睾丸扭转患儿全麻诱导后发生支气管痉挛一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-26 22:30 编辑以下文章来源于醉心于麻，作者刘纪苹，杨微
病例简介基本情况：患者，男，10岁，37Kg，因“左腹股沟区疼痛2天”于12:09入院。生命体征：Bp 104/74mmHg P 92次/分 R20次/分 T36.9℃现病史：患儿2天前无明显诱因出现左侧腹股沟区疼痛，伴恶心、呕吐，无发热。既往史：既往体健辅助检查：心电图：大致正常；胸片；未见明显异常实验室检查：血常规：白细胞 9.55×10^9/L ；其余血液结果未见明显异常诊断：左侧睾丸扭转与外科沟通：患儿11:00左右吃一根香蕉，喝20ml左右水。因考虑重要脏器缺血问题，未要求必须达到禁饮食时间，在外科大夫条件允许的情况下可随时行急诊手术。拟在15:00气管插管全身麻醉下行左侧睾丸探查术+右侧睾丸固定术
麻醉过程15:00 入手术室：再次了解患儿既往病史，家属否认一切既往病史（上感史、过敏史等），告知麻醉相关风险后签署麻醉知情同意书。15:05 入手术间，连接监护仪，纯氧吸入（6L/min），Bp 102/68mmHg,P95次/分，SPO2 99%；在交谈过程中患儿自诉可能对花粉过敏，具体不详。15:08 麻醉诱导：顺阿曲库铵5mg+舒芬太尼10ug+丙泊酚120mg+利多卡因1ml+阿托品0.3mg+地塞米松5mg iv；达克罗宁气管导管表面涂抹。15:10可视喉镜下顺利置入5.5#加强型气管导管后连接麻醉机，发现气道压35cmH2O左右，进气困难，立即加深麻醉，考虑气管导管前端可能存在堵塞情况，立即拔除气管导管，同时进行加压通气；此时面罩加压通气依然进气困难，检查气管导管前端无异常情况；立即再次插入5.5#气管导管，连接麻醉机，气道压依然很高,40cmH2O左右；立即呼救。15:10-15:11 麻醉维持：七氟烷2%吸入+瑞芬太尼0.1ug.kg.min泵注；患儿血氧饱和度逐渐下降，听诊闻及双肺满布哮鸣音，立即给予甲泼尼龙40mg；此时患者P 85次/分，BP97/57mmHg;检查患儿皮肤无明显皮疹。15:12 患儿血氧饱和度进行下降，最低至75%，加大氧流量6L/min，给予PEEP 6cmH2O，手控辅助通气，气道阻力仍然很大;再次给予甲泼尼龙40mg、呋塞米10mg。15:12-15:15 患儿血氧饱和度缓慢上升至90%，情况较前明显好转，听诊双肺哮鸣音较前有所好转，右肺重于左肺；考虑存在支气管痉挛，准备给予氨茶碱;15:18氨茶碱30mg静脉注射，血氧饱和度缓慢上升；15:20再次给予氨茶碱40mg，机械通气状态下血氧饱和度升至95%，气道压36cmH2O，听诊左肺哮鸣音明显减弱，可闻较粗呼吸音，右肺哮鸣音依然明显。15:25患者血氧饱和度机械通气状态下维持在98-99%。15:30 ICU主任会诊意见：考虑患儿因不明诱因诱发的气道高反应（急性支气管痉挛发作？），静脉用药基本完善；肺部超声检查未见患儿肺部有明显的肺水肿情况，建议请儿科专家协助诊治。15:50儿科主任会诊意见：考虑患儿存在明显的支气管痉挛情况，原因不明，建议激素雾化吸入。随即进行雾化装置及药物准备。16:10患儿自主呼吸恢复，但自主呼吸下氧饱和度不能维持；继续辅助通气。16:35 雾化装置及药物到位后，立即用吸入用布地奈德混悬液1mg+硫酸特布他林雾化吸入用溶液5mg+吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入；16:55雾化吸入结束，再次听诊双肺情况较前明显好转，此时左肺重于右肺；17:00使用纤支镜进行气管内及支气管内检查，可见少量稀薄分泌物，无明显异物；17：10使用吸入用布地奈德混悬液1mg+硫酸特布他林雾化吸入用溶液5mg+吸入用异丙托溴铵溶液0.25mg进行第二次雾化吸入。17:20动脉血气分析
动脉血气分析17：20单位参考值
PH7.19
7.35-7.45
PCO264mmHg35-45
PO2124mmHg80-+100
Na+134mmol/L135-148
K+3.2mmol/L3.5-5.5
Ca++1.14mmol/L0.5-1.8
Glu9.7mmol/L3.9-6.1
Lac1.6mmol/L0.5-1.8
BEecf-3.8mmol/L-2.3-2.3
TCO226.4mmol/L23-27
HCO3std20.9mmol/L21-25
