅵ段占位拟行手术：开放肝脏右后叶Ⅵ段切除
·术中麻醉记录单：9: 50 左右：生命体征剧烈波动
并测量两次血气情况
·麻醉过程：
02、心脏骤停原因筛查筛查心脏骤停原因方法：6H5T筛查工具。（该工具针对所有学科心脏骤停情况，非针对围术期心脏骤停原因筛查）病例分析：1H血容量：出血不多，血气无太大问题，可以排除因为失血或低血容量引起的心脏骤停。2H血氧：没问题，可排除。3H/4H/5H：从电解质来看，基本上可以排除低钾或高钾以及酸中毒引起的心脏骤停。6H低体温：基本上可以排除。1T张力性气胸：时间节点不对，不考虑。2T压塞：不考虑。3T心梗：未知。4T肺栓：基本上不考虑。5T毒素：有用药怀疑。（这个筛查方法，对于整个围术期可能会出现一些遗漏，比如手术当中有一些手术引起了神经的反射，包括突然出现的其他原因）
2024 年孟令忠教授发表一篇针对围术期心脏骤停的原因筛查方法。
病例分析：
病人突然出现心脏骤停，可以从四个角度，麻醉类因素、手术类因素、心脏超声以及病人的病史、基础情况。
通过床旁超声，可以看出心脏复苏后，左图病人的前壁包括外侧壁基本上不动，右图左视长轴整个下壁不动，可考虑冠脉问题。
通过三尖瓣频谱多普勒筛查，基本排除肺栓情况。
床旁超声能否诊断冠脉病变？理论上可行，但操作上有难度。
冠脉造影结果：
根据现有结果，如何向家属解释？
03、可疑病因的鉴别诊断·第一条线索：术中造影冠脉大分支无异常，远端血流慢冠脉造影能够提供哪些临床信息？
整个证据链证明 CMVD 病人出现冠脉微血管病变证据是不足的，因此不考虑。
·第二条线索：心率失常
从诊断上来说，还差基因情况有待证实。
从结果比对来看，基本符合基因诊断的情况。
病人意识、问答包括言语没有问题。四肢运动检查：上肢和下肢没有问题，抢救及时，病人无严重的心脏骤停后的神经系统并发症。
04、小结反思·始终牢记“治疗与再损伤”的临床思维。·床旁超声是围术期突发危重病因筛查的利器。·离病人多近，离真相就有多近。
二、讨论环节
陈昆仑教授：分享了对外科手术与麻醉协同工作重要性的见解，回忆了在外地手术时遇到的一位老年病人，在切除右半肝过程中血压骤降的紧急情况，并强调了麻醉医生在手术中及时介入的重要性。针对此次病例，陈教授提出了可能的推测，并期待从麻醉专家们的讨论中学习和深化理解。
邹小华教授：面对此类并发症，复盘病例时应着重探讨其可预防性，即使病例看似防不胜防，也应从临床实践中学习并优化麻醉管理。他进一步分享了自己团队在精准肝切除手术中遇到的类似挑战，通过细致的观察和及时的容量复苏成功挽救了患者生命。邹教授总结指出，麻醉管理过程中存在许多可优化的细节，通过交流学习可以掌握更多经验，减少风险。
秦华迪教授：在面临类似情况时，自己可能会与王教授有相同的诊断思路，即首先怀疑左冠问题。她通过个人临床经验分享，强调了及时管理和抢救的重要性。
问：患者复苏抢救结束到冠脉造影期间的血压情况如何？怎样维持患者的血压，或者是相关的情况？王海涛教授：病人在自主心跳恢复之后，血压变得相对平稳，这时候才有机会去做一些原因筛查。
问：作为外科医生，可以针对肝胆手术等常规手术，为可能出现的一些问题讨论一下。陈昆仑教授：在手术过程中，遇到大出血或特殊情况时，与麻醉医生的紧密合作至关重要。不应过度要求麻醉医生控制效果，而应确保手术过程的安全。虽然有些专家要求极高，但作为外科医生，更注重手术的顺利进行和患者的安全。
三、总结
余云明教授：本次病例讨论针对围术期心脏骤停的案例进行了详尽且深入的分析，让大家受益匪浅。希望在未来的交流中共同提升医疗服务质量。
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