病例讨论｜一例肝切除手术术中突发室颤（王海涛教授）

糖糖不次糖 · 发表于 2024-7-1 21:11:21

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-1 21:23 编辑

以下文章来源于古麻今醉网，作者醉智汇

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一、病例分享

01、病例简要介绍

（1）病例摘要

基本信息：男性，63岁，80 kg，165 CM

现病史：体检发现肝占位3天

既往史：8 年前做过一次脾脏切除手术

家族史：否认

（2）辅助检查

·实验室检查

血常规：血小板 70×109/L偏低

血生化、肝肾功、血脂、血糖无异常

凝血六项无异常

尿、粪常规无异常

肿瘤标志物正常范围

按照肝脏病人术前麻醉评估的肝功能的 CTP 分级——6 分左右，a 级

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·心电图

窦性心律不齐

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·影像学检查

心脏超声：左室舒张功能下降升主动脉增宽，直径大概35毫米左右，可能与高血压情况有关

肝脏超声：肝右叶实性占位肝硬化

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CT 检查：证实肝硬化食管静脉曲张肝右后叶占位，考虑肝癌

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·手术方式：

术前诊断：肝脏右后叶Ⅵ段占位

拟行手术：开放肝脏右后叶Ⅵ段切除

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·术中麻醉记录单：

9: 50 左右：生命体征剧烈波动

并测量两次血气情况

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·麻醉过程：

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02、心脏骤停原因筛查

筛查心脏骤停原因方法：6H5T筛查工具。（该工具针对所有学科心脏骤停情况，非针对围术期心脏骤停原因筛查）

病例分析：

1H血容量：出血不多，血气无太大问题，可以排除因为失血或低血容量引起的心脏骤停。

2H血氧：没问题，可排除。

3H/4H/5H：从电解质来看，基本上可以排除低钾或高钾以及酸中毒引起的心脏骤停。

6H低体温：基本上可以排除。

1T张力性气胸：时间节点不对，不考虑。

2T压塞：不考虑。

3T心梗：未知。

4T肺栓：基本上不考虑。

5T毒素：有用药怀疑。

（这个筛查方法，对于整个围术期可能会出现一些遗漏，比如手术当中有一些手术引起了神经的反射，包括突然出现的其他原因）

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2024 年孟令忠教授发表一篇针对围术期心脏骤停的原因筛查方法。

病例分析：

病人突然出现心脏骤停，可以从四个角度，麻醉类因素、手术类因素、心脏超声以及病人的病史、基础情况。

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通过床旁超声，可以看出心脏复苏后，左图病人的前壁包括外侧壁基本上不动，右图左视长轴整个下壁不动，可考虑冠脉问题。

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通过三尖瓣频谱多普勒筛查，基本排除肺栓情况。

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床旁超声能否诊断冠脉病变？

理论上可行，但操作上有难度。

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冠脉造影结果：

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根据现有结果，如何向家属解释？

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·第一条线索：术中造影冠脉大分支无异常，远端血流慢

冠脉造影能够提供哪些临床信息？

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整个证据链证明 CMVD 病人出现冠脉微血管病变证据是不足的，因此不考虑。

·第二条线索：心率失常

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从诊断上来说，还差基因情况有待证实。

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从结果比对来看，基本符合基因诊断的情况。

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病人意识、问答包括言语没有问题。

四肢运动检查：上肢和下肢没有问题，抢救及时，病人无严重的心脏骤停后的神经系统并发症。

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04、小结反思

·始终牢记“治疗与再损伤”的临床思维。

·床旁超声是围术期突发危重病因筛查的利器。

·离病人多近，离真相就有多近。

二、讨论环节

陈昆仑教授：分享了对外科手术与麻醉协同工作重要性的见解，回忆了在外地手术时遇到的一位老年病人，在切除右半肝过程中血压骤降的紧急情况，并强调了麻醉医生在手术中及时介入的重要性。针对此次病例，陈教授提出了可能的推测，并期待从麻醉专家们的讨论中学习和深化理解。

邹小华教授：面对此类并发症，复盘病例时应着重探讨其可预防性，即使病例看似防不胜防，也应从临床实践中学习并优化麻醉管理。他进一步分享了自己团队在精准肝切除手术中遇到的类似挑战，通过细致的观察和及时的容量复苏成功挽救了患者生命。邹教授总结指出，麻醉管理过程中存在许多可优化的细节，通过交流学习可以掌握更多经验，减少风险。

秦华迪教授：在面临类似情况时，自己可能会与王教授有相同的诊断思路，即首先怀疑左冠问题。她通过个人临床经验分享，强调了及时管理和抢救的重要性。

问：患者复苏抢救结束到冠脉造影期间的血压情况如何？怎样维持患者的血压，或者是相关的情况？

王海涛教授：病人在自主心跳恢复之后，血压变得相对平稳，这时候才有机会去做一些原因筛查。

问：作为外科医生，可以针对肝胆手术等常规手术，为可能出现的一些问题讨论一下。

陈昆仑教授：在手术过程中，遇到大出血或特殊情况时，与麻醉医生的紧密合作至关重要。不应过度要求麻醉医生控制效果，而应确保手术过程的安全。虽然有些专家要求极高，但作为外科医生，更注重手术的顺利进行和患者的安全。

三、总结

余云明教授：本次病例讨论针对围术期心脏骤停的案例进行了详尽且深入的分析，让大家受益匪浅。希望在未来的交流中共同提升医疗服务质量。

END

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