HCO3-24.4mmol/L21-25
BE-5.2mmol/L-2.3-2.3
Hb156g/L110-160
Hct46%35-50
17:25第二次雾化结束，再次听诊双肺，双肺呼吸音粗，左侧哮鸣音较前明显好转；自主呼吸血氧饱和度可维持在98%；气道压在30-34cmH2O之间。17:35床旁胸片：双肺纹理增多17:40经商议后，手术暂停，告知患儿家属，带气管导管转入ICU 继续观察治疗；
部分麻醉记录单如下：
预后转归ICU治疗经过：患儿病情危重，入科后给予呼吸机辅助呼吸，抗炎平喘、雾化减轻气道反应、补液及对症支持治疗；夜间出现发热，最高温度达38. 1℃,给予物理降温；夜间1:45左右行雾化治疗时患儿再次出现憋喘，心率达170-180次/分左右，呼吸达60次/分左右，立即加大镇静镇痛药物剂量，并给予胺碘酮150mg微量泵泵入控制心率，心率逐渐降至110次/分左右，呼吸维持在25-30次/分左右，血氧饱和度维持在100%。动脉血气分析结果如下图：
动脉血气分析19：1123：1406-0407：40单位参考值
PH7.297.347.40
7.35-7.45
PCO2444238mmHg35-45
PO2200167109mmHg80-+100
Na+133133133mmol/L135-148
K+3.04.54.0mmol/L3.5-5.5
Ca++1.291.241.24mmol/L0.5-1.8
Glu11.711.78.0mmol/L3.9-6.1
Lac4.42.70.6mmol/L0.5-1.8
BEecf-5.4-3.1-1.3mmol/L-2.3-2.3
TCO222.624.024.7mmol/L23-27
HCO3std20.822.624.1mmol/L21-25
HCO3-21.222.723.5mmol/L21-25
BE-5.4-3.0-1.1mmol/L-2.3-2.3
Hb156122122g/L110-160
Hct463636%35-50
次日 09:40 拔除气管导管，患儿状态较稳定，出院。10:00 前往上级医院就诊，并要求当天晚上手术，麻醉科会诊：听诊双肺湿罗音，考虑在当地医院出现的情况，与患者家属交代风险后，家属犹豫，表示先行肺部疾病治疗。肺炎治疗四天后在喉罩全身麻醉下行睾丸切除术，依托咪酯+舒芬太尼+罗库溴铵麻醉诱导后，顺利置入喉罩，手术顺利，于术后3天出院。
病例分析问题一：睾丸扭转患儿的手术时机？如何权衡手术时机和禁食时间？睾丸扭转，又称精索扭转，是指患者精索发生扭转，压迫血管，无法向睾丸供血，从而引起睾丸损伤或坏死的疾病，常见于儿童以及青少年。 睾丸扭转时，睾丸多由外侧向中线扭转，从 90°至 720°不等。起初睾丸的静脉和淋巴回流受阻导致患侧睾丸附睾瘀血水肿，随着扭转时间延长，精索肿胀程度加重，睾丸动脉直至完全阻断，可出现不可逆的缺血性梗死，最终导致患者睾丸坏死和萎缩。有文献研究表明，睾丸扭转程度不同，导致睾丸坏死发生的时间也不同：①睾丸扭转 90°，睾丸坏死时间约为 7 天 ②持续睾丸扭转 180°，睾丸坏死时间约为 3～4 天 ③持续睾丸扭转 360°，睾丸坏死时间约为 12～24 h ④持续睾丸扭转 720°，睾丸坏死时间约为 2 h。鉴于挽救睾丸的时间窗为睾丸扭转发生后的6 ～ 8 h 内并且扭转小于360°，此时间段内行睾丸探查、睾丸复位固定手术成功率高; 超过这个时间窗，睾丸缺血坏死风险增加。在无法排除睾丸扭转的阴囊急症中，建议及早进行睾丸探查以最大限度挽救睾丸，而且越早探查、睾丸扭转度数越低、保留睾丸的概率越大。综上，手术时机与禁饮食时间要权衡利弊，针对于此类病人，在条件允许的情况下应尽早手术治疗。
问题二：饱胃急症手术如何减少风险？本例患儿属于饱胃患者，可以通过以下方法预防反流误吸：1) 改变手术方式和麻醉方式，比如腹腔镜手术改成开放手术，全麻改成椎管内麻醉；2) 如果选择全麻，需评估气道，无困难气道选择快速顺序诱导或清醒气管插管均可，有困难气道需选择清醒插管；3) 吸引器处于备用状态；4) 有条件可放置胃管并充分吸引；5) 酌情预防性应用抑酸药物。
一旦选择快速顺序诱导可通过以下方式预防反流误吸：1) 体位选择（头高位：不易反流，但是反流后易误吸；头低位：易反流，但是反流后不易误吸；平卧位）；2) 充分预充氧（氧流量大于5L/min，３min潮气量呼吸或60s内8次深呼吸）；3) 选择起效迅速药物，如肌松药可选择琥珀胆碱（排除恶性高热家族史或易感因素，高血钾，颅内压、眼内压增加等）或罗库溴铵；4) 避免加压通气，如果血氧低必须通气建议压力控制在20mmHg以下;5) 压迫环状软骨以闭塞食道;6) 插管成功后立即给导管气囊充气。
问题三：患者发生支气管痉挛的诱因? 鉴别诊断？支气管痉挛主要诱因：1) 麻醉前存在上呼吸道感染、哮喘、吸烟、阻塞性肺疾病、ASA分级高、器质性心脏病、咽喉部机械性操作等增加气道高反应的情况。2) 气管导管位置不当：气管插管刺激气管隆突可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱。3) 麻醉深度不够：如浅麻醉下气管插管或拔管、吸痰等刺激气管黏膜不能有效地抑制气管导管或手术刺激引起的神经体液反射。4) 药物选择不当 ：硫喷妥钠、硫戊巴比妥因具有支气管收缩作用；筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵等肌松药具有组胺释放作用；吗啡或快速输注低分子右旋糖苷等药物亦可激惹肥大细胞释放组胺。对于特异性过敏体质患者，如过敏性鼻炎，有组胺释放作用的药物更易诱发支气管痉挛，甚至“寂静肺”。此外，地氟醚刺激性较大，可导致患者气道分泌物增多、咳嗽、喉痉挛及支气管痉挛，5) 异物刺激：如胃酸、分泌物、血液或其他异物等对气道的刺激。6) 其他：硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞、迷走神经相对兴奋）、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。
支气管痉挛的鉴别诊断：1) 气管导管位置不当：气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。2) 导管阻塞：肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，分泌物黏稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才能得以证实。3) 肺水肿：肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。4) 张力性气胸：张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X线片或前胸第2肋间大号针穿刺有气体逸出。5) 胃内容物：吸入胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。6) 肺栓塞：一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。
问题四：围术期发生支气管痉挛如何处理？诊断：1) 气道压增高或压力控制通气下潮气量减少。2) 呼气性喘鸣(严重支气管痉挛几乎无气流时听不到喘鸣)，呼气时间增加。3) SPO2降低。4) 高碳酸血症。处理：1) 确保供O2与通气，100%FiO2、手控通气；通过听诊和气管吸引排除气管导管问题如主支气管插管、导管弯折、黏液堵塞等。2) 轻、中度支气管哮喘时，去除气道刺激因素，吸入麻醉药增加麻醉深度(无低血压情况下) ，喷吸β-受体激动剂:沙丁胺醇 4~8揿(需要时10min后可重复)。3) 如支气管哮喘无缓解， 可给予以下措施:a) 静脉给支气管扩张药:氨茶碱5mg/kg静脉注射，维持量为0.5~0.8mg/(kg·h)，肾上腺素0.1μg/kg静脉注射，维持量为10~25ng/(kg·min)(根据心率、血压及支气管扩张反应调节剂量)。b) 激素:甲强龙100mg静脉注射。c) 高效通气(使用呼吸机)。d) 必要时停止手术，患者转送ICU监护。
参考文献：1. 郭振华，那彦群．吴阶平实用泌尿外科学．北京：人民卫生出版 社，２０１３：５９２．2. 睾丸扭转诊断与治疗指南.中华男科学杂志,2022,28(03):252-261.3. 王倩钰,杨冬,郅娟,等.围术期严重支气管痉挛状态——寂静肺.临床麻醉学杂志,2018,34(12):1227-1230.4. 李朝阳，左明章．麻醉危机管理．人民卫生出版社，2020．5. 鲁显福等，围麻醉期操作决策与管理规范，电子工业出版社，2021.
声明：本文仅供临床麻醉医生临床工作参考。
